合理用药管理制度Word文档格式.docx
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2.临床科室基本药物使用实行科主任责任制,鼓励临床医师优先选用基本药物。
各临床科室使用基本药物的品规数和使用金额都应不低于其药品总品种和使用金额的40%。
3.结合科室实际用药情况,细化各科室基本药物用度比例,按期考核与通报,按医院管理制度进行奖优罚劣。
4.药剂科要按期公示基本药物价格,接受公众监督。
5.实行处方点评制度,由药剂科处方点评小组每月对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、阐发,并及时反响医务处。
6.加强临床药师的培养,阐扬临床药师在介入临床药物治疗和规范临床用药行为的作用,增进优先使用国家基本药物和省弥补基本药物。
7.医务处加强合理用药舆论宣传与教育引导工作,提高公众合理用药意识,普及公众合理用药知识,修改不良用药行为,提高城乡居民对基本药物的认知度和信赖度,形成有利于基本药物制度实施的良好社会空气。
(五)、监督管理
1.药剂科对基本药物使用情况实施监控,检查,并上报医务处。
医务处按期在院质量会议上进行反响,并提出整改意见。
2.药剂科按期通报各临床科室基本药物使用比例,医务处对基本药物使用不达标的科室进行干预。
3.医务处对处方点评结果进行公示,并进行有效干预。
4.药剂科按期对国家基本药物使用情况进行总结阐发,药事管理与药物治疗学委员会根据对科室使用比例及推销比例作调整,满足基本医疗办事需要。
(六)、惩罚办法
1.优先使用国家基本药物情况列入科室绩效考核规模,并对不达标科室进行相应的惩罚。
由于特性情况或特殊病人等因素影响未达标者,结合处方点评酌情扣减。
2.执业医师有下列行为之一的,给予通报批评。
(1).故意不使用基本药物;
(2).不依照《处方管理办法》规定和《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》相关要求开具处方的;
(3).不克不及正确引导患者接受基本药物治疗,故意制造医患矛盾和纠纷的。
3.对违反基本药物制度所产生的用度,由处方医师全额承担,由此引发的医疗纠纷,依照医院相关规定处理。
4.医院其他相关工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予通报批评。
(1).不按规定执行基本药物价格的;
(2).不按规定如实统计药品使用情况的;
(3).不按规定认真检验申购药品的入库、出库,发明假劣药品或质量可疑药品没有及时陈述的。
二、临床合理用药管理办法
(一).总则
1.为增进临床合理用药,包管临床用药平安、经济、有效,全面提高医疗质量,依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《综合医院评审标准(版)》等法令、规章和指南,制定本管理办法,经医院药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究通过。
2.本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循平安、有效、经济的原则实施的药物治疗。
本办法适用于我院所有具有处方权的医师。
(二).组织管理
1.由药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组担任全院的合理用药监督管理工作,管理组由医务科主任任组长,药剂科主任任副组长,护理部、院感科、有关临床及医技科室、临床药学担任人组成。
办公室设于医务科。
2.职责:
(1).制定医院合理用药的目标和要求;
(2).决定召开会议,讨论药品使用管理和临床合理用药等事项;
(3).制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施;
(4).组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价,
整理、统计合理用药检查考评结果,及时上报药事管理与药物治疗学委员会;
(5).按期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况;
催促临床科室和医师对不合理用药限期整改;
(6).根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定;
(7).药剂科应经常深入临床了解药品使用情况,掌握用药静态,为医院药品使用管理提供阐发信息和改进建议;
(8).临床药师按期介入临床科室查房,提出合理用药建议。
(三).合理用药检查规模、办法与评价标准
1.检查规模:
我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历),合理用药督导组在处方用药静态监测中发明存在用药不合理的科室和医师为重点检核对象。
2.检查办法:
每月抽查门诊处方100张、住院病历30份,I类切口手术全部归档病历,辨别对其合理性进行评价。
3.用药合理性评价结论分为合理、不合理
用药完全合适平安、有效、经济的原则为合理,具体要求为:
(1).因病施治,有的放矢,所用药物有相应适应症;
(2).药物选择适当;
(3).药物剂量、给药办法、时间及疗程适当;
(4).合适处方管理办法规定;
(5).合适抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。
以下情况视为不合理用药:
(1).超出药物使用适应症规模;
(2).药物使用缺乏临床检验和(或)影像学依据;
(3).用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测;
(4).用药剂量不正确;
(5).违反用药禁忌症;
(6).给药途径不正确;
(7).用药疗程长,与病情不符;
(8).不合理联合用药或同一药理作用重复用药;
(9).违反《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅关于《抗菌药物临床合理应用管理有关问题的通知》要求的用药。
(10).不合理使用非治疗药物(帮助药物);
(11).医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的;
(12).其它不合理用药情况。
(四)、管理办法
1.合理用药管理以总量控制(全院、各科室及门诊各类医生药品使用比例)、分级管理、静态监控、按期通报、知情告知等相结合,落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控,并通报监控情况。
2.推销和使用基本药物品规及金额比例达到40%以上;
抗菌药物各项指标达到规定标准;
全院药品收入占总收入的比例控制在35%以内。
3.院科分级管理
(1).医院药事管理与药物治疗学委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例,严格控制药品收入占业务总收入的比例,提高基本药物使用比例的同时,逐年降低药品收入比例。
(2).各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人,并担任对本科室合理用药实施管理职责。
(3).药剂科担任全院药品使用静态监测,并按期将结果汇总上报。
药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核,发明不合理用药情况告知开具处方的医师,情况严重的应拒绝调配并向合理用药工作组陈述。
4.临床医生在临床诊疗过程中要依照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反响和注意事项等制定合理的用药计划。
用药计划应强调个体化原则,要充分考虑药物的本钱与疗效比;
执行用药计划时要密切观察疗效,注意不良反响,根据病情和药物特点进行需要检验和影像学检查,并根据其变更情况及时调整用药。
使用中药(含中药饮片、中成药)时,要根据中医辩证施治的原则,注意配伍禁忌,合理选药。
5.临床医生不得随意扩年夜药品说明书规定的适应症和剂量规模,药品说明书之外的用法应有教科书、权威出版物、诊疗指南、专家共识的证据支持,并与患者充分辩明并取得同意。
6.门诊用药不得超出药品使用说明书规定的规模。
7.使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意或签署知情同意书。
8.加强药物不良反响监控工作,临床用药中一旦呈现明显的不良反响必须及时陈述药剂科及临床合理用药管理工作组。
(五)、检查考核
1.医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品用度占医疗总用度比例。
2.合理用药工作小组按期或不按期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。
重点检核对象:
(1)、所有产生投诉的病人处方、病历、死亡病人病历和病危病人病历;
(2)、药品使用比例超标的科室、用量过年夜有集中使用现象的药品、科室、医师;
(3)、每月用量/金额前十位药品和科室;
(4)、抗菌药物临床应用。
3.由合理用药小组成员或组织其他专家对抽查处方、病历呈现的问题进行讨论评价,将结果向科主任反响,发整改通知书,并根据具体情况,做出相应惩罚。
(六)、奖惩规定
1.将合理用药纳入医疗质量考核,并作为考核医师的一项指标。
考核年度内三次被评判为不合理用药的医师,年度医疗考核为不合格,并予以通报批评。
并由分担院领导、医教部、药械科及临床相关科室主任组成领导小组对其进行约谈。
2.因不合理用药招致严重后果和纠纷者按医院《医疗缺陷管理办法》及相关法令、律例、规章执行。
3.处方点评以月为奖惩考核单位,每降低1%,扣除科室1分。
4.每次医疗质量检查发明的不合理用药,按医疗质量考核办法处理。
(七)附则
1.本办法未涉及的内容另行处理,与以前办法有不符或重复的按本办法执行。
2.本办法从公布之日起执行,由医院药事管理与药物治疗学委员会担任解释。
三、临床合理用药规范
1、医院应加强医政、药政、行政管理,重视医药护人员医德医风建设,认真贯彻执行医政、药政律例。
医药护人员应全心全意为患者办事,坚持原则,依照有效、平安、经济的原则为患者用药;
2、各级医药护人员均有义务接受药学继续教育,深入地学习药动学和药效学特点,特别是新药知识,不竭提高自身的业务水平及学术水平;
3、医生在用药前应尽量明确诊断,并了解患者用药史药品不良反响史避免和减少不合理的药物使用;
4、医生在制定药物治疗计划应考虑患者病史、并发症、病理生理状况、遗传等因素所致的用药个体差别对药效的影响,通过治疗药物监测等手段,使给药计划由惯例化、经验用药向个体化、科学化,提高用药水平;
5、医药护人员应严格注意患者用药后的反响,监测药物不良反响,特别是合并用药所致的不良相互作用,一旦产生不良反响,要尽快采纳正确有效的救治办法;
6、临床药师应积极开展用药监护工作,应严格新药审批制度,并认真贯彻执行;
开展好合理用药咨询工作,编写资料,宣传合理用药知识,加强信息交流,为临床提供合理用药参考。
经常进行药物利用评价,特别是抗生素的合理应用调查阐发,监督合理用药执行情况;
7、阐扬临床药师在合理用药中的作用和位置。
临床药师应坚持下临床,介入医生药物治疗,提供药物信息,搞好以患者为中心的药学技术办事工作;
8、增强医药护人员的经济意识,修改只注重治疗效果,不讲经济用度的传统观念,重视实施高疗效、低用度的合理药物治疗计划。
四、临床用药静态监测暨超凡预警制度
为使我院医务人员合理、平安、规范用药,结合治理医疗领域商业贿赂工作,增进医院全面成长,特制定本制度。
(一)、在院药事管理与药物治疗学委员会临床合理用药管理组领导下,由医务科、药剂科及相关科室完成医院药物静态监测和预警工作,分工如下:
1、药剂科担任全院用药技术干预,对处方中药物使用情况进行点评及静态监测。
2、医务处担任全院用药行政干预,并进行超凡预警通报处理。
(二)、监测规模
1、除溶媒及电解质类药物之外的其他药品列为静态监测对象,其中抗菌药物、帮助用药、中成药注射剂为重点静态监测对象。
2、药品超凡使用的界定:
(1)比较上月使用量或使用金额增加幅度超出50%的药品;
(2)处方、医嘱点评发明频繁呈现无适应症用药的药品;
(3)个别科室选择使用金额高的药品且无正当理由者;
(4)连续半年使用金额或数量居前三位的药品且无正当理由者;
(5)从其他途径(如各类检查、医保途径等)获悉药品不合理使用者;
(6)经销商有违规促销行为,或医师开具药品后有返还提成者。
(三)、监测方法
1、药剂科安插专人担任,每月对上月医院使用的各种药品使用量进行统计排名(使用金额或使用数量的前十名的药品和医师),并将统计数据上报合理用药管理组。
2、每月药剂科对上月使用数量与金额排名在前10位的抗菌药物进行统计,并进行合理性阐发评价,上报合理用药管理组。
3、药剂科每月统计上月门诊、病区药物用度占医疗用度总支出比例,上报合理用药管理组。
4、药剂科每月对门诊处方和住院病历进行阐发调查,及时了解药物使用情况,医务科以相关医疗质量考核标准等为依据,并结合当期处方、住院病历进行评价阐发。
对发明不合理使用药品的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。
(四)、具体办法
1、每季度对药物用量进行排名公示,重点为抗菌药物和单品规使用量异常增长的药物,对药品用量异常经查实有较多超适应症规模使用的药品,根据其呈现频次排名,辨别采纳对第一名停止使用、第二名暂停使用、第三名限量使用的办法;
对药品供应商有违纪违规行为的药品,立即停止使用和推销。
2、通过每月处方、医嘱点评,对不合理处方,每月进行内部通报。
特别是无指征用药以及超剂量用药,包含超适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的“年夜包抄”用药等。
每季度将抗菌药物合理使用和药品使用指标纳入医疗质量考核中。
3、利用院周会对科室临床用药用度比进行通报,全院药占比控制在35%以内,如果超出35%,应立即向分担领导收回口头陈述预警。
并依照综合目标管理计划进行惩罚。
4、药剂科以抽查的方法对处方进行监控,对“年夜处方”(单张处方金额年夜于200元、普通门诊处方用量超出7天和慢性病处方超出一个月用量的处方)进行调查统计阐发并进行院内公开点评,对开具违规处方的医生根据我院相关规定进行惩罚。
5、重点谈话制度。
对三次进入前十名的医生,对阐发确实存在问题的,由医务科进行诫勉谈话。
对违纪人员依照医院有关规定进行处理。
6、各种途径发明的违规行为,由院领导对涉及相关药品的临床科室和医务人员予以警示,并与绩效考核挂钩;
对以上问题严重者由院领导根据有关规定处理。
五、处方管理制度
为规范处方的开具、调配、保管的管理,提高处方质量增进合理用药,根据《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关律例制定本制度。
1.处方是由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的,由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包含门诊处方和病区用药医嘱单。
2.经注册的执业医师申请,科主任提出意见,医务处审核同意后取得处方权。
具有处方权的医师需留签名字样在医务处及药房备案(含电子签名)。
试用期(实习)的医师、执业助理医师或进修医师不具备本院处方权,其开具的处方须经本院有处方权的医师签名确认。
3.医师应遵循平安、有效、经济的原则根据诊疗规范、临床路径及药品说明书的药理作用、适应症、用法用量、禁忌症、注意事项等为患者开具处方,优先使用国家基本药物,力求合理用药。
4.处方需使用我院统一制式,麻醉药品和第一类精神药品用专用淡红色处方、第二类精神药品用标识表记标帜“精2”的专用白色处方、急诊用淡黄色处方、儿科用淡绿色处方、普通处方白色。
西药和中成药可以辨别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方,终止妊娠药品限妇产科医生使用普通处方遵照相关规定单独开具(挂号身份证号码并注明居住地)。
医师利用计算机开具、传递普通处方时,应当同时打印出纸质处方(格式与手写处方一致)。
纸质处方需经具有处方权的医师签名或者加盖签章后有效。
5.每张处方限于一名患者的用药,用规范的中文或英文名称书写,内容应填写完整,不得缺项,不得涂改(如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期)。
开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方的药品不得超出5种。
书写药品名称、剂型、规格、用法用量应准确规范西药使用通用名、中药使用正名正字,用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
6.处方药品的用量以药品说明书的经常使用量使用。
普通处方用量不超出7天、急诊处方不超出3天。
门诊处方开具麻醉药品或第一类精神药品注射剂每张处方为一次经常使用量;
控缓释制剂,每张处方不得超出七日经常使用量;
其他剂型不超出三日经常使用量;
开具医疗用毒性药品每张处方不得超出二日极量(西药仅限制剂,不得开原料)。
慢性病、老年病或疗程时间较长等特殊情况下处方用量可适当延长,但医师须注明理由。
哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超出15日经常使用量;
盐酸二氢埃托啡及盐酸哌替啶处方均为一次经常使用量,且仅限于本院内使用。
门诊癌症疼痛患者和中重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、一类精神药品注射剂,每张处方不得超出三日经常使用量;
控缓释制剂,不得超出十五日经常使用量;
其他剂型不得超出七日经常使用量。
住院患者开具麻醉药品、一类精神药品处方,应逐日开具,每张处方为一日经常使用量。
7.超药品说明书用药必须充分考虑用药平安性,凡需超药品说明书用药必须遵照我院《超药品说明书用药管理制度》向医务处提出申请并经审批同意或医师特别注明方可使用,审批表留存调剂室。
药师凭审批表或医师特别注明对超药品说明书用药进行处方审核与调配。
未经审批或特别注明擅自超药品说明书用药处方,药师不该调配。
8.处方当天有效。
需要延期时应由医师签名确认,但有效期最长不得超出三日。
9.医师应当依照卫生部制定的相关药品临床应用指导原则开具麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品、抗菌药物、糖皮质激素以及中成药等易滥用药物处方。
10.医技专业医师在医疗活动中原则上只能开具本专业检查操纵必备药品的处方。
禁绝超执业规模开具其它临床专业治疗处方。
11.具有药师以上职称的专业人员对处方用药的适宜性进行审核,对不合理用药,应进行干预和记录。
对违反规定、乱开处方、滥用药品者,药师有权拒绝调配。
若发明处方存在平安性问题时(超剂量、药物滥用、用药失误),应告知医师,待修正或复核签名后才干配发。
12.药师应按操纵规程调配处方。
药师在调配处方时要做到“四查十对”(查处方,对科别、姓名、年龄;
查药品,对药名、剂型、规格、数量;
查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;
查用药合理性,对临床诊断),避免毛病。
向患者交付药品时,依照药品说明书或者处方用法,进行用药交待与指导。
药师在完成处方调剂后,应当在处方上签名或者加盖专用签章。
对不规范处方或者不克不及判定其合法性的处方,药师不得调配。
麻醉药品和第一类精神药品、终止妊娠药品需由专人担任调配并单独进行处方挂号和处方留存。
13.处方作为医疗文书,应妥善保管备查。
普通、急诊、儿科处方保管l年;
医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保管2年;
麻醉药品和第一类精神药品处方保管3年。
借出、调出处方应注意追回。
处方保管期满后,经医院主管领导批准、挂号备案后销毁。
14.除药品质量原因外,药品一经收回,原则上不得退换。
经确认因用药后呈现不良反响等特殊情况按我院《患者退药管理规定》执行退药。
因药品不良反响退药者,经办医(药)师及时填报《药品不良反响陈述表》。
15.医院药事管理与药物治疗学委员会按期进行处方点评与用药评价,适时监测《国家基本药物目录》药品使用率、抗菌药物使用率以及血液制品使用情况等,研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进办法,提高合理用药水平,包管患者用药平安。
六、处方管理实施细则
(一)总则
1.为规范我院处方管理,提高处方质量,增进合理用药,包管医疗平安,根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关法令、律例,制定本细则。
2.本《处方管理办法》实施细则所称的处方,是指由我院取得处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包含病区用药医嘱单。
本实施细则适用于我院与处方开具、调剂、保管相关的科室及其人员。
3.医务科、药械科担任全院处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理和实施。
4.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循平安、有效、经济的原则。
(二)处方管理的一般规定
1.处方标准、格式严格按国家、省卫生主管部分的规定进行设计和印制。
处方的基本格式由三部分组成:
(1)、前记:
包含医院名称、处方编号、付费方法、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或病室和床位号、临床诊断、。
(2)、正文:
以R(拉丁文Recipe的缩写)标示,排列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
(3)、后记:
医师的签名和/或加盖专用签章,药品金额,处方审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名,处方的日期。
2.处方的颜色:
为便利处方的识别和分类管理将处方规定为四种颜色
淡红色——为麻醉药品、第一类精神药品专用处方;
淡黄色——为急诊科处方;
淡绿色——为小儿科处方(我院暂无);
白色―――为急诊科、儿科之外的通用(含第二类精神药品)普通处方。
3.处方书写应当合适下列规则:
(1).患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。
(2).每张处方限于一名患者的用药。
处方用法中不得使用“遵医嘱”等字句。
(3).字迹清楚,不得涂改;
如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期,每张处方修改不得超出两处,不然应重新开具。
(4).药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;
不得自行编制及使用药品缩写名称或者使用代号;
书写药品名称、剂量、规格、用法、用