广西壮族自治区二级综合医院评审申请书docWord下载.docx
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A49重点专科(请填写具体名称)__________________________________。
A5人员编配A51医院编制数______人A52现有职工总人数(含非编人员数)______人A521卫生技术人员总人数____人,占职工总数的__A522行政、工勤人员总人数___人,占职工总数的__A53床位与卫生技术人员之比1___A54床位与医师之比1___A55床位与护士(师)之比1___A56医生总数______人A561主任医师____人A562副主任医师___人A563主治医师____人A564住院医师____人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比______A57护士总数_____人A571主任护师____人A572副主任护师___人A573主管护师____人A574护师(士)___人A575副主任以上护师、主管护师、护师(士)之比______A58技师总数_______人A581主任技师_____人A582副主任技师____人A583主管技师_____人A584技师(士)____人A59检验师总数______人A591主任检验师____人A592副主任检验师___人A593主管检验师____人A594检验师(士)___人A510药师总数______人A5101主任药师_____人A5102副主任药师____人A5103主管药师_____人A5104药师(士)____人A511工程技术人员____人A5111高级工程师____人A5112工程师______人A5112助理工程师____人A512非编人员数_____人A5121医生______人A5122护士______人A5123其他卫生技术人员____人A5124行政、工勤人员_____人A513主要科室高级卫生技术人员配备情况A5131内科主任医师__人副主任医师__人、副主任护师__人A5132外科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人A5133妇产科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人A5134儿科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人A5135急诊科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人A5136ICU主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人A5137感染性疾病科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人A5138耳鼻喉科主任医师__人副主任医师__人副主任护师__人A5139眼科主任医师__人副主任医师__人主治医师__人副主任护师__人主管护师__人A51310口腔科主任医师__人副主任医师__人主治医师__人高级技师__人主管技师__人A51311中医科主任医师__人副主任医师__人主治医师__人副主任护师__人主管护师__人A51312病理科主任医师__人副主任医师__人主治医师__人高级技师__人主管技师__人A51313检验科主任检验师__人副主任检验师__人主管检验师__人高级技师__人主管技师__人A51314药剂科主任药师___人副主任药师__人主管药师__人A51315麻醉科主任医师__人副主任医师__人主治医师__人副主任护师__人主管护师__人A51316影像科主任医师__人高级技师__人副主任医师__人副主任护师__人A51317输血科主任检验师__人副主任检验师__人主管检验师__人高级技师__人主管技师__人A6主要大型医疗设备A6110万元~50万元医疗设备________台,共________万元;
A6250万元~100万元医疗设备________台,共________万元;
A63100万元以上医疗设备________台,共________万元;
A64评审周期内大型医疗设备添置________台,共________万元。
A7经济情况(统计2008年)A71年总收入______万元A711业务收入______万元A7111医疗收入_____万元A7112药品收入_____万元,占总收入___A7113住院收入_______万元A71131医疗收入______万元A71132药品收入______万元A71133平均每床日费用______元/床日A7114门(急)诊收入_________万元A71141门(急)诊医疗收入______万元A71142门(急)诊药品收入______万元A71143平均每门(急)诊人次费用___元/人次A712上级补助收入______万元A713财政补助收入______万元A7131经常性拨款_____万元A7132专项拨款______万元A713其它收入________万元A72年总支出_________万元A721工资支出________万元A722医疗支出________万元A722药品支出________万元A723医疗设备购置费_____万元A724基建、房屋修善费____万元A725其他支出________万元A73固定资产总额_______万元A731房屋建筑________万元A732医疗设备________万元A733其他__________万元B、主要统计资料B1工作绩效B11实际开放床位使用率≥___B12病床周转次数≥______次/年;
B13出院病人平均住院日_____天B14入出院诊断合格率_____;
B15手术前后诊断合格率________;
B16临床主要诊断、病理诊断符合率___;
B17医院感染率≤________B18医院感染漏报率_______;
B19无菌手术切口甲级愈合率___;
B110无菌手术切口感染率_____;
B111麻醉死亡率___;
B112危重患者护理合格率≥90;
B113药品收入占总收入比例____;
B114CT检查阳性率≥_______;
B115大型X光机检查阳性率____;
B116法定报告传染病报告率____;
B2科研课题(统计三年)B21科研课题B211省、部级重点_____项B212厅、市级项目_____项B22科研成果B221省、部级一等奖____项B222省、部级二等奖____项B223省、部级三等奖____项B224厅、市级一等奖____项B225厅、市级三等奖以上___项B3学术论文B31发表学术论文_______篇B311全国性刊物发表_____篇B312地方性刊物发表_____篇B313国外刊物发表______篇B4医院满意度B41患者对医院服务的满意度____%、对院务公开的满意度____%B42职工对医院领导班子满意度____%、对院务公开的满意度____%C、医院管理与质量管理C1医院管理C11实行院长负责制是□否□;
C12发展规范和年度计划有□无□;
C13医院工作制度有□无□;
人员岗位职责有□无□。
C14医院信息管理实行计算机管理是□否□,有计算机____台;
计算机网络建立是□否□。
C15医疗废物处理专人负责有□无□,实行集中处置是□否□。
C16重要场所消防安全设施有□无□。
C17绿色通道及安全通道畅通是□否□。
C2质量管理C21质管组织网络有□无□。
C22相关管理委员会组成委员会名称主任年龄性别职务职称专业C23质量管理方案有□无□。
C24质量管理持续改进措施有□无□。
医院自评结论1、一类指标有无否决项目有□无□2、二类指标得分分3、自评结论二级等法人签字(医院盖章)年月日县/区卫生局意见(盖章)年月日市卫生局意见(盖章)年月日注本申请表一式二份;
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