福建省燃气汽车文档格式.docx

福建省燃气汽车文档格式.docx

《福建省燃气汽车文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《福建省燃气汽车文档格式.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；

除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×

297mm）纸。

企业法定代表人声明

本人

（法定代表人）

（身份证号码）

郑重声明，本企业填报的《福建省燃气汽车加气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。

本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

（签名）

（公章）

年月日

共11页第2页

一、企业基本情况

企业名称

加气站名称

加气站

地址

建立时间

邮政编码

主管部门

经济性质

注册资金

开户银行

及帐号

企业法人

营业执照

编号

固定资产：

原值万元，净值万元

流动资金：

万元

职工总数人，其中管理人员人

工程技术人员人，其中专职人

安全生产管理人员人，其中专职人

年供应燃气吨

主要设备情况

共有

燃气汽车加气贮罐总容积m3（m3+m3+m3），其中BOG罐m3。

注：

1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；

2本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

共11页第3页

二、企业简介

本简介可复制加页。

共11页第4页

三、企业法定代表人简历

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

工作简历从参加工作开始连续填写。

共11页第5页

四、加气站负责人简历

共11页第6页

五、加气站技术负责人简历

年月日

共11页第7页

六、加气站安全负责人简历

共11页第8页

七、主要管理人员、操作人员名单

序号

姓名

文化程度

岗位

身份证号码

培训证号

备注

共11页第9页

八、主要设施设备

设施设备名称

型号

上次检测检验日期

共11页第10页

九、审批意见

县

（市）

意

见

（主管部门盖章）

年月日

设

区

的

市

燃

气

主

管

部

门

经办人：

负责人：

（签字）

年月日（主管部门盖章）

省

建

厅

审

批

许

可

证

编

号

备

注

本表格一式三份。

共11页第11页