环保自行监测方案范本.docx

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排污单位自行监测方案范本

一、排污单位基本情况

名称

联系地址

法人代表

企业类型

联系人

联系电话

所属行业

数据公开时限

手工

自动

自行监测开展方式【1】

污染物产生情况

废水

（表格不够请自行调整，下同）

废气

噪声

固废

污染处理设施建设、运行情况

废水处理设施

废气处理设施

噪声处理设施

固废处理设施

污染物排放方式及排放去向

注1：

自行监测开展方式包括手工监测、自动监测、手工与自动相结合三种。

二、监测点位及示意图

污染源类型

序号

监测点位名称

排口编号【2】

废水

1

2

废气

有组织

1

2

…

无组织

1

2

…

噪声

1

2

周边环境质量

地表水

1

…

大气

1

…

地下水

1

…

土壤

1

…

关键工艺参数【3】

污染治理设施处理效果监测【4】

注2：

以环保部门编号为准，如环保部门未进行编号，以企业自行编号为准；

注3：

与污染物产生和排放密切相关的工艺参数，可开展此项监测，由企业自身确定；

注4：

若污染物排放标准等环境管理文件对污染治理设施有特别要求的，应开展此项监测。

监测点位示意图

三、监测指标及相关信息【5】

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

监测点位

名称【6】

监测指标

执行标准

标准限值

监测形式

监测频次

采样方法

监测方法

方法来源

检出限

废水排口1

废水排口2

有组织废气排口1

有组织废气排口2

无组织废气1

无组织废气2

注5：

委托有资质单位开展手工监测的，第7-10项由被委托单位负责填报。

注6：

监测点位名称必须与表二中的内容保持一致。

四、监测设备及人员

手工监测设备及人员

（委托监测的不填）

监测设备

废水

废气

噪声

监测人员数量

自动监测设备及人员

监测设备

废水

废气

运维单位及人员数量

委托监测单位名称

（企业自承担自行监测的不填）

（含委托合同执行起止时间）

五、监测质量保证与质量控制措施

1．建立质量体系

2．监测机构

3．监测人员

4．监测设施与环境

5．监测仪器设备和实验试剂

6．监测方法技术能力验证

7．监测质量控制

8．监测质量保证

六、相关佐证材料

环评批复、验收批复、监督性监测报告、例行监测报告等。

（公章）

年月日

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