医院检查整改报告Word格式文档下载.docx

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加强医疗文书质量管理，严格执行病历、处方书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证医保基金的合理和安全使用。

二、加强教育，严格管理，认真执行核心制度

针对医疗护理中存在的问题，组织医院技术骨干，对医护人员加强“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。

确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。

要求各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

医疗质量和医疗安全是医院赖以生存和发展的生命线，是构建和谐医患关系的基础。

我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。

三、针对问题开展自查，找出存在问题的根源

1、开展科室自查，领导小组跟进督查

自11月20日至11月25日，各科自查，建立台帐。

同时，整改领导小组利用一周时间对各科室国家基本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记、住院病人病历书写、医嘱单与记帐单核对、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致的跟进督查，对存在的问题与医务人员共商整改措施与意见。

2、剖析问题产生的根原，边学习边整改

一是检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。

各种医疗操作查对制度执行不严，病历书写不完全规范，医嘱记帐管理流程审核不严格，某些技术操作也不够规范，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄。

二是医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。

找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。

要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。

坚持一切以患者为中心的基本原则，坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、人情方；

杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。

建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护理、各科室与医保管理办公室等相互协调与制约机制。

层层把关、责任到人。

对督办和自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究相关科室的领导责任。

三、整改具体措施与落实情况

1、机构人员资质问题

共二个方面问题。

一是中西医结合科问题，需要说明一下，我院是一家中医院，在为病人的诊疗过程中，基本上是是采用中西结合的方法进行治疗，特别是在病区体现尤为突出，体现了中西医结合科的工作特点。

我院骨伤科有一名中西医结合执业医师，是该科的主要骨干医师，医院已为该科增挂了中西医结合科的标牌（另：

也是方便具有中西医结合专业医师注册，此情况曾与市局沟通）。

二是B超室已经制作并张贴了“二非”标识。

2、传染病防治问题

共4个方面问题。

一是医疗废物暂存间内墙已经装铺了瓷砖，按照医疗垃圾分类要求旋转在有盖桶内，室内安放了工作人员防护用品。

二是缺2017年监测报告问题，己与区疾控中心联系，下周便来我院检测。

三是工作人员的健康档案已经建立。

四是内镜室已经配备了净水装置。

3、放射防护管理问题

共5个方面问题。

一是机房警示灯问题，已经重新设计了电路，确保机房无病人时灯不亮；

二是CT室杂物已经清理，由于机器重要部件损坏，修复很困难，医院正在筹集资金，打算新购置一台设备；

三是《放射工作人员证》正在办理中；

四是CT机本年度未检测问题，由于CT设备已经坏了，无法检测，目前仅使用磁共振亦可解决临床需要；

五是手术室内C型臂机已经购置了三套防护设施用品，确保医务人员及患者均有防护用品使用。

4、物价问题

共11个问题。

一是“院长接待日问题”，实际上我院一直都有院长接待日记录，因一名副院长在检查前些天离职，记录本未及时找到，新到任的医务部主任对情况不熟，没有与专家讲清楚。

现在“院长接待日”正常运行，且记录完整。

二是另10个问题是各单项收费标准执行不符合要求，为此，医院按照湖北省特价局《医疗服务收费标准》的规定要求，对住院病区计费护士、检验科工作人员、放射科工作人员等进行了培训和纠错，将本院的种类收费项目与《医疗服务收费标准》进行核对、确认，输入到新HIS价格系统中，于11月25日完成了调整与使用衔接，自此，收费价格欠规范已经整改到位，不会再产生新的错误。

原归档病历中的多计费或错计费问题因出院病历不能改动，待医保中心定期调病历稽查时再作处理。

5、护理质量控制问题

共12个问题。

一是护士夜班费已经由20元调整为50元；

二是病房大型液体放在地面上，已经购置了专用的塑料地垫放置液体；

三是（3－5）关于体温单涂改，医嘱单的医嘱内容与签名字迹不一致，护理记录单缺签名等，已经对当事人进行了教育，并纠正了错误；

四是手术室有外包装物品问题，已经购置专用存物盒，用于放置耗材；

五是使用甲醛熏箱消毒问题，由于经济能力受限，暂时不能购置新设备替换（约需60多万元），消毒的物品较少，联系至仁爱医院帮助消毒处理；

六是护士奖金、晋升等激励措施不明确问题，已经建立了相关制度，自12月份开始实施；

七是特殊科室资质准入制度考核，已经制定了特殊科室如：

病区夜班、急诊班、手术室班准入考核办法，并已经开始实施；

八是全年无护理不良事件报告，医院早有此项规定，从12月份起，全院三个护理单元，发现重大缺陷，有一个报告一个；

九是手术安全核查单已经重新负责制，并于上次检查结束次日起用；

十是手术室内未看到放射防护用品问题，手术室内原有二套，检查时医生没有穿戴，现在又购置了二套，包括患者的防护用品，并教育医生工作时一定要穿戴，并将病人的敏感部位防护好。

5、病历质量控制管理问题

共2个大问题。

一是运行病历中手术核查单不规范已经重新负责制，手术医师未签字，已经进行了教育，确保以后不再发生。

一例运行病历中病人非本人签署的知情同意书，没有授权委托书的问题，已经对当事医生进行了教育并且补签了委托书，以后不再发生。

二是出院病历中有内镜同意书无患者及授权人签字、知情同意书填写不规范、有空项问题、手印未注明、住院病历首页填写不规范，内容与实际不一致，时间不符合逻辑等，医院就上述问题，组织医护人员对住院病历书写进行了专题讲课，目前新的出院病历已经符合规定要求。

医院通过举办《住院病历书写》及《门诊病历处方书写》讲座，严格书写考试考核，增强责任心，加大惩处力度及强化管理，目前质量显著提高，整改基本到位，正在处理细节问题。

7、药学质控管理问题

共5个问题。

一是未见药事工作会记录，科室对过去零乱的记录进行清理，重新建立新的会议记录薄，并补记了第四季度工作会议记录；

二是核心制度上墙不全面，医院早就建立了药剂科各项工作管理制度，由于墙面有限，未能全面上墙，近期已经为库房及采购办公室增加了部分上墙制度；

三是药学人才短缺问题，正在加大招聘与引进力度，希望通过3一6个月时间完成引进工作，但由于是民营医院，留住人才十分困难，好的人才随时有离开的可能，医院只能不停地招聘；

四是药品质量安全问题：

1、温湿度记录不完全问题，已经加强了管理，按照每天上下午各测量1次并记录的规定严格执行，确保药品质量安全。

2、冷藏条件不达标问题，已经为药库及门诊药房购置了专用的冷藏冰箱；

3药品购进制度与流程制度不完善问题，新的制度已经建立并在科室内上墙，要求严格执行；

4、药品存放分区不符合要求问题，已经整改到位，危险品单独房间存放，不混放；

5、库房无阴凉库冷库区分，由于医院比较小，且是中医院，需要冷藏的药品相对较少，医院已经购置了冷藏冰箱代替冷藏库；

五是临床药方服务问题。

1、处方书写不规范问题，此次检查时，由于医院刚启用了HIS管理系统，使用了电子处方软件，正在调试过程中，导致处方出现错误，通过一段时间运行，现在已经正常，处方合格率上升至97%，少数大处方及不合理处方通过教育与处罚，已经得到扼制；

2、麻醉处方权培训记录问题，因我院没有麻醉处方权培训发证资格，每年由市卫计委统一培训发证，此次医院整改只能将参加培训合格人员进行登记成册，将合格证复印备案；

3、基药比例无统计问题，由于过去卫计委没有此项要求，所以医院没有统计，此次检查有新要求，医院已经建立了专项统计工作，建立了统计表格，已经将11月、12月基药进行了统计；

4、抗菌素分级管理医生知晓率低问题，已经进行了培训，提高了对抗菌素使用的规则和知晓率，建立了抗菌素月使用率及1类切口使用率统计报表制度，定期分析并通报，防范不正确使用抗菌素；

5、辅助用药问题，医院建立了专项管理制度文件，病区确定了专人管理职责，医务部建立了　辅助用药每月统计分析制度，从12月起开始运行；

6、药品不良反应管理制度医院早以建立，运行过程中存在问题，通过整改，加强了流程管理，疏通了与药监局已建立的直报平台，此项工作恢复正常；

7、未开展个性化治疗问题，个性化治疗是指从对症下药向根据基因选择治疗方案转变，提高疗效的同时最大限度地降低药物的副作用，让医疗也实现量体裁衣。

目前我院还不具备此项工作的能力与设备条件，短期内不可能完成；

8、临床药师制度未落实问题，此项工作医院一直都在开展，由于人才短缺，工作落实欠完善，目前已经加强了该项工作的管理，工作有进步，待引进高层次人才后，此项工作会做得更好；

9、无处方点评信息系统问题，由于我院是一家小型以专科为主的中医院，每天处方不足100张，目前采用人工处方点评，完全可以达到要求，医院发展壮大后，才需建立电子信息处方点评系统。

8、临检质控管理问题

共9个问题。

一是科室布局不合理，分区不明确问题，目前医院已经作了一些适度调整，较前有些改观，要做到全面合理，分区明显，由于受到医院房屋条件的影响，医院暂不具备条件。

二是实验室内无检验项目表问题，科室已经整改到位，制定了项目表并上墙；

三是未建立完整的质量管理体系文件问题，此项工作在大型综合医院已经建立，由于我院是小型中医医院，检验项目较少，且难度较大的项目如细菌培养等均以外包独立的检验中心协助完成，因此尚未建立此文件。

今年8月份市质控中心（中医院）检查时的标准未提及，此次检查提出要求后，已经派专人到临近的大医院学习，正在请专家指导书写此文件，需要一定的时间研究与学习方能完成；

四是无完整的样本采集运输指南问题，已经制定了检验样本运输指南，正在实施中；

五是室内质控不规范问题，已经请外院专家指导，近期做出的结果，得到专家的认可；

六是POCT项目没有开展室肉质控及室间质评问题，此项工作已经整改到位，建立了制度文件，设专人管理此项工作，定期下临床科室指导登记，将登记结果进行室内质控与室间质评；

七是未建立完整的实验室信息管理系统，无临床沟通机制及新业务介绍问题，整改方法是：

通过本次检查，检验科正在与软件工程师商定信息系统并组建，建立了临床沟通机制，开展新业务必须书写新业务介绍并送达到临床各科室；

八是未建立生物安全管理委员会，生物安全防护设施不全问题，已经建立了医院生物安全管理委员会，由于我院不开展细菌培养，增添了部分设施，已经可以基本满足科室安全工作；

九是危急值接受科室无记录问题，已经编制了临床科室危急值登记表，发给各科室，必须记录，医务部定期检查，未登记的科室将按医院管理规定进行处罚。

四、今后工作方向与打算

我院一定以此次督查和自查整改为契机，在上级业务主管部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。

依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。

加强管理，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。

更好地为患者提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务。

二○一九年十二月十六日