口袋版小儿心脏外科术后监护手册32开文档格式.docx
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PICU常用药物
降压药:
抗心律失常药：
静脉注射
缓慢型心律失常
快速型心律失常
口服药物
强心药:
升压药:
利尿药:
小儿呼吸系统药物
镇咳药
祛痰药
止咳化痰药
平喘药
激素转换量：
甲强：
地米：
强的松：
氢可＝4：
0.75:
5:
20
呼吸兴奋药:
小儿消化系统药物
助消化药
抗酸治疗消化性溃疡药
胃肠动力药:
胃肠解痉药
镇吐药:
止泻药
导泻药
调节胃肠菌群药
肝胆疾病辅助药
止血药:
抗凝药:
静脉营养药:
退热药:
镇静药:
脱水降颅压药:
抗惊厥:
脱敏:
补充电解质:
调整血糖:
腹透液:
抗生素类
口服抗生素
静脉抗生素
外用：
中药：
常用英文缩写
第一节术后循环的维护
影响术后心功能的因素
一前负荷
1补液原则
a输液性质：
术后当日晶体液原则上只输10%glucose，新生儿小婴儿非紫绀型先心病术后每小时晶体液大于胶体液。
大于5kg患儿紫绀型先心病术后每小时晶体液小于胶体液。
b输液速度：
〈5kg5ml/kg/hror100ml/kg/24hr
>
5kg2ml/kg/hror50ml/kg/24hr
c提高胶体渗透压时输液种类
HCT<
35%输全血、浓缩红
HCT35%-40%输全血、血浆、5％白蛋白
HCT>
40％血浆、5％白蛋白
d严重血容量不足时，可采取间断冲击补血法快速输血。
新生儿小婴儿10ml/次
<
1岁、20ml/次
1-5岁、30－50ml/次每隔五分钟后可重复，直至血压回升
2CVP、LAP的监测
1）CVP正常6－12mmhg
一般左到右分流、无分流术后患儿<
=12mmHg
紫绀型先心病术后10-14mmhg<
=15mmhg
各种外通道手术，各种swith手术、肺动脉跨环补片后、要求较高<
20mmhg
2）LAP8-12mmhg（正常）
3）CVP、LAP的关系
CVP↓Bp↓提示血容量不足,应补血容量
CVP↑Bp正常血容量负荷过重或右心衰,应强心利尿
CVP↑↑Bp↓心包填塞或严重的心功能不全,应强心利尿心包引流
CVP正常Bp↓血容量不足或左心排出量减低,强心利尿试行小量输血
CVP↑Bp↑周围血管阻力大,循环血量增多,血管扩张药和利尿
4）CVPBpLAP三者关系
CVP↓Bp↓LAP↓提示血容量不足,应补血容量
CVP↓Bp正常LAP↓提示心肌收缩良好,血容量轻度不足,应适当扩容
CVP↑Bp正常LAP正常血容量过多或右心衰,应利尿
CVP↑↑Bp↑↑LAP↓提示低心排心包填塞或严重
CVP正常Bp↓LAP↑提示左心衰,应用儿茶酚胺,强心利尿
CVP↑Bp↑LAP↑周围血管阻力大,循环血量增多,应用血管扩张剂和利尿剂
CVP正常Bp↑LAP正常心肌收缩力↓应用儿茶酚胺洋地黄,钙剂
3.术后前负荷的评价指标
1）<
1.5岁,前囟较平,无张力,不凹陷
2）尿量>
2ml/kg.h
3）HR、BP正常
4）患儿安静无烦躁不安,末梢循环好
5）无肝大无浅静脉充盈扩张
7）CVP.BP.LAP等参数正常
4.维持前负荷稳定要点
1）心脏复苏后或刚停机时的测压结果,仅做参考,术后早期往往比此值低；
2）几乎每例患儿术后最适CVP.LAP均有差异,术后1-2小时内根据理想的动脉压,充足的尿量,制定出术后早期的有效循环；
3）紫绀型先心病术后头三天CVP要求高,三天后逐渐下降；
4）对新生儿,婴幼儿体外循环术后的水钠储留,要注意先将其血浆胶渗压提到正常再利尿,以免影响术后早期的有效循环；
5）Fortan术后,各种外通道术后,switch术后,senning术后,当日原则上禁用PEEP；
6）紫绀型先心病术当天原则上要充分补充容量,并依赖胶体液维持有效循环和较高的静脉压,术后第一天开始注意加强利尿。
二.后负荷
1.术后血压正常范围
年龄平均收缩压平均舒张压
新生儿60-9020-60
1月-1岁报74-10050-70
1岁-3岁80-11050-78
3岁-5岁82-11250-80
5岁-8岁84-12054-80
粗糙公式:
SBP=80+年龄*2，DBP=2/3*SBP
2.引起动脉血压异常原因
1）动脉血压增高
术后切口疼痛
高碳酸血症
情绪激动紧张
容量负荷过重
每搏输出量增加
儿茶酚胺增多
体肺循环阻力增多
血管收缩剂的应用
2）动脉血压降低
每搏输出量↓
血容量不足
心排出量不足
术后心功能不全
心内残余分流或畸形矫正不满意
β-受体阻滞剂.硝普钠.Ca离子阻滞剂的不合理应用
缺氧.酸中毒
心包填塞
第二节小儿呼吸机使用
一参数设置
呼吸频率：
12～20次/分。
新生儿可以更高。
其中婴儿：
16～20次/分。
潮气量：
15～23ml/kg,根据血气分析调整，使PaCO230~35mmHg，PH7.45～7.48
吸气时间：
0.7～1.25秒
PEEP：
3~4mmHg,根据血气调整
FiO2：
一般不超过40%
常规加温加湿
（氧浓度：
45%，紫绀型60%。
体重*（9-13）ml。
频率：
成人10-12，儿童12-16次/min。
呼气末正压：
0-5cmH2O。
吸呼比：
1：
2-3。
触发灵敏度：
0.1L/s或-2cmH2O。
气道压力：
15-30mmHg。
）
二镇静剂使用
一般患儿，芬太尼4～8ug/kg/hr，重症患儿包括严重肺高压，复杂先心手术当晚，芬太尼10～15ug/kg/hr，逐步减量。
三拔管指征
1，血流动力学稳定（血压，心率，静脉压，正性肌力药物），四肢温暖
2，自主呼吸良好，呼吸道分泌物少
3，没有严重中枢神经并发症
4，核心体温<
38℃
5，无活动性出血，引流<
1ml/kg/hr
6，无电解质紊乱，酸碱失衡
7，呼吸机条件：
呼吸频率<
4次/分，PS<
5mmHg，PEEP<
4mmHg，PaO270~90mmHg。
四.拔管后处理
1）观察生命体征,注意有无鼻煽呼吸增快并费力三凹征并紫绀烦躁不安等缺氧现象,拔管后半小时复查血气
2）拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物
3）体疗
4）根据情况可采取鼻塞.面罩.持续气道正压吸氧,头罩吸氧等
5）声音嘶哑,喉头水肿,常规给DXM0.3-0.5mg/KGBID也可给2.25%肾上腺素0.25ml+盐水2.75ml喷入,对喉头水肿有效
6）拔管后患儿烦躁不安,神智欠清,要慎防CO2麻醉,注意查血气.
五拔管程序
1，模式过渡：
SIMV,CPAP
2，保持患儿处于安静条件（镇静继续）
3，拔管前30min给DXM0.2～0.5mg/kg，吸痰并吸尽口、鼻、咽腔的分泌物。
4，拔管前15min松气囊，再次吸痰并吸尽口、鼻、咽腔的分泌物。
5，再次明确拔管各项指征，备球囊及高压面罩，正压拔管。
6，严密观察。
7，保留胃管至少2～3hr。
8，根据病情，停止镇静。
六二次插管指征
1）烦躁不安，紫绀，呼吸频率明显增，出现三凹征，鼻煽明显等呼吸困难表现
2）严重缺氧，Po2<
60mmHg（吸纯氧）Pco2>
50mmHg
3）心率加快或降低，血压下降或突然心率失常
4）拔管后喉痉挛导致通气困难者
5）出现低心排者
1）气胸和胸腔积液：
胸腔穿刺或闭式引流
2）肺不张：
体疗.支气管扩张剂.必要时支气管镜吸痰
3）肺间质水肿，灌注肺恢复早期：
雾化吸氧，限制液体入量，体疗，必要时CPAP+呼吸机治疗
4）出现烦躁（因容量不足和低心排引起烦躁除外）：
要充分镇静，增加氧供
5）支气管分泌物过多：
限制液体入量，体疗
6）麻醉剂,镇静剂过量使用：
应用拮抗药、酌情用呼吸兴奋剂、间断皮球加压给氧。
八呼吸机相关性肺炎
1）机械通气>
48h的患者，VAP发生率27%，机械通气时并发医院内获得性肺炎病死率48%
2）致病菌以革兰氏阴性细菌60%-79%，铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及二重感染真菌感染等
3）防治
（1）有拔管指针尽早拔管
（2）预防性选用合适抗生素
（3）接触病人前后严格洗手或戴手套，无菌操作
（4）呼吸机管道按时更换，空气消毒
（5）选用新型胃粘膜保护药
（6）防止胃内细菌寄殖
（7）规范化痰培养检查+药敏，尽早发现，选用敏感抗生素
第三节肾脏保护
一无尿和少尿
0.5ml/kg.hr
最常见原因为术后血容量不足，肾灌注压低，低心排等
早期尿少，前后负荷正常时，多巴胺2-5ug/kg.min、SNP1-2ug/kg.min扩肾血管
如无效，则给速尿1mg/kg/次，可加倍，最大量5mg/kg次
主要提高灌注压
二血色素尿
碱化尿液+利尿，每小时给5%NaHCO22-5ml/次，直至尿颜色正常
三急性肾功能不全
诊断：
（1）无尿和少尿<
（2）尿比重固定<
1.010
（3）尿中BUN/血中BUN<
10
（4）血清BUN>
50mg/100ml
1.一般治疗
2.腹膜透析、血透指征
（1）急性肾衰经一般处理24hr后仍无效
（2）体液储留且增加心脏负荷
（3）钾>
6.0mmol/l
（4）血BUN>
80mg/100ml
（5）酸中毒不能控制
第四节酸碱、电解质平衡的维持
一低钾血症
术后血钾理想范围：
风湿性心脏病：
4.5－5.0mmol/L
冠心病和先天性心脏病：
4.0－4.5mmol/L
缺钾量的计算公式为：
缺钾量（mmol/L）=（理想值mmol/L－测得值mmol/L）*0.3*体重（kg）
不同浓度钾溶液含钾量（mmol）
含钾溶液量（ml）
3‰
6‰
9‰
12‰
15‰
30‰
10
0.4
0.8
1.2
1.6
24
0.8
1.6
2.4
3.2
4
8
30
2.4
3.6
4.8
6
12
40
6.4
8
16
50
2
4
8
10
20
100
12
16
20
40
150
18
24
30
60
200
16
32
40
80
补钾注意事项：
1.
绝对禁止静脉推注氯化钾。
2.
单位时间内输入含钾液不可过快过多，以免导致高钾血症。
成人每小时补钾量不宜大于20mmol，一般以0.2－0.3mmol/kg/h的速度补充，最快速度不超过0.5mmol/kg/h。
3.
高浓度（>
6‰）含钾液应从深静脉输入，走专一管道，不能从浅静脉输入，以免引起静脉炎。
4.
尿少和肾衰患者，易致高钾血症，补钾时要慎重。
5.
尿多，缺钾多时，除需补充已缺失的钾外，同时还要继续排尿所丢失的钾，补钾液浓度宜高，可用9‰、12‰、15‰或30‰的溶液。
尿少，缺钾少时，含钾液浓度宜低，可用3‰、6‰的溶液。
6.
若用高浓度含钾液，每次配制量不可过多，需用输液泵精确控制输液速度，以免无意中输入过量的氯化钾。
另外测量CVP时不能用高浓度含钾液，以免入钾过多。
7.
一般先补缺钾量的一半，复查血钾后再调整补钾速度，以免补钾过量导致高钾血症。
8.
低血钾可伴有碱中毒，纠正碱中毒有利于纠正低钾血症。
9.
酸中毒伴有低血钾时，应先补充钾盐后纠正酸中毒，以免纠正酸中毒后血钾更低。
10.
口服补钾最安全，能进食的患者要口服补钾。
但由于口服氯化钾、枸橼酸钾具有较强的胃肠道刺激作用，有些患者反应强烈，若低钾严重则首选静脉通路补钾。
11.
因利尿导致的难以纠正的长期低钾血症，可加用保钾利尿剂，安体舒通20mgQd（成人剂量）。
但要注意定期查血清钾，以免高血钾。
二.高钾血症
1）k>
4.5mmol/l停止补钾
2）k>
5.0mmol/l
（1）停止补钾
（2）5%碳酸氢钠1-2ml/kg,使钾进入细胞内
（3）10%Cacl2（10-25mg/kg）拮抗钾对心脏的损害
（4）50%glucose（1mg/kg）液中加入常规胰岛素0.1-0.3/kg，15-30分钟滴完，以促进k向细胞内转移
（5）呋塞米1-2mg/kg利尿，促进k排泄
3）钾>
7.0mmol/l，急性肾功能不全者，透析
三.低钙血症
大量输库血、输白蛋白及补5%碳酸氢钠均可与Ca结合导致钙低，如果血流动力学不平稳或需要大量正性肌力药维持循环，同时血钙低于1.0mmol/l时，应积极加钙剂治疗10%葡萄糖酸钙50mg/kg或10%氯化钙25mg/kg
四代谢性酸中毒
纠正代酸所需5%NaHCO3（ml）=-BE*体重*0.3先给1/2-2/3量
原发病纠正，纠正缺氧，维持血流动力学平稳
注意：
防止缺钙性抽搐
纠正酸中毒同时注意防止低钾血症
NaHCO3宜单独输入
复查血气
五呼吸性酸中毒
症状：
换气不足、气促、发绀、胸闷、头痛等临床症状
（1）
调整呼吸机参数，加大通气量
（2）
如拔管后Pco2>
70mmhg，可致二氧化碳麻醉，二次插管
六呼吸性碱中毒
诊断要点
（1）病史：
使用呼吸机
（3）
临表：
呼吸浅快、四肢麻木或抽搐
（4）
BE值增加，PH值增加
（5）
血气二氧化碳分压降低
防治原则：
积极治疗原发病
调整呼吸机参数，降低通气量
纠正低钙血症，消除手足抽搐
第五节婴幼儿心血管外科术后营养支持
一心血管外科术后婴幼儿的身体状况，营养支持的作用及意义：
1.心外手术需要进行深低温体外循环辅助，转体外会使内环境紊乱；
2.术后患儿处于高代谢状态，由于心外科的限制入量和利尿通常使体重下降；
3.患儿呼吸急促、发热、抵抗术后感染和伤口愈合所需能量比正常情况高；
4.新生儿、幼儿能量储备极少，糖元异生能力差，消化能力弱；
5.呼吸肌发育不良，导致咳嗽反射差，分泌物储溜，呼吸能力和排痰能力差，呼吸道并发症多。
鉴于上述理由，术前后营养不良会导致组织水肿、伤口愈合差、呼吸道并发症多、降低患儿伤口愈合及抗感染能力，可引起肾衰、心衰。
因此，注意加强术前术后营养支持，可以说营养不好可直接影响术后恢复。
1.小儿先心病大多数术前处于营养不良状况，最简单最有临床意义的就是测体重和身长，另外还有头围、胸围、上臂内径、皮下脂肪厚度等指标；
2.生化测量指标有总蛋白、白蛋白、血红蛋白、肌酐、淋巴细胞总数、白细胞计数等；
3.营养差的患儿临床表现多为消瘦、精神淡漠、皮肤弹性差、前囟凹陷等症状。
小婴儿胃呈水平位，且婴儿贲门张力低，易发生呕吐和溢奶。
另外胃肠道发育未成熟，消化酶活性低、数量少，易发生消化不良，腹泻，故应鼓励母乳喂养，因其最符合婴儿消化能力和营养要求。
婴幼儿新陈代谢旺盛，除维持身体消耗和组织修复外，更重要的是供给生长发育。
婴幼儿成长迅速，基础代谢率高，受诸多因素的影响，比如说体温增高1℃基础代谢率增高13％，婴幼儿每公斤基础代谢所消耗的能量为2000卡，体外术后新生儿、婴幼儿的基础代谢率的计算式为2（Kcal）×
24hr×
kg。
小儿体液入量要以每平方米体表面积或每公斤体重来计算，出入量计算要精确到以毫升为单位。
总入量包括各种静脉用药、冲洗液、口服量；
总出量包括不显性失液、引流量、尿量。
儿外科的强心利尿治疗原则不是指盲目地控制入量，而是在维持循环稳定的前提下，滤除多余的水分，减轻心肺负担。
新生儿100ml/kg/day。
婴幼儿60-80ml/kg/day（如有容量欠等情况，根据病情具体分析）。
婴幼儿补液多采用10-25％的葡萄糖。
评测补给营养是否合理的方法是每日测婴儿体重。
四营养支持途径及注意事项
营养支持途径可分为口服和静脉两种方法
（一）口服喂养
1.口服原则：
精心调量、少食多餐、防止低血糖、低血钙、低血镁等并发症；
饮食成分为高蛋白、高热量、高维生素、低盐。
（1）病情重不能拔除气管插管的病人，给予留置胃管，2-3天后开始鼻饲饮食，成分主要为配制混合奶，每次喂养前，先抽吸胃管，观察胃内容物、性质、奶残余量，了解其消化情况，胃管喂养防止误吸、恶心、呕吐、腹泻、便秘。
（2）拔除气管插管当天的病人，新生儿2小时后，婴幼儿3-4小时后可喂少量糖水，无不良反映者可接着喂少量奶、米汤等易消化的流食，肠鸣音恢复后改半流。
（3）未断奶的婴幼儿尽量鼓励母乳喂养，由母亲挤奶，每两至三小时喂养一次，以避免因突然换成牛奶引起腹泻、拒乳，造成抵抗力下降。
大于六个月的婴儿应提前断乳。
（4）对于人工喂养的婴儿应根据体重、病情，制订适合的饮食量（喂奶量）。
四至六个月的婴儿应注意饮食添加顺序。
（5）奶的温度要适宜，应控制在30-34º
C。
可在喂前，滴一滴在手腕上，感觉温度是否合适。
奶瓶、奶嘴应做到一儿一用，及时消毒。
喂奶时应取半卧位或侧卧位，身上管道少的可抱起喂养，使小嘴含住整个奶嘴，并抬高半倾斜奶瓶避免吸时进气，对吸吮反射差的患儿喂养速度要慢，必要时用注射器来滴。
（6）少食多餐，过饱会使膈肌抬高，影响呼吸，引起腹胀、饥饿会使患儿哭闹，增加心脏做功。
任何原因引起的腹胀，应置胃管或肛管，先排气，后喂养。
（7）因术后疼痛恐惧影响食欲，不愿进食的患儿，护士应富有同情心，耐心喂养，鼓励进食。
2．注意事项：
（1）喂养时应注意充分供氧，观察生命体征的变化。
因为重症患儿吃奶要消耗大量的体力，如出现心率明显增快、紫绀、呼吸急促、鼻煽、氧饱和度下降时，应暂停喂养。
（2）喂奶后，应拍背使胃内气体排出，防止溢乳和误吸。
如发生呛奶应倒提患儿双脚，扣击背部。
（3）吸痰或体疗应在饭前进行，饭后不宜多刺激以免呕吐。
患儿哭闹时不要急于喂饭，以防呛奶窒息。
（4）喂奶后勤做口腔护理，以制霉菌素擦拭口腔，以免出现新生儿鹅口疮。
（二）静脉高营养（全胃肠外营养）
是把六种生命基本物质按适当的比例配制后，由静脉输入，使术后患儿达到正氮平衡；
这六种生命基本物质为：
蛋白质、葡萄糖、脂肪、无机盐、水、维生素。
蛋白质占液体总量的15％，葡萄糖占液体总量的60-65％，脂肪占液体总量的21-24％。
常用营养药物维他利匹特（脂溶性维生素）、安达美（多种微量元素）、水乐维他（水溶性维生素），这三种药是静脉营养必不可少的组成部分，用于满足患儿每日对水溶性、脂溶性维生素的生理需要。
脂肪乳2g/kg，用20％脂乳配制，6公斤体重的患儿用60毫升。
注意事项：
（1）输入速度不宜过快，小于1.5ml/kg/h；
（2）详细记录液体出入量，维持平衡，依据血压、静脉压、尿量、皮温颜色，随时调整；
（3）定时查电解质和血气，防止代谢异常；
（4）配液时注意无菌操作，防感染，小于24小时更换，防止败血病；
（5）所有液体使用微量泵泵入，高营养制剂应使用深静脉穿刺，妥善固定，防止脱出打折，扭曲阻塞，避免血栓、气栓；
（6）脂肪乳不能与血制品共用通路，要求单独输入；
（7）肝功不好禁用脂肪乳、肾功不好禁用氨基酸，可选用肾用氨基酸；
（8）静脉高营养并发症有电解质平衡失调、微量元素缺乏、必需氨基酸缺乏。
（三）其它提高营养水平的治疗方法
还有输血治疗，补给富含血小板和富含凝血因子的新鲜血液，提高血液循环携氧量；
输入丙种球蛋白，连输三天，提高免疫力；
输入白蛋白补充胶体；
应用细胞营养药物。
近年来，营养支持已得到外科大夫和监护师的普遍重视，目前正在逐步探索积累经验，正在寻求既适合心外术后强心利尿的治疗原则又能保证供给患儿充分的能量的二者平衡点。
五小儿喂养及静脉营养配方
（一）经口喂养
顺利拔除气管插管，无腹胀、呕吐等当日均可经口喂养
术后第二天仍不能拔管，应开始采取鼻饲，鼻饲+静脉内混合营养或全静脉内营养
1）鼻饲开始以5%Glucose或白开水30mlQ3h能适应则按配方奶或小安素30mlQ3h逐渐加量
2）因鼻饲易导致腹胀，有量限制，故不能提供足够的热卡
患儿所需热量－鼻饲所提供热量=静脉营养提供热量
3）如合并为出血等不能鼻饲则需静脉内营养
（二）静脉内营养配制
1．须满足条件（TPN配制原则）
1）脂肪占总热量的30%-50%（最大<
60%），一般非蛋白供热糖：
脂=1：
1
2）糖浓度<
12.5%
3）一般病人氮：
热比（g）=1:
150~250（kcal）,~对于肾衰的采用低氮：
热卡比为1：
250~400（kcal）
2．需记住几个换算常数
1）10%英脱利匹特1ml=1kcal
20%英脱利匹特1ml=2kcal
30%英脱利匹特1ml=3kcal
2）25%Glucose1ml=1kcal
25%Glucose1ml=1kcal
3）7%凡命100ml=0.94（g）（5.88g氨基酸）
6%小儿Co-AA100ml=0.93g氮
肾安100ml=0.88g氮（5.53必须Co-AA）
3．结合实际情况按配方原则，调整至可操作的合理处方
1）100ml提供热卡75kcal
25%GS45ml
20%脂肪乳15ml
6%小儿CoAA40ML
水乐维他1ml/kg
脂乐维他1ml/kg
肠外营养全量配方：
需能25Kcal/Kg
升级会员 