急诊科临床诊疗常规技术操作要求规范文档格式.docx

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急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。

急救顺序为：

1．保持呼吸道通畅：

急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。

故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。

2．制止活动性外出血：

头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。

因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。

3．维持有效的循环功能：

单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。

但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。

开通颅脑损伤绿色通道：

在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务：

1．接诊护士：

当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验科、输血科等有关科室。

2．急诊值班医生：

迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。

3．护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电解质、肾功能、血糖等。

当有休克体征时，应尽快建立两路静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度监测。

6．护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇125-250毫升以降颅内压；

通知放射科或CT室作好检查准备；

通知ICU和神经外科准备病人。

出血性休克

【诊断】

一、临床表现特点：

1、有原发病的相应病史和体征。

2、出血征象：

根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血（外伤）。

3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。

二、实验室检查和其他辅助检查特点：

血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。

【治疗】

1、一般治疗：

体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。

2、止血：

按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。

肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。

对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。

3、补充血容量：

快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输血双管齐下。

过敏性休克

一、临床表现

1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：

胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。

2、循环衰竭症状：

心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。

3、神经系统症状：

头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、诊断要点：

1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。

2、具有上述的临床表现。

3、过敏实验：

在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。

一、一般治疗

1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。

2、肾上腺素：

立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。

用量：

0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小儿每次0.02～0.025ml/kg，肌注。

严重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注。

如心跳停止，立即进行胸外心脏按压。

肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于3min后复注射。

也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。

3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。

4、补充血容量：

恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。

必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。

5、肾上腺皮质激素：

可增强肾上腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。

成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀释后静注，必要时重复注射。

6、血管活性药物：

间羟胺50～100mg，加入500ml液体中静滴。

7、针刺疗法：

双侧内关，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。

2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量10～20ml，缓慢静注。

三、休克恢复期的治疗：

应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。

急性呼吸衰竭

【临床表现】

1.呼吸困难呼吸频率、节律、幅度的改变。

2.发绀中央性发绀。

3.精神神经症状精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循环系统改变心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。

5.消化系统和泌尿系统表现肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。

【诊断要点】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：

肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的临床表现

3.主要依据血气分析：

立即抽血送ICU或呼吸科查血气。

1.保持呼吸道通畅开放气道，使用支气管扩张剂。

2.氧疗原则保证PaO2>

60mmHg,或SpO2>

90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。

Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。

鼻导管、面罩氧疗。

3.增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。

4.病因治疗。

5.一般支持疗法纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。

急性左心衰竭

1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现肺水肿及休克。

3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。

4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。

【鉴别诊断】

支气管哮喘：

多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。

【急救处理】

1、半卧位或坐位，下垂双腿。

2、鼻导管或面罩高流量给氧。

3、吗啡5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。

4、快速利尿：

呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复。

除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水肿。

5、血管扩张剂：

①硝普纳：

为动、静脉血管扩张剂，剂量12.5～25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。

②硝酸甘油：

对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂量。

③酚妥拉明：

α-受体阻滞剂，静脉滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0mg/min，并监测血压。

6、洋地黄制剂：

最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：

0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2～4小时后可再给0.2～0.4mg。

7、氨茶碱：

对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖20ml，缓慢静注（10～15分钟）或静滴。

急性心肌梗死

1、了解发病诱因和先兆症状，不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。

2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用硝酸甘油五缓解。

3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。

4、心电图改变（导联描记）

（1）S-T段抬高型；

①典型改变：

ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。

②动态变化：

a：

数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波；

b：

数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波，同时R波减低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改变：

无病理性Q波，S-T段压低≥0.1mm但aVR导联（可有V1）ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；

无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。

②动态变化：

先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型，不出现Q波，ST段和T波数日或数周恢复；

T波改变1～6月内恢复。

（3）定位：

前间壁：

V1V2V3；

前侧壁：

V4V5V6；

广泛前壁：

V1～V5；

下壁：

Ⅱ、Ⅲ、avF；

高侧壁：

Ⅰ、avL；

右心室：

右胸导联V4R等ST段抬高可供参考。

5、心肌酶谱改变：

（1）肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24～48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。

（2）肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常；

CTnT24～48h达高峰（敏感指标），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h内升高，16～24h达高峰，对早期（<

4h）AMI诊断有较重要的价值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。

1、心绞痛：

胸痛持续1～5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。

2、急性心包炎：

胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avR外。

其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波。

3、急性肺动脉栓塞：

有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。

心电图：

Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，T波倒置。

4、急腹症：

均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。

5、主A夹层：

胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心肌坏死标记物升高，可行超声、X线或核磁共振检查。

（急救处理）

1、绝对平卧休息：

可给安定5～10mg，肌注；

吸氧3～6L/min，迅速建立静脉通道。

2、止痛：

首选吗啡5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品0.5mg，静注。

3、监测：

心电、血压、呼吸监测；

密切观察心率、心律、心功能和血压变化。

备除颤仪。

4、硝酸甘油早期应用：

适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。

5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂。

美托洛尔25mg，口服，2次/日，Ⅱ°

Ⅲ°

房室传导阻滞、P-R间期>

0.24秒，听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野，心率<

50次/分，收缩压<

12.7kpa者不用。

6、纠正心律失常：

①室性心律失常：

室性早搏首选利多卡因50～100mg，静注，每5～10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注，5～10分中推完，20分钟可重复一次，总量<

300mg。

②缓慢性心律失常：

窦缓心率<

50次/分，给阿托品0.5mg，静注。

③房性心律失常：

阵发性室上速：

（1）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注；

（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次；

（3）阵发性房颤和房扑：

西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2～4h后可再给，总量<

1.2mg，洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注。

7、控制休克：

根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，而分别处理。

（1）补充血容量：

低右5%～10%葡萄糖静滴。

（2）升压药：

多巴胺3～5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3～10ug/kg/min。

（3）血管扩张剂：

经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；

硝酸甘油10～20ug/min开始，每5～10分钟增加5～10ug/min，直至左室充盈压下降。

（4）其他：

纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。

8、再灌注治疗：

（1）介入治疗：

1、PTCA；

2、支架置入术。

（2）溶栓疗法：

（祥见‘AMI溶栓治疗常规’）。

（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）。

心律失常

阵发性室上性心动过速

（1）有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。

（2）感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。

（3）心率在160～220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。

（4）心电图：

①出现160～220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。

②QRS波群形态一般正常。

（1）吸氧、镇静、心电监护。

（2）刺激迷走神经法：

①乏氏动作（深呼吸后屏住气，用力作呼气动作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩颈动脉窦（先右后左，各按10～30s，不可同时按摩两侧）。

（3）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注（在心电监护下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。

（5）升压药阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。

（6）伴心衰者，首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复0.2mg。

（7）预激综合症西地兰禁用。

（8）上述方法无效时用同步电复律。

心房颤动和心房扑动

（1）有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。

（2）多数患者有器质性心脏病。

（3）房颤心律绝对不齐，心音强弱不等；

房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。

（4）心电图特征：

①房颤：

P波消失，代以不规则的f波频率350～600次/分；

QRS波群形态正常，R-R绝对不齐；

c：

心室率120～160次/分。

②房扑：

P波消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形F波；

QRS波群形态正常，R-R匀齐或不齐。

（1）吸氧、镇静、治疗原发病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上，一般用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg，总量<

1.2mg。

洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，在心电监护下使用。

（3）药物治疗无效是用同步直流电复律。

（4）慢性房颤、不宜复律而心室律快者，用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<

50次/分可用阿托品提高心率。

（5）服抗凝药。

阵发性室性心动过速

（1）多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。

（2）有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。

（3）心率150～200次/分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。

连续3个以上快而宽大畸形的QRS波群，频率150～200次/分，节律规则或稍有不齐；

P波与QRS波群无关，可见心室夺获或室性融合波；

扭转型室速。

（1）吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。

（2）有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复（50～150J），恢复窦性心律后用药物维持。

（3）药物治疗：

①首选利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml静注，无效时隔5分钟再用50mg，总量<

300mg，恢复后1～3mg/分静滴维持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后重复一次。

（4）扭转型室速用异丙肾上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml静滴，转复后心率控制在90～110次/分，必要是考虑临时心脏起搏。

电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20～40ml+5%葡萄糖100ml静滴，6～8小时重复1次。

（5）特发性室速：

少见，多为青年患者，异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注。

（6）洋地黄中毒引起的室速：

首选苯妥英钠100mg+注射用水20ml静注，必要时5～10分钟重复，总量<

500mg，并补钾。

（7）病因治疗。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞

（1）心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿-斯综合症。

（2）Ⅱ度AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。

（3）Ⅲ度AVB心率慢而规则，30～40次/分，可听到大炮音。

（4）心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R间期固定（正常或延长），但有间断QRS波群脱漏，如房室传导比例为3:

1或以上，称高度AVB，QRS波群正常或增宽。

【急诊处理】

心室率小于40次/分或症状较重者选用：

（1）阿托品0.5mg静注，6～8小时1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。

（2）异丙肾上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg静滴，8～15滴/分，逐渐调整剂量维持心率60～70次/分。

（3）氢化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。

（4）病因治疗。

（5）病情危重者采用人工心脏起搏治疗。

脑出血

中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。

如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。

防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。

一、防止出血加重

①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。

②降压：

血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：

25～50mg3次/日口服

心痛定片：

5～10mg3次/日口服急时可舌下含服

速尿：

20～40mg肌注或静注

利血平：

1mg3次/日肌注

二、降低颅内压，减轻脑水肿

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴（肾功不全者慎用）也可与速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。

三、改善脑缺氧

保护脑组织，可辅用能量合剂。

四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。

上消化道出血

1、病因诊断：

（1）消化性溃疡：

有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。

（2）炎症：

胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。

（3）肿瘤：

主要为渗血和间断性小量出血。

（4）血管性因素：

食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。

（5）全身性疾病：

胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。

2、呕血与黑便：

幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；

幽门以下出血多表现为黑便。

3、失血性周围循环衰竭：

出血量<

400ml一般不引起全身症状，出血量>

1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。

4、贫血及血常规变化：

失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。

5、发热：

主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。

6、氮质血症：

大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。

1、咯血：

多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。

2、鼻咽、口腔出血：

行鼻镜及口腔检查。

1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。

2、建立静脉通道，补充血容量。

补液、输血。

3、止血：

（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：

①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生长抑素：

施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。

③气囊压迫止血：

药物不能控制时暂时止血用。

④内镜治疗：

对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:

10000肾上腺素注射。

⑤外科手术治疗。

（2）非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：

①抑酸药：

西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。

奥美拉唑40mg，每12小时一次，可静脉推注或滴注。

②内镜治疗：

同静脉曲张所致消化道出血。

③手术治疗指征：

A、大量出血经内科治疗无效；

B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽门梗阻；

D