广西壮族自治区二级综合医院评审申请书docWord下载.docx

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A49重点专科（请填写具体名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

A5人员编配A51医院编制数＿＿＿＿＿＿人A52现有职工总人数（含非编人员数）＿＿＿＿＿＿人A521卫生技术人员总人数＿＿＿＿人，占职工总数的＿＿A522行政、工勤人员总人数＿＿＿人，占职工总数的＿＿A53床位与卫生技术人员之比1＿＿＿A54床位与医师之比1＿＿＿A55床位与护士（师）之比1＿＿＿A56医生总数＿＿＿＿＿＿人A561主任医师＿＿＿＿人A562副主任医师＿＿＿人A563主治医师＿＿＿＿人A564住院医师＿＿＿＿人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比＿＿＿＿＿＿A57护士总数＿＿＿＿＿人A571主任护师＿＿＿＿人A572副主任护师＿＿＿人A573主管护师＿＿＿＿人A574护师（士）＿＿＿人A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比＿＿＿＿＿＿A58技师总数＿＿＿＿＿＿＿人A581主任技师＿＿＿＿＿人A582副主任技师＿＿＿＿人A583主管技师＿＿＿＿＿人A584技师（士）＿＿＿＿人A59检验师总数＿＿＿＿＿＿人A591主任检验师＿＿＿＿人A592副主任检验师＿＿＿人A593主管检验师＿＿＿＿人A594检验师（士）＿＿＿人A510药师总数＿＿＿＿＿＿人A5101主任药师＿＿＿＿＿人A5102副主任药师＿＿＿＿人A5103主管药师＿＿＿＿＿人A5104药师（士）＿＿＿＿人A511工程技术人员＿＿＿＿人A5111高级工程师＿＿＿＿人A5112工程师＿＿＿＿＿＿人A5112助理工程师＿＿＿＿人A512非编人员数＿＿＿＿＿人A5121医生＿＿＿＿＿＿人A5122护士＿＿＿＿＿＿人A5123其他卫生技术人员＿＿＿＿人A5124行政、工勤人员＿＿＿＿＿人A513主要科室高级卫生技术人员配备情况A5131内科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人、副主任护师＿＿人A5132外科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5133妇产科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5134儿科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5135急诊科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5136ICU主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5137感染性疾病科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5138耳鼻喉科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5139眼科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人主治医师＿＿人副主任护师＿＿人主管护师＿＿人A51310口腔科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人主治医师＿＿人高级技师＿＿人主管技师＿＿人A51311中医科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人主治医师＿＿人副主任护师＿＿人主管护师＿＿人A51312病理科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人主治医师＿＿人高级技师＿＿人主管技师＿＿人A51313检验科主任检验师＿＿人副主任检验师＿＿人主管检验师＿＿人高级技师＿＿人主管技师＿＿人A51314药剂科主任药师＿＿＿人副主任药师＿＿人主管药师＿＿人A51315麻醉科主任医师＿＿人副主任医师＿＿人主治医师＿＿人副主任护师＿＿人主管护师＿＿人A51316影像科主任医师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A51317输血科主任检验师＿＿人副主任检验师＿＿人主管检验师＿＿人高级技师＿＿人主管技师＿＿人A6主要大型医疗设备A6110万元～50万元医疗设备________台，共________万元；

A6250万元～100万元医疗设备________台，共________万元；

A63100万元以上医疗设备________台，共________万元；

A64评审周期内大型医疗设备添置________台，共________万元。

A7经济情况（统计2008年）A71年总收入＿＿＿＿＿＿万元A711业务收入＿＿＿＿＿＿万元A7111医疗收入＿＿＿＿＿万元A7112药品收入＿＿＿＿＿万元，占总收入＿＿＿A7113住院收入＿＿＿＿＿＿＿万元A71131医疗收入＿＿＿＿＿＿万元A71132药品收入＿＿＿＿＿＿万元A71133平均每床日费用＿＿＿＿＿＿元/床日A7114门（急）诊收入＿＿＿＿＿＿＿＿＿万元A71141门（急）诊医疗收入＿＿＿＿＿＿万元A71142门（急）诊药品收入＿＿＿＿＿＿万元A71143平均每门（急）诊人次费用＿＿＿元/人次A712上级补助收入＿＿＿＿＿＿万元A713财政补助收入＿＿＿＿＿＿万元A7131经常性拨款＿＿＿＿＿万元A7132专项拨款＿＿＿＿＿＿万元A713其它收入＿＿＿＿＿＿＿＿万元A72年总支出＿＿＿＿＿＿＿＿＿万元A721工资支出＿＿＿＿＿＿＿＿万元A722医疗支出＿＿＿＿＿＿＿＿万元A722药品支出＿＿＿＿＿＿＿＿万元A723医疗设备购置费＿＿＿＿＿万元A724基建、房屋修善费＿＿＿＿万元A725其他支出＿＿＿＿＿＿＿＿万元A73固定资产总额＿＿＿＿＿＿＿万元A731房屋建筑＿＿＿＿＿＿＿＿万元A732医疗设备＿＿＿＿＿＿＿＿万元A733其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿万元B、主要统计资料B1工作绩效B11实际开放床位使用率≥＿＿＿B12病床周转次数≥＿＿＿＿＿＿次/年；

B13出院病人平均住院日＿＿＿＿＿天B14入出院诊断合格率＿＿＿＿＿；

B15手术前后诊断合格率＿＿＿＿＿＿＿＿；

B16临床主要诊断、病理诊断符合率＿＿＿；

B17医院感染率≤＿＿＿＿＿＿＿＿B18医院感染漏报率＿＿＿＿＿＿＿；

B19无菌手术切口甲级愈合率＿＿＿；

B110无菌手术切口感染率＿＿＿＿＿；

B111麻醉死亡率＿＿＿；

B112危重患者护理合格率≥90；

B113药品收入占总收入比例＿＿＿＿；

B114CT检查阳性率≥＿＿＿＿＿＿＿；

B115大型X光机检查阳性率＿＿＿＿；

B116法定报告传染病报告率＿＿＿＿；

B2科研课题（统计三年）B21科研课题B211省、部级重点＿＿＿＿＿项B212厅、市级项目＿＿＿＿＿项B22科研成果B221省、部级一等奖＿＿＿＿项B222省、部级二等奖＿＿＿＿项B223省、部级三等奖＿＿＿＿项B224厅、市级一等奖＿＿＿＿项B225厅、市级三等奖以上＿＿＿项B3学术论文B31发表学术论文＿＿＿＿＿＿＿篇B311全国性刊物发表＿＿＿＿＿篇B312地方性刊物发表＿＿＿＿＿篇B313国外刊物发表＿＿＿＿＿＿篇B4医院满意度B41患者对医院服务的满意度＿＿＿＿％、对院务公开的满意度＿＿＿＿％B42职工对医院领导班子满意度＿＿＿＿％、对院务公开的满意度＿＿＿＿％C、医院管理与质量管理C1医院管理C11实行院长负责制是□否□；

C12发展规范和年度计划有□无□；

C13医院工作制度有□无□；

人员岗位职责有□无□。

C14医院信息管理实行计算机管理是□否□，有计算机＿＿＿＿台；

计算机网络建立是□否□。

C15医疗废物处理专人负责有□无□，实行集中处置是□否□。

C16重要场所消防安全设施有□无□。

C17绿色通道及安全通道畅通是□否□。

C2质量管理C21质管组织网络有□无□。

C22相关管理委员会组成委员会名称主任年龄性别职务职称专业C23质量管理方案有□无□。

C24质量管理持续改进措施有□无□。

医院自评结论1、一类指标有无否决项目有□无□2、二类指标得分分3、自评结论二级等法人签字（医院盖章）年月日县/区卫生局意见（盖章）年月日市卫生局意见（盖章）年月日注本申请表一式二份；

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