附+录+A特种作业安全票证规范填写模板Word格式.docx
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断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
动火人员
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其它设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
编制人：
所在单位技术员、工程师、副主任、主任
现场作业负责人
生产单位负责人
所在单位负责人
监护人
（规范4.5）
动火初审人
票证申请人
实施安全教育人
所在单位班长以上人员进行教育并签字
申请单位意见
作业单位负责人签字
签字：
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
一级安环部审批签字,特级动火安环部审核签字
签字:
年 月 日 时 分
动火审批人意见
二级由动火点所在单位技术员以上人员审批，一级安环部审批签字,特级主管厂长或总工审批。
动火前，岗位当班班长验票
所在单位当班班长
完工验收
所在单位监护人
A.2《受限空间安全作业证》样式
受限空间安全作业证
作业单位
受限空间所属单位
车间名称
受限空间名称
设备名称、部位
作业内容
受限空间内原有介质名称
原有介质
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
车间主任、副主任
车间监护人、作业单位监护人
作业人
作业人员
动火、高处、临时用电等作业（需另行办理票证）
生产车间安全交底确认,受限空间设备必须安全交出。
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析标准
氨：
PC-TWA20mg/m³
PC-STEL30mg/m³
CO
PCTWA20mg/m3PCSTEL30mg/m³
18%-21%
对进入受限空间危险性进行分析
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；
必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/宜采用）用防爆工具
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
作业人员清楚受限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业监护措施：
消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
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所在单位车间主任、副主任、技术员
作业负责人
作业单位车间主任、副主任、技术员、班长年 月 日 时 分
审批单位意见
同意作业
所在单位车间主任、副主任、技术员年 月 日 时 分
受限空间所在单位监护人
A.3《盲板抽堵安全作业证》样式
盲板抽堵安全作业证
作业所在单位
设备管道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
监护人：
生产车间
材质
规格
编号
堵
抽
生产单位作业指挥
主任、副主任、技术员、班长
另行办理作业证
盲板位置图及编号：
编制人：
生产车间年月日
在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压
在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；
作业时使用防爆灯具和防爆工具
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
其他安全措施
生产车间意见
生产车间负责人（车间主任、副主任、技术员）
签字：
年月日
作业单位意见
作业单位负责人（现场作业负责人）
一级盲板生产部审批（部长、主任工程师、技术员）
二级盲板调度室审批（调度室主任、调度长）
盲板抽堵作业单位确认情况：
已封堵已拆除
作业人年月日
生产车间确认情况
车间人员年月日
A.4《高处安全作业证》样式
高处安全作业证
作业单位
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
所在地具体位置
作业高度
2-5米；
5-15米；
15-30米；
30米上
作业类别
1级、2级、3级、特级
作业单位名称
涉及的其他特殊作业
动火、受限等
作业人员身体条件符合要求
作业人员着装符合工作要求
作业人员佩戴合格的安全帽
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
作业人员携带有工具袋及安全绳
作业人员佩戴：
A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
垂直分层作业中间有隔离设施
梯子、绳子符合安全规定
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
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采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
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30米以上高处作业配备通讯、联络工具
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所在单位负责人（车间主任、副主任、技术员）
生产单位作业负责人意见
高处作业地点所在单位（生产车间）
年 月 日 时 分
作业单位负责人意见
审核部门意见
二、三级车间审核
特级安环部审核
审批部门意见
一、二、三级机动部审批；
特级总工或分管副总经理审批
机动部负责人、工程师、技术员年 月 日 时 分
高处作业地点所在单位（监护人进行完工验收）
A.5《吊装安全作业证》样式
吊装安全作业证
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员及特殊工种作业证号
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
自 年月日时 分至年月日时 分
吊装内容
机械伤害、高处坠物等
安全措施
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；
吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
夜间作业采用足够的照明
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
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超负荷或重物质量不明，不准吊装
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斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
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棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
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用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
20
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。
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起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.指示牌；
B.指示灯
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在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31
现场夜间有充足照明：
36V、24V、12V防水型灯；
36V、24V、12V防爆型灯
32
作业人员已佩戴防护器具
33
编制人：
作业所在单位负责人
作业所在单位审核（签字）：
车间主任、副主任、技术员
安全环保部审核（签字）：
安全员
作业单位负责人（签字）：
三级（小于40t）机动部审批；
二级（小于100t大于40t）、一级（大于100t）分管副总或总工审批
A.6《临时用电安全作业证》样式
临时用电安全作业证
用电作业单位
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
工作区域具体位置
电源接入点
接入点位置
工作电压
用电电压
用电设备及功率
电焊机、磨光机等用电设备
电工
电工证号
电工身份证号
作业单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施（电、电弧伤人等）触
安装临时线路人员持有电工作业操作证
电工作业人
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m
临时用电线路架空进线不得采用裸线，未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
用电设备、线路容量、负荷符合要求
预防触电、电弧伤人等安全措施
电工作业人员
用电单位作业人
作业所在单位意见
用电单位车间主任、副主任、技术员
签字：
配送电单位意见
配送电单位班长、操作人员
电气车间主任、副主任、工程师
电工作业人员确认
签字：
A.7《动土安全作业证》样式
动土安全作业证
动土所在单位
自年月日时分至年月日时分止
动火、临时用电等
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
签字：
年月日时 分
作业单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施（坍塌、地下管网线路等）
安全措施
作业人员作业前已进行了安全教育
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
地下电力电缆已确认保护措施已落实
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
已按作业方案图划线和立桩
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；
作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
已进行放坡处理和固壁支撑
A.梯子；
B.修坡道
道路施工作业已报：
交通、消防、安全监督部门、应急中心
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
A.36V、24V、12V防水型灯；
B.36V、24V、12V防爆型灯
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
作业地点所在单位
作业地点所在单位
作业单位意见：
年月日时分
作业所在单位意见：
作业地点所在单位车间主任、副主任、技术员
年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
电气、仪表、公用工程、安环部会签
年月日时分
工程部审批
签字：
年月日时分
签字：
年月日时分
A.8《断路安全作业证》样式
断路安全作业证
断路所在单位
涉及相关单位（部门）
断路地点所在单位
断路原因
断路时间
断路地段示意图及相关说明：
作业单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施
作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
夜间作业设置警示红灯
作业地点所在单位负责人
工程部
附录B
（资料性附录）
《安全作业证》的管理
B.1安全作业证的区分
有分级的特殊作业，安全作业证应根据特殊作业的等级以明显标记加以区分。
B.2安全作业证的办理、审批和使用
B.2.1安全作业证的办理、审核（会签）、审批部门（人）如表B.1所示。
表B.1《安全作业证》的办理和审批
安全作业证种类
办理部门
审核或会签
审批部门（人）
动火证
特殊动火作业
—
主管厂长或总工程师
一级动火作业
安全管理部门
二级动火作业
动火点所在车间
受限空间证
受限空间所在单位
盲板抽堵证
生产车间（分厂）
生产部门
高处作业证
一级高处作业a
设备管理部门
二级、三级高处作业b
车间
特级高处作业c
主管厂长
吊装证d
一级吊装作业
二级、三级吊装作业
临时用电证
配送电单位
动力部门
动土证
水、电、汽、工艺、设备、消防、安全管理等部门
工程管理部门
断路证
消防、安全管理部门
a还包括在坡度大于45°
的斜坡上面实施的高处作业。
b还包括下列情形的高处作业:
a）在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近进行的高处作业；
b）在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近进行的高处作业；
c）在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备及架空管道上进行的高处作业；
d）在塔、釜、炉、罐等设备内进行的高处作业；
e）在临近排放有毒、有害气体、粉尘的放空管线或烟囱及设备的高处作业。
c还包括下列情形的高处作业：
a）在阵风风力为六级（风速10.8m／s）及以上情况下进行的强风高处作业；
b）在高温或低温环境下进行的异温高处作业；
c）在降雪
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