医院检查整改报告Word格式文档下载.docx
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加强医疗文书质量管理,严格执行病历、处方书写基本规范,对病案质量实施全程监控和管理,进一步加强医德医风建设,合理使用国家基本药物,严格禁止过度医疗行为,保证医保基金的合理和安全使用。
二、加强教育,严格管理,认真执行核心制度
针对医疗护理中存在的问题,组织医院技术骨干,对医护人员加强“三基三严”训练,严格遵守医疗操作规范和医疗法规,加强全体医务人员的责任意识。
确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。
要求各岗位要规范医疗行为,切实履行职责,严格执行核心制度,细化管理过程,真正提高我院医疗质量水平,保证医疗安全。
医疗质量和医疗安全是医院赖以生存和发展的生命线,是构建和谐医患关系的基础。
我们要以此为契机,强化质量安全意识,坚持安全第一,质量第一,服务第一。
三、针对问题开展自查,找出存在问题的根源
1、开展科室自查,领导小组跟进督查
自11月20日至11月25日,各科自查,建立台帐。
同时,整改领导小组利用一周时间对各科室国家基本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记、住院病人病历书写、医嘱单与记帐单核对、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等,进行认真细致的跟进督查,对存在的问题与医务人员共商整改措施与意见。
2、剖析问题产生的根原,边学习边整改
一是检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度,在实际工作中执行医疗管理制度不力。
各种医疗操作查对制度执行不严,病历书写不完全规范,医嘱记帐管理流程审核不严格,某些技术操作也不够规范,个别医务人员的服务意识不强,医疗风险意识差,法律意识淡薄。
二是医患沟通技巧不够,专业技术水平有待进一步提高等。
找出存在问题的根源,进行了医德医风和相关法律法规的学习,要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心,熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行,落实岗位责任制。
要积极学习先进医学知识,提高自身的专业技术水平,提高医疗质量。
坚持一切以患者为中心的基本原则,坚觉执行各级政府的惠民政策,认真履行职责,合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物,杜绝大处方、人情方;
杜绝过度检查等医疗行为的发生,更好的为患者服务。
建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制,建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制,建立医生与药房、医生与护理、各科室与医保管理办公室等相互协调与制约机制。
层层把关、责任到人。
对督办和自查中出现问题的个别人员进行批评教育,同时进行了必要的处罚,并追究相关科室的领导责任。
三、整改具体措施与落实情况
1、机构人员资质问题
共二个方面问题。
一是中西医结合科问题,需要说明一下,我院是一家中医院,在为病人的诊疗过程中,基本上是是采用中西结合的方法进行治疗,特别是在病区体现尤为突出,体现了中西医结合科的工作特点。
我院骨伤科有一名中西医结合执业医师,是该科的主要骨干医师,医院已为该科增挂了中西医结合科的标牌(另:
也是方便具有中西医结合专业医师注册,此情况曾与市局沟通)。
二是B超室已经制作并张贴了“二非”标识。
2、传染病防治问题
共4个方面问题。
一是医疗废物暂存间内墙已经装铺了瓷砖,按照医疗垃圾分类要求旋转在有盖桶内,室内安放了工作人员防护用品。
二是缺2017年监测报告问题,己与区疾控中心联系,下周便来我院检测。
三是工作人员的健康档案已经建立。
四是内镜室已经配备了净水装置。
3、放射防护管理问题
共5个方面问题。
一是机房警示灯问题,已经重新设计了电路,确保机房无病人时灯不亮;
二是CT室杂物已经清理,由于机器重要部件损坏,修复很困难,医院正在筹集资金,打算新购置一台设备;
三是《放射工作人员证》正在办理中;
四是CT机本年度未检测问题,由于CT设备已经坏了,无法检测,目前仅使用磁共振亦可解决临床需要;
五是手术室内C型臂机已经购置了三套防护设施用品,确保医务人员及患者均有防护用品使用。
4、物价问题
共11个问题。
一是“院长接待日问题”,实际上我院一直都有院长接待日记录,因一名副院长在检查前些天离职,记录本未及时找到,新到任的医务部主任对情况不熟,没有与专家讲清楚。
现在“院长接待日”正常运行,且记录完整。
二是另10个问题是各单项收费标准执行不符合要求,为此,医院按照湖北省特价局《医疗服务收费标准》的规定要求,对住院病区计费护士、检验科工作人员、放射科工作人员等进行了培训和纠错,将本院的种类收费项目与《医疗服务收费标准》进行核对、确认,输入到新HIS价格系统中,于11月25日完成了调整与使用衔接,自此,收费价格欠规范已经整改到位,不会再产生新的错误。
原归档病历中的多计费或错计费问题因出院病历不能改动,待医保中心定期调病历稽查时再作处理。
5、护理质量控制问题
共12个问题。
一是护士夜班费已经由20元调整为50元;
二是病房大型液体放在地面上,已经购置了专用的塑料地垫放置液体;
三是(3-5)关于体温单涂改,医嘱单的医嘱内容与签名字迹不一致,护理记录单缺签名等,已经对当事人进行了教育,并纠正了错误;
四是手术室有外包装物品问题,已经购置专用存物盒,用于放置耗材;
五是使用甲醛熏箱消毒问题,由于经济能力受限,暂时不能购置新设备替换(约需60多万元),消毒的物品较少,联系至仁爱医院帮助消毒处理;
六是护士奖金、晋升等激励措施不明确问题,已经建立了相关制度,自12月份开始实施;
七是特殊科室资质准入制度考核,已经制定了特殊科室如:
病区夜班、急诊班、手术室班准入考核办法,并已经开始实施;
八是全年无护理不良事件报告,医院早有此项规定,从12月份起,全院三个护理单元,发现重大缺陷,有一个报告一个;
九是手术安全核查单已经重新负责制,并于上次检查结束次日起用;
十是手术室内未看到放射防护用品问题,手术室内原有二套,检查时医生没有穿戴,现在又购置了二套,包括患者的防护用品,并教育医生工作时一定要穿戴,并将病人的敏感部位防护好。
5、病历质量控制管理问题
共2个大问题。
一是运行病历中手术核查单不规范已经重新负责制,手术医师未签字,已经进行了教育,确保以后不再发生。
一例运行病历中病人非本人签署的知情同意书,没有授权委托书的问题,已经对当事医生进行了教育并且补签了委托书,以后不再发生。
二是出院病历中有内镜同意书无患者及授权人签字、知情同意书填写不规范、有空项问题、手印未注明、住院病历首页填写不规范,内容与实际不一致,时间不符合逻辑等,医院就上述问题,组织医护人员对住院病历书写进行了专题讲课,目前新的出院病历已经符合规定要求。
医院通过举办《住院病历书写》及《门诊病历处方书写》讲座,严格书写考试考核,增强责任心,加大惩处力度及强化管理,目前质量显著提高,整改基本到位,正在处理细节问题。
7、药学质控管理问题
共5个问题。
一是未见药事工作会记录,科室对过去零乱的记录进行清理,重新建立新的会议记录薄,并补记了第四季度工作会议记录;
二是核心制度上墙不全面,医院早就建立了药剂科各项工作管理制度,由于墙面有限,未能全面上墙,近期已经为库房及采购办公室增加了部分上墙制度;
三是药学人才短缺问题,正在加大招聘与引进力度,希望通过3一6个月时间完成引进工作,但由于是民营医院,留住人才十分困难,好的人才随时有离开的可能,医院只能不停地招聘;
四是药品质量安全问题:
1、温湿度记录不完全问题,已经加强了管理,按照每天上下午各测量1次并记录的规定严格执行,确保药品质量安全。
2、冷藏条件不达标问题,已经为药库及门诊药房购置了专用的冷藏冰箱;
3药品购进制度与流程制度不完善问题,新的制度已经建立并在科室内上墙,要求严格执行;
4、药品存放分区不符合要求问题,已经整改到位,危险品单独房间存放,不混放;
5、库房无阴凉库冷库区分,由于医院比较小,且是中医院,需要冷藏的药品相对较少,医院已经购置了冷藏冰箱代替冷藏库;
五是临床药方服务问题。
1、处方书写不规范问题,此次检查时,由于医院刚启用了HIS管理系统,使用了电子处方软件,正在调试过程中,导致处方出现错误,通过一段时间运行,现在已经正常,处方合格率上升至97%,少数大处方及不合理处方通过教育与处罚,已经得到扼制;
2、麻醉处方权培训记录问题,因我院没有麻醉处方权培训发证资格,每年由市卫计委统一培训发证,此次医院整改只能将参加培训合格人员进行登记成册,将合格证复印备案;
3、基药比例无统计问题,由于过去卫计委没有此项要求,所以医院没有统计,此次检查有新要求,医院已经建立了专项统计工作,建立了统计表格,已经将11月、12月基药进行了统计;
4、抗菌素分级管理医生知晓率低问题,已经进行了培训,提高了对抗菌素使用的规则和知晓率,建立了抗菌素月使用率及1类切口使用率统计报表制度,定期分析并通报,防范不正确使用抗菌素;
5、辅助用药问题,医院建立了专项管理制度文件,病区确定了专人管理职责,医务部建立了 辅助用药每月统计分析制度,从12月起开始运行;
6、药品不良反应管理制度医院早以建立,运行过程中存在问题,通过整改,加强了流程管理,疏通了与药监局已建立的直报平台,此项工作恢复正常;
7、未开展个性化治疗问题,个性化治疗是指从对症下药向根据基因选择治疗方案转变,提高疗效的同时最大限度地降低药物的副作用,让医疗也实现量体裁衣。
目前我院还不具备此项工作的能力与设备条件,短期内不可能完成;
8、临床药师制度未落实问题,此项工作医院一直都在开展,由于人才短缺,工作落实欠完善,目前已经加强了该项工作的管理,工作有进步,待引进高层次人才后,此项工作会做得更好;
9、无处方点评信息系统问题,由于我院是一家小型以专科为主的中医院,每天处方不足100张,目前采用人工处方点评,完全可以达到要求,医院发展壮大后,才需建立电子信息处方点评系统。
8、临检质控管理问题
共9个问题。
一是科室布局不合理,分区不明确问题,目前医院已经作了一些适度调整,较前有些改观,要做到全面合理,分区明显,由于受到医院房屋条件的影响,医院暂不具备条件。
二是实验室内无检验项目表问题,科室已经整改到位,制定了项目表并上墙;
三是未建立完整的质量管理体系文件问题,此项工作在大型综合医院已经建立,由于我院是小型中医医院,检验项目较少,且难度较大的项目如细菌培养等均以外包独立的检验中心协助完成,因此尚未建立此文件。
今年8月份市质控中心(中医院)检查时的标准未提及,此次检查提出要求后,已经派专人到临近的大医院学习,正在请专家指导书写此文件,需要一定的时间研究与学习方能完成;
四是无完整的样本采集运输指南问题,已经制定了检验样本运输指南,正在实施中;
五是室内质控不规范问题,已经请外院专家指导,近期做出的结果,得到专家的认可;
六是POCT项目没有开展室肉质控及室间质评问题,此项工作已经整改到位,建立了制度文件,设专人管理此项工作,定期下临床科室指导登记,将登记结果进行室内质控与室间质评;
七是未建立完整的实验室信息管理系统,无临床沟通机制及新业务介绍问题,整改方法是:
通过本次检查,检验科正在与软件工程师商定信息系统并组建,建立了临床沟通机制,开展新业务必须书写新业务介绍并送达到临床各科室;
八是未建立生物安全管理委员会,生物安全防护设施不全问题,已经建立了医院生物安全管理委员会,由于我院不开展细菌培养,增添了部分设施,已经可以基本满足科室安全工作;
九是危急值接受科室无记录问题,已经编制了临床科室危急值登记表,发给各科室,必须记录,医务部定期检查,未登记的科室将按医院管理规定进行处罚。
四、今后工作方向与打算
我院一定以此次督查和自查整改为契机,在上级业务主管部门领导下,认真学习各项法律法规,强化管理措施,优化人员素质,求真务实,开拓创新。
依法执业、规范执业,将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来,作为一项长期的工作任务。
加强管理,发现问题及时解决,彻底消除医疗安全隐患,杜绝任何违法违规行为的发生。
更好地为患者提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务。
二○一九年十二月十六日