病史采集文档格式.docx

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诊断经过：

发病以来是否到医院就诊过？

曾做过哪些检查项目及结果？

治疗是否有效？

家中有无类似病人？

治疗经过：

是否经过治疗，用药具体情况及效果。

6相关病史以前有无类似发作，既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤等疾病，有无传染病接触史，家中有无类似病人。

7有无药物过敏史？

外伤手术史？

预防接种史？

症状二疼痛

头痛

1病因诱因有无受凉、创伤、劳累，血压情况。

发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）。

是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。

5诊疗经过：

是否就过诊，做过哪些检查？

检查结果？

诊疗经过：

既往是否经过治疗，用药，用药方法，效果？

6相关病史。

腹痛

1病因诱因不洁食物，暴饮暴食，油腻食物，受寒。

发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后），有无放射和进食关系和体位关系，缓解方式。

有寒颤发热，休克，黄疸，无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？

皮肤、巩膜有无黄染？

有无月经来潮？

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化，精神状态及月经情况。

5诊疗经过：

6药物过敏史、外伤史，预防接种史，手术史。

7相关病史：

既往有无类似发作史？

有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？

家中有无类似病人。

腰背痛

1病因诱因近期有无受凉、创伤，过度用力，负重，久坐剧烈咳嗽，用力排便。

发作急缓程度，病程，部位，范围，性质，（有无下肢放射痛），程度，持续时间，影响疼痛的因素（体力活动，精神紧张），和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系。

有无盗汗，低热，下肢麻木，晨僵现象，间歇跛行，肾区胀痛，关节肿痛？

发病以来是否到医院检查过？

曾做过哪些检查和和治疗？

疗效如何？

6相关疾病史：

7有药物过敏史、外伤史，预防接种史，手术史。

？

胸痛

1病因诱因。

发作急缓程度，病程，胸痛部位，范围，性质，（有无放射痛），程度，持续时间，影响疼痛的因素（体力活动，精神紧张），和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系。

有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、烧心反酸、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

曾做过哪些检查如X线，血常规，心电图检查情况，

治疗用药情况，是否有效？

6相关疾病史：

有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、食管炎，烟酒嗜好？

家中还有无类似病人？

关节痛

1病因诱因：

外伤、受凉，过度活动，有毒药物。

起病急缓，病程（演变），性质（是否游走性？

有无红肿痛热、关节畸形？

）程度，和天气、活动关系。

是否有发热、皮疹及皮下结结、晨僵，关节变形，怕光，关节响，肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴结肿大、肝脾肿大？

既往是否经过治疗，非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况，治疗是否有效？

6相关病史：

既往有无类似发作史、关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史？

疑有传染病的应了解流行病史，家中有无类似病人。

症状三水肿

有无着凉、淋雨。

长期饥饿，过度减肥，服用激素里药物，长时间站立，有无接触致敏性花粉或食品。

水肿部位，发生快慢，进展速度，程度，性质（凹陷性、非凹陷性），有无颜面水肿？

加重和缓解因素？

水肿与月经期关系？

有无高血压、血尿、蛋白尿？

有无胸闷、憋气、胸腹水，发绀、呼吸困难？

有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？

有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？

近期有无服药史？

有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

有无甲减，经前期紧张综合症，服用导致水肿药物？

症状四呼吸困难

1病因诱因着凉，淋雨，对东西过敏，过度劳累，长期卧床，胸部外伤史。

2主要症状特征：

起病急缓（是突发性还是渐进性）程度，性质（是吸气性，呼气性，还是呼吸都感到困难），是静息还是劳累发作？

缓解因素。

和体位、时间的关系？

有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性状）、咯血（咯血量及血的性状）？

有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

既往有无类似病史？

有无季节性发作过敏史、高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患、职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

吸烟史，每天抽多少只？

家中有无类似病人？

症状五咳嗽与咳痰

有无呼吸道、胸膜、心血管疾病，着凉劳累？

有无服血管紧张素转换酶制剂？

咳嗽性质（干性、湿性）、程度、时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色，昼夜变化规律，加重和缓解因素。

痰的颜色、性状、气味、痰量，咳痰与体位的关系。

有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血；

大量脓痰、哮鸣音？

怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、肝炎，肺结核、心肌梗塞等病史和吸烟史，每天抽多少只？

工作环境如何？

症状六咯血

着凉、劳累、感冒，感染，长期卧床，有无食用石蟹，蝲蛄？

咯血的性质（咳出还是呕出），咯血的量，血液的颜色和性状，加重与缓解的因素。

有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？

有无皮肤黏膜出血？

是否伴黄疸？

杵状指？

曾做过哪些检查和治疗？

6相关病史:

既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？

有无结核病史及结核病人接触史？

个人工作史和吸烟史，每天抽多少只？

症状七恶心与呕吐

近期有无咽部刺激，过度劳累，食用不洁食物，服用磺胺，水杨酸类药物，有无晕车晕船，有无早孕。

恶心和呕吐的病程，发病急缓（持续性，间歇性），呕吐程度，呕吐的频率，呕吐物的量，呕吐与进餐的关系，呕吐的前驱症状（吐前恶心，不伴恶心，突发喷射状呕吐），呕吐物的性状、颜色、气味。

有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、厌油腻，消化不良、消瘦乏力？

有无皮肤、巩膜黄染？

有无头痛、头晕、意识障碍？

与月经的关系？

既往有无不洁食物史、传染病接触史？

有无消化系统疾病？

有无高血压和头部外伤史？

有无腹部手术史？

有无肝肾疾病、神经官能症？

末次月经是否正常（注意早孕）？

7有无服药史及药物过敏史？

症状八呕血

呕血前有无剧烈干呕，饮酒、粗糙或不洁食物、异物、有无服用甾体类药物，究竟是呕血还是咳。

呕血的病程（初发？

复发？

）、首发时间、发作次数、持续时间、呕血量、性状、颜色；

呕血与呕吐之间的关系，呕血与进食之间的关系。

有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？

（了解出血量对全身的影响）有无发热、夜间或饱后腹痛、食欲不振、呕吐、黑便、返酸？

有无皮肤巩膜黄染、肝区疼痛？

有无摄入粗糙食物或异物史？

有无剧烈呕吐？

有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？

有无血液病？

有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7有无药物过敏史和消化道手术史？

症状九便血

1病因诱因有无消化道感染，刺激性食物，食用动物内脏或动物血，有无服用非甾体类药物，有无集体发病。

便血的初发及复发时间、病程、发作次数、性质（持续性、间歇性）、每次持续时间，每日便血次数，便血量，血液颜色，与大便的关系（相混、不相混），便血形式（与大便一起排出，便后滴出，喷射性，纸巾上有鲜血）。

加重与缓解的因素。

注意与摄入动物血制品、铁剂、铋剂后的黑便相鉴别。

有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、烧心反酸、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状？

有无剧烈呕吐史？

有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？

有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史？

有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7有无药物过敏史及胃肠手术史？

症状十腹泻

1病因诱因近期有无感染，腹部受凉，使用不洁失误，冷热同吃、消化不良，服用泻药。

腹泻起病的急缓，病程，性质（持续性、间歇性、复发性）大便的次数和每次大便的量，粪便的性状（有无脓血，蛋花汤样）、颜色、气味，时间，加重与缓解因素。

是否有寒战高热、腹胀，厌油，阵发性腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、肠鸣音亢进，黄染，恶心呕吐、及脱水症状？

4全身症状：

胃肠手术史？

有无不洁食物史？

近期有无腹泻病人接触史？

有无服泻药史，流行病学史？

便秘

1病因诱因有无工作压力大，有无生活环境的改变，每日饮水量是否过少，每日食物的种类，有无大便时肛门剧痛。

初发还是复发、间断还是持续，次数、程度（排便用力），便秘时大便的性状（形状、干燥程度）、每次排便有多少，加重与缓解的因素。

是否有腹痛、腹胀，大便习惯的改变，腹部包块、大便带血、腹部绞痛、肠鸣音亢进、肛周疾病？

以前有类似发作，消化道手术史？

有无直肠肛管疾病？

肠易激惹综合征？

有无消化系统肿瘤家族史？

症状十一黄疸

1病因诱因近期有无不不洁饮食？

暴饮暴食、过度劳累、输注血液制品，过量食用胡萝卜？

起病缓急、初发还是复发，病程（进行性、波动性、间歇性、复发性）、皮肤巩膜黄染程度及色泽。

是否伴陶土样便？

尿液是否伴浓茶色或酱油色尿？

注意与胡罗卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别，加重与缓解的因素。

是否伴寒战高热、口腔溃疡，右上胀痛、对光过敏，食欲不振、恶心呕吐，头晕乏力？

是否有体重下降？

是否有蜘蛛痔、皮下出血？

有无肝炎或肝炎病人接触史？

有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

有无遗传性血液疾病家族史？

症状十二消瘦

体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦。

消瘦出现的时间和速度，体重下降的程度，食欲变化（亢进、正常、减退），消瘦呈进行性还是波动性下降？

加重和缓解的因素。

是否伴低热、怕热多汗、盗汗？

大小便次数是否正常、多饮多食？

是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振？

有无慢性胃肠炎、消化性溃疡、肝胆胰系统疾病？

有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7过去有无服用减肥药？

有无药物过敏史？

症状十三心悸

着凉、淋雨，过量饮酒，饮咖啡，过度劳累，过度兴奋，情绪激动，有无服用对心脏有影响的药物。

心悸病程急缓，性质（间歇性或阵发性），发作频率，持续时间，缓解因素，进展情况，与体力活动关系。

是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？

猝死病史？

有无烟酒嗜好？

每天抽多少只？

过量饮酒，饮咖啡？

症状十四抽搐与惊厥

近期有无急性感染，发生过缺氧、低血糖、一氧化碳中毒。

服用药物中毒。

①抽搐惊厥发作急缓，形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发生的部位和次数，发作时间、持续时间、缓解因素。

②意识障碍的程度，惊厥的过程（嗜睡、昏睡、昏迷）？

惊厥的过程（时轻时重。

清醒后再次昏迷）？

首次还是反复发作？

惊厥前有无前期症状？

是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛？

有无二便失禁？

是否心悸气短？

有无皮疹及脱发？

4全身症状发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化，精神状态。

有无脑部外伤史？

有无结核，寄生虫疾病、心血管疾病史？

有无烟酒嗜好家中有无类似病人？

症状十五意识障碍-昏迷

急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病。

发病的急缓。

昏迷前有无前驱症状？

意识障碍的程度，意识障碍的过程（时轻时重，波动性大，清醒后再度昏迷），四肢自主运动和肌张力如何？

是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？

并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？

有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

症状十六少尿、无尿

1病因诱因近期有无感染，有无明显喝水减少，有无过多的失血或失液；

有无过度劳累、大量出汗，有无频繁呕吐或腹泻。

出现的时间和速度、病程特点（进行性、间歇性、持续性），每日排尿的次数、24小时尿量，尿液的颜色、有无泡沫，特殊气味，有无排尿困难、加重和缓解因素？

3伴随症状：

是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

血尿，腹痛腹泻，神经性厌食，血压增高？

有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

有无循环系统疾病和盆腔疾病？

多尿

近期有无饮水过多，有无使用利尿剂，有无过多输液？

多尿出现的时间和速度，病程特点（进行性、间歇性、持续性），每天的排尿次数及尿量，夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦、全身乏力？

少尿之后出现，有无血压增高？

既往有无类似发作？

有无精神性多饮、多尿或尿崩症病史？

有无糖尿病、原发性甲状腺机能亢进病史？

有无原发性醛固酮增多症？

有无遗传性肾性尿崩症？

7近期有无服用利尿药？

尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征）

近期有无过多劳累，有无受凉或过度憋尿，有无排尿紧张或癔症？

女性有无接受过机械检查或流产？

有无不洁性生活？

每日排尿的次数及每日尿量和尿色，尿急的程度（尿意与排尿的关系），尿痛的部位和性质？

尿道口有无异常分泌物，加重和缓解因素？

低热、盗汗、腰痛、排尿困难、血尿、排尿不尽，多尿，皮疹脱发？

有无肾炎、肾盂肾炎、尿路结石病史？

有无结核，系统性红斑狼疮等？

有无接受过环磷酰胺治疗？

血尿

1病因诱因近期有无感染，剧烈运动，有无过度劳累、是否与体位有关，有无腰部外伤，女性是否月经期？

。

出现的时间（初始血尿、全程血尿、终末血尿）？

性质（肉眼？

镜下？

），性状（洗肉水？

浓茶样？

有无血块、血丝？

）、病程特点（突发、渐进性、间断还是持续性），加重和缓解因素？

是否低热、盗汗，腰痛水肿，膀胱刺激征，排尿困难？

少尿，无尿，排尿中断？

有无体重减轻？

口腔溃疡、对光过敏？

有结核病、感染史、高血压病史？

有无系统性红斑狼疮等风湿性疾病？

有无肾炎，尿路感染或接受过环磷酰胺治疗？

症状十七休克

失血性休克

1.病因诱因：

失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2.主要症状特征：

起病缓急，进展速度病程，血压、神志、皮温、脉率及尿量。

3.伴随症状：

是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：

5、诊疗经过：

6、相关病史：

既往有无出血史贫血史和外伤史？

有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？

有无急性感染和传染病史？

有无糖尿史？

有无输血史和特殊用药史？

7、有无药物过敏史？