省优秀社会工作案例评选活动案例申报表模板Word文档下载推荐.docx

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社会工作者职业水平证书等级

□助理社会工作师

□中级社会工作师

社会工作者职业水平证书签发年份

年

工作单位名称

工作单位地址

本人郑重承诺所提交所有材料真实，本人无违反社会工作伦理或职业道德情况，无违法犯罪记录。

如案例通过初审，将持续跟进开展服务，并配合提交工作记录等相关资料，配合监测方开展过程评估。

于完成服务总结评估工作后15个工作日内，提交《案例总结报告》及撰写完整案例文章，配合开展案例宣传工作。

如因不可抗力因素需要中止服务或者工作单位发生变更，将提前一个月向项目办提交申请资料。

承诺人：

（签字）

年月日

申报社工2

所申报案例类型（请打√）

□个案□小组□社区

所申报案例领域（请打√）

□儿童社会工作□青少年社会工作□老年社会工作

□妇女社会工作□残疾人社会工作□矫正社会工作

□优抚安置社会工作□社会救助社会工作□家庭社会工作

□学校社会工作□社区社会工作□医务社会工作

□其他______________

所申报案例服务区域

省市县（区）镇（街）村（社区）

案例背景介绍

案例分析预估

问题分析

需求分析

案例服务计划

服务理论模式

服务目标

介入策略

服务程序与进度安排

所在单位意见

经审核，材料信息真实，同意参与XX省优秀社会工作案例申报，如评选工作需要，我单位愿意配合开展案例监测、宣传等相关工作。

（单位公章）

单位负责人（签名）：

联系电话：

年月日

承接单位初审意见

专家评审意见

XX省民政厅意见

注：

1、请填写所申报案例真实信息。

2、同一社工提交案例不超过2个，同一单位所提交案例不超过3个（以上限额含2018年成功申请顺延的案例；

如提交案例超过以上数量，则按提交时间顺序依次列入资格初审，超出限额的案例不列入资格初审）。

3、为保障服务对象权益，社工提交案例照片、视频等材料需经服务对象同意或已做了特殊处理，可用于新闻宣传。

案例进度报告

案例编号

报告日期

报告人

本次报告是关于以下时限期间的服务进度

年月日至年月日

服务内容记录

服务经验及反思

服务困难及对策

1、进度报告自列入监测当月起每月底提交，且每月仅需提交1次。

2、请按照案例进展情况详尽、如实填写进度报告。

3、社工可提交照片、视频、原始记录等作为报告附件，但照片、视频及原始记录应征得服务对象同意或做出妥善处理，确保可以用于新闻宣传。

案例总结报告

服务结束日期

服务成效评估方法

服务成效

服务效益性

服务示范性

服务创新性

经审核，所提交案例总结材料信息真实，同意提交。

1、完成服务的案例，应于服务结束后15个工作日内向项目办递交《案例总结报告》及撰写完整的案例文章。

2、社工须对提交的文字、照片、视频真实性负责，同时确保提供的所有材料可用于新闻宣传推广。

案例文章撰写指引

（对于未提交案例文章或提交案例文章不符合要求的案例，将取消评选资格）

一、格式要求

社会工作案例文章正文结构如下：

1.个案工作案例由背景介绍、分析预估（包括问题分析、需求分析等）、服务计划（包括服务理论模式、服务目标、服务策略、服务程序等）、服务计划实施过程（正文中应重点描述服务如何开展，详细的工作记录、对话等文本可作为附件）、总结评估和专业反思六个部分构成。

2.小组工作案例由背景介绍、分析预估（包括问题分析、需求分析等）、服务计划（包括小组理念、小组目标、小组性质、对象、时间、小组程序等）、服务计划实施过程（正文中应重点描述服务如何开展，详细的工作记录、对话等文本可作为附件）、总结评估和专业反思六个部分构成。

3.社区工作案例由背景介绍、分析预估、服务计划（包括服务理论模式、服务目标、服务策略、服务程序等）、服务计划实施过程（正文中应重点描述服务如何开展，详细的工作记录等文本可作为附件）、总结评估和专业反思六个部分构成。

二、文字要求

1.文章应署真实姓名，并在姓名下方注明作者个人信息（含性别、技术职称、学位及研究方向）、单位部门全称、地址、电话及邮编。

作者应为案例申报人，署名人数不超过2人，正文字数在5000字左右。

2.涉及社会工作服务主体和客体的术语统一使用“社会工作者”和“服务对象”的表述，不使用“社工”、“工作者”、“工作员”、“辅导员”、“咨询者”、“案主”、“工作对象”、“当事人”等表述。

3.对于服务对象的姓名、住址、单位等涉及隐私的内容，应注意保密并作技术性处理。

4.文章布局和字体格式如下：

（1）文章题目：

华文中宋3号加粗，居中。

（2）作者：

楷体，小四，居中。

作者个人信息：

楷体，五号，居中）

（3）单位：

宋体小四。

（4）标题及格式：

一、***（一级标题：

首行不空格，华文中宋，四号）

（二）***（二级标题：

首行不空格，黑体，小四）

1.***（三级标题：

首行空两格，楷体，小四）

（1）***（四级标题：

首行空两格，宋体，小四）

（5）正文：

宋体，11号，行间距1.25倍。

（6）参考文献：

黑体，小四，居中。

文献细目：

宋体，小五，数字和字母为TimesNewRoman。

（7）图、表字号为黑体，10号，居中。

文章中图表都从1重新编号，如表1、图1。

案例实地监测申请表

预计服务结束时间

年月日

服务对象是否可以接受面谈

可接受不可接受

实地监测具体地址

其他需要说明的事项（如可接受面谈时间、注意事项等）

1、仅服务对象可以参加面谈的案例需要填写提交此表格，对不能安排服务对象参加面谈的案例，原则上不进行实地监测；

2、监测机构将根据专家组行程抽选部分案例进行实地监测。

XX省评选优秀社会工作案例评选活动

案例变更申请表

申请人姓名

申请日期

变更事项（请打√）

□社工□社工就职单位

变更情况

变更原因

1、当出现社工或社工所在机构变更时需要提交表格。

2、如出现社工或机构变更，案例原申报社工应提前一个月提交《案例变更申请表》并提交《变更后社工及机构情况登记表》。

3、社工变更还需提交变更后社工社会工作职业水平证书复印件。

变更后社工及机构情况登记表

变更后申报社工1

本人将持续跟进开展服务，并配合提交工作记录等相关资料，配合监测方开展过程评估。

变更后申报社工2（如无，请删除）

变更后社工所在单位意见

经审核，材料信息真实，同意案例申报社工/机构变更。

案例顺延申请表

预计结案日期

申请人

1、若案例不能在2019年12月31日前结案，需提前向项目办递交此申请表；

2、填写此申请表后，社工所申报案例将自动顺延参加2020年度XX省优秀社会工作案例评选；

3、申请顺延参与下一年度评选的案例，每月需按照监测要求提交进度报告，并配合项目办开展的实地监测工作；

4、如未在2020年1月15日前递交结案材料，也未按时提交《案例延期申请表》，视为退出评选活动。