全国医院医疗保险服务标准规范统一标准Word格式文档下载.docx

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（二）医保管理部门人员配备应按照每100床比1比例配备管理人员，低于100床位如下医疗机构至少配备1名管理人员。

定点医疗机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训，持证上岗；

定期组织医保从业人员参加继续教诲。

优先选用品有医学或公共卫生管理专业人员入职。

第五条加强信息建设，强化信息建设在医疗保险管理中作用，加大医院对医疗保险管理信息化投入。

强化大数据观念，充分运用当代数字化手段为领导决策提供根据。

第六条定点医疗机构医疗保险管理部门职责

（一）健全规章制度

依照国家和所在省市或地区医疗保险法规、政策，建立和完善本单位医疗保险管理工作规章制度，形成奖惩并重管理机制；

制定参保人员就医流程及服务规范，并不断完善、持续改进。

（二）制定工作筹划

依照医疗保险经办机构管理规定和服务合同，结合本单位详细状况制定医疗保险管理筹划，并对医疗保险政策和管理规定执行进行监督、检查和考核，及时进行总结和改进。

（三）组织宣传培训

制定宣传培训工作筹划，对内部工作人员进行政策培训和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教诲，认真做好医疗保险政策征询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医。

（四）沟通协调工作

负责与医疗保险经办机构进行工作沟通和协调；

负责与医院职能科室及其她业务科室沟通和协调；

负责与异地医保经办机构就医管问题进行沟通和协调。

（五）质量管理控制

定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保管理质量控制，及时进行通报和点评，提出改进办法，贯彻奖惩规定。

以临床诊断规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用有关状况，不断提高医保管理质量和管理水平。

（六）医保费用分析

及时分析医疗费用使用合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费改进意见，减少医保费用核减；

负责医保患者门诊、住院费用全院性指引、协调、审核；

负责医疗保险费用记录、分析、申报；

督促贯彻医保费用按期拨付。

（七）医保资质准入

负责医疗保险各类项目审批和备案，办理药物、物价、材料等医保资质准入及申报。

第三章制度管理

第七条工作会议制度至少每半年召开一次医保工作会议（应由院领导主持），内容涉及工作筹划贯彻状况、医保政策宣传培训状况、费用审核中存在问题、信息系统运营状况以及其她有关工作状况等，要分析存在问题及因素，提出详细改进意见或建议。

会议内容要记录，形成会议纪要。

第八条专项会议制度针对医保工作中某一专项任务或主题，联合院内有关部门研究详细工作，破解工作中疑点和难点。

专项会议适时召开。

第九条工作通报制度要建立医保工作通报制度，通报内容涉及医保工作总体方案、年度重点工作、阶段性工作进度、医保管理指标完毕状况、医保管理工作中存在问题和注意事项、医保新政策及新规定或新动态等。

通报形式涉及：

院周会、中层干部会、医院局域网络、公示栏、简报等各种形式。

第十条宣传培训制度要有筹划对工作人员（涉及新入职工工、进修生、研究生、实习生等）进行医保政策宣传和培训，并将培训内容纳入继续教诲范畴。

做到有筹划、有内容、有实行、有讲评；

医院要悬挂医保政策宣传板，运用院内平面及网络媒体等各种形式，有针对性宣传和简介医疗保险政策、医疗费用支付规定、费用报销流程等内容。

第十一条成本管理制度医保基金使用要建立在合理基本之上，医院要从卫生经济学角度，对医疗成本进行管理，有效控制医疗运营成本。

协助医院医疗质量管理部门、卫生经济管理部门减少医疗运营成本，树立全员成本管理意识，做好成本管理工作。

合理控制不同类型疾病转诊率（含异地就医转诊率），控制不合理医疗费用。

第十二条信息管理制度

（一）医院信息管理部门要有专人负责保障医保信息安全、畅通工作。

医保信息系统升级后要认真测试、检查和维护，保证系统安全稳定运营。

要制定切实可行医保信息系统应急预案，保证网路故障时及时应对。

（二）定点医疗机构要制定加强信息管理有关规定，严格操作规程，保证信息系统安全性、可靠性和精确性。

上传信息应及时、精确、完整，与病案内容一致。

对上传错误信息应及时修正，无法修正应及时与医保经办机构沟通并予以解决。

第十三条费用管理制度医疗保险费用数据要有专人管理，及时、精确、完整进行费用数据记录分析，及时核对费用支付状况。

对于异常数据要追查因素并及时采用相应办法，遇有重大问题及时报告。

对于拒付费用要认真分析因素、及时整治，并严格贯彻奖惩；

如有不合理拒付要及时与医疗保险经办机构进行沟通或申诉，争取予以补支。

第十四条危机管理制度各级各类医疗机构应成立危机管理领导小组，将关于职能部门都纳入进来。

制定危机解决预案、媒体应对预案、危机后管理等行动方案。

最大限度减少危机导致损失和不良影响，重塑医疗机构社会形象。

第四章流程管理

第十五条定点医疗机构要明确批示医保管理部门详细位置，医保管理部门标记要醒目。

第十六条要公示常用医疗保险管理（或审批）事项工作流程，如特种病申请、审批流程、实名制就医和委托取药管理规定等。

第十七条定点医疗机构要设立专门服务场合或服务窗口，安排专门工作人员进行医保事务征询、医疗费用核算、医保服务投诉、医保工作接待等工作，关于事项做好记录。

第十八条定点医疗机构从事医保征询工作人员要服装整洁、仪态端庄、服务规范、语言文明，要知晓医保政策、熟悉支付规定、理解医疗流程，可以依照有关管理规定妥善解决医、保、患三方关系。

第十九条定点医疗机构要做好医疗保险文献、业务资料、及内部资料收集、整顿、归档和保管工作。

各临床科室需建立专用医保管理文献夹，及时增补、更新医保政策文献，以满足医务人员医保政策查询、学习需要。

第二十条定点医疗机构应设专人负责医疗保险药物、诊断项目、服务设施等目录库医保对照、信息维护、数据管理机新项目申报工作，明确责任，便于监督和控制。

第二十一条定点医疗机构应按本地医保经办机构管理规定及时结算并申报医疗费用。

协助医保经办机构对于参保人员（含异地就医人员）所发生有疑义医疗费用进行复核，防止骗保或套取医疗费用状况发生。

第二十二条定点医疗机构门诊和住院信息工作站应符合医疗保险信息管理规定。

医院应为有关部门配备相应硬件设施如：

计算机、读卡器等，保证医保数据上传畅通，医保结算顺利；

医院应为医保办公室配备电话、传真机、复印机、打印机、扫描仪等必须办公设备，以满足医保工作寻常需要。

操作员必要各自设立操作密码，保证信息安全。

第五章考核管理

第二十三条定点医疗机构每年按照人事部门考核管理规定，对医保管理人员工作业绩、服务质量、学习培训等进行量化考核，提高医院医保管理及服务水平。

第二十四条定点医疗机构要建立由医疗保险管理部门牵头，各有关部门联动医保质量联合管理考核体系，定期进行医保管理质量考核，规范医保服务流程，调动医疗机构工作人员贯彻执行医保政策积极性、积极性和参加性。

第二十五条建立月、季、年度医保考核管理反馈制度，考核成果在院内进行公示。

第六章廉洁自律

第二十六条医保管理人员应当热爱医疗保险事业，努力学习医疗保险政策及相应知识，坚持原则、爱岗敬业、尽责尽职为参保患者服务。

第二十七条定点医疗机构应注重廉政文化建设和廉政教诲，注重廉政工作，分析廉政问题及时预警、及时解决，不护短、不迁就。

第二十八条医院要制定医疗保险工作廉洁自律守则，诚信服务。

要将廉洁自律、诚信服务纳入年终考核范畴，与选用干部、评先选优、工作绩效挂钩。

严格执行医保管理规章制度，以制度管人、按制度办事。

第二十九条医疗保险管理部门应指定专人保管公章，严格公章使用管理规定，避免乱用、滥用、不规范使用现象发生。

第三十条定点医疗机构应客观、公正、科学地制定切合实际医疗保险管理指标，防止“暗箱操作或擅自授受”问题发生。

第三十一条在解决与拒付费用有关科室或个人时，应做到事前告知、有效沟通、惩处有据、奖惩适度、公平公正。

拒付费用解决不应仅仅停留在对科室或个人惩罚层面，还应体当前相应管理考核中，以强化各项医疗保险政策贯彻与执行。

第三十二条设立医疗保险管理奖励款应遵循“公开、透明”原则，严格执行有关使用管理规定，不得违规使用、变相使用或乱用。

第三十三条廉政管理全过程应置于社会舆论和群众监督之下，接受社会各界举报、监督，接受行业组织监督和指引。

第七章附则

第三十四条本规范从二〇一四年十二月一日实行。

从实行之日起，既往发布、与本规范有抵触文献或条款自动失效。

第三十五条本规范由中华人民共和国医院协会医疗保险管理专业委员会负责解释。