福建省燃气汽车文档格式.docx
《福建省燃气汽车文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《福建省燃气汽车文档格式.docx(9页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
四、本表数字均使用阿拉伯数字;
除万元、%保留一位小数外,其余均为整数。
五、本表在填写时如需加页,一律使用A4(210×
297mm)纸。
企业法定代表人声明
本人
(法定代表人)
(身份证号码)
郑重声明,本企业填报的《福建省燃气汽车加气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的。
本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次许可申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
(签名)
(公章)
年月日
共11页第2页
一、企业基本情况
企业名称
加气站名称
加气站
地址
建立时间
邮政编码
主管部门
经济性质
注册资金
开户银行
及帐号
企业法人
营业执照
编号
固定资产:
原值万元,净值万元
流动资金:
万元
职工总数人,其中管理人员人
工程技术人员人,其中专职人
安全生产管理人员人,其中专职人
年供应燃气吨
主要设备情况
共有
燃气汽车加气贮罐总容积m3(m3+m3+m3),其中BOG罐m3。
注:
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准;
2本表所有数据不得有空项,如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
共11页第3页
二、企业简介
本简介可复制加页。
共11页第4页
三、企业法定代表人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字:
工作简历从参加工作开始连续填写。
共11页第5页
四、加气站负责人简历
共11页第6页
五、加气站技术负责人简历
年月日
共11页第7页
六、加气站安全负责人简历
共11页第8页
七、主要管理人员、操作人员名单
序号
姓名
文化程度
岗位
身份证号码
培训证号
备注
共11页第9页
八、主要设施设备
设施设备名称
型号
上次检测检验日期
共11页第10页
九、审批意见
县
(市)
意
见
(主管部门盖章)
年月日
设
区
的
市
燃
气
主
管
部
门
经办人:
负责人:
(签字)
年月日(主管部门盖章)
省
建
厅
审
批
许
可
证
编
号
备
注
本表格一式三份。
共11页第11页