食品许可申请书Word文档格式.docx
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1.本申请人企业名称已经□预先核准、√登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）、企业组织机构代码证（如已设立时）复印件3份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图3份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件3份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表3份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：
日产量可以达到3.3吨、月产量可以达到100吨、年产量可以达到1200吨。
本申请人承诺：
愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
2012年3月8日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
梨树县慈禧家酒厂
食品生产许可证
编号
QS220015010135
生产场所地址
吉林省四平市梨树镇朝阳北大路19号
法定代表人或负责人
王永水
经济性质
个体
营业执照编号
（如有时）
1225
企业代码
（如已设立时）
-2
主要管理和
技术人员数
5人
生产厂房
建成时间
1996年07月
占地面积
1000米2
建筑面积
500米2
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元：
白酒（液态）
白酒（液态）、酒令官
执行食品安全标准
或企业标准
标准名称
标准号：
地方烧酒
DB22/T221-2007
年设计能力
1200吨
年实际产量
（企业已设立时）
1000吨
申请人治理结构
姓名职责身份证（明）文件号码
法定代表人:
王永水全面管理工作
负责人：
王茁产品质量管理
投资人：
王永水全面管理工作
注：
本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
1
勾兑
勾兑间（吉林省四平市梨树镇朝阳北大路19号）
土地使用证（【工厂买卖合同】
2
过滤
过滤间（吉林省四平市梨树镇朝阳北大路19号）
3
贮存
贮存间（吉林省四平市梨树镇朝阳北大路19号）
4
洗瓶
洗瓶间（吉林省四平市梨树镇朝阳北大路19号）
5
灌装
灌装间（吉林省四平市梨树镇朝阳北大路19号）
6
压盖
包装间（吉林省四平市梨树镇朝阳北大路19号）
7
贴标
8
装箱
9
成品
成品库（吉林省四平市梨树镇朝阳北大路19号）
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
储酒罐
20立方米
原料库
自制【中国】
2008/04
正常使用
2008年4月10日
资产自我承诺书
10立方米
2002/02
2002年2月10日
勾兑罐
4立方米
生产车间
2立方米
清酒罐
高位罐
1立方米
2008/08
2008年8月10日
过滤机
3-5立方米/小时
山东青州东风机械厂【中国】
1998/07
1998年7月10日
灌装机
2000瓶/小时
干燥器
6KW
10
冲瓶机
2007/06
2007年6月10日
11
洗瓶系统
1600瓶/小时
12
汽水两用炉
0.2立方米/小时
锅炉房
辽宁凤城东升锅炉厂【中国】
2004/05
2004年5月10日
13
纯净水制造设备
2-3立方米/小时
山东青州四海水处理厂【中国】
2011/05
2011年5月10日
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
名称
型号
规格
精度
等级
检定有效截止期
使用
自行购置的仪器、设备
分析天平
TG328A
0.1mg
2013/04
化验室
上海精科天平厂【中国】
2000/07
可见光光度计
721
天津市普斯瑞仪器有限公司
2009/12
电热恒温干燥箱
20200A型
±
1℃
沪鑫电炉烘箱厂【中国】
2009/02
酒精计
0-100
0.1%
化验室和勾兑室
沈阳方圆计算仪器厂【中国】
比色管
25ml
1ml
1套
中国天津玻璃器厂
2007/07
蒸馏系统
水浴锅
DK-98-1
上海梅香仪器有限公司【中国】
不锈钢蒸馏水器
YA/ZDC/H
5L/小时
上海南洋仪器有限公司【中国】
2009/04
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
男
53
厂长
工程师
大专
全面管理
张翠英
女
质检科长兼化验员
技术员
高中
质量检验
李焕然
56
生产科长
生产设备管理
边淑玲
办公室主任
后勤、财务
王茁
28
销售科长
未评定
采购、销售
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
质量安全管理制度
相应文本编号
质量管理职责
LSCXJJC001
2
生产资源提供
LSCXJJC002
技术文件管理
LSCXJJC003
采购质量控制
LSCXJJC004
过程质量控制
LSCXJJC005
产品质量检验
LSCXJJC006
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