医疗机构申请办理麻醉药品文档格式.docx

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9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单

10、提供材料属实的保证书

11、州卫生监督部门要求提供的其它材料

年麻醉药品、第一类精神药品

购用计划审批表

申请单位印鉴卡编号：

供货单位：

填报人：

药品名称

规格

计量

单位

上年度

实际用量

本年度

申请用量

卫生行政部门核定用量

医疗机构名称：

负责人：

（公章）

200年月日

县卫生行政部门

审核意见：

州级卫生行政部门批准意见：

说明：

该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。

本表填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；

县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。

本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。

附件2：

年度麻醉药品、第一类精神药品

购用及使用情况备案表

上年度结存量

本年度核定计划用量

本年度实际

购入量

使用量

本年度结存量

备注

填报人：

年月日

州县卫生行政部门

附件3：

年内麻醉药品、第一类精神药品

增补计划审批表

本年度核定

用量

现实际

现库存量

申请

增补量

卫生行政

部门核定

（公章）

附件4：

购用及使用情况报表

本年度现结存量

合计

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

填报医疗机构名称：

年月日

年月日

州级卫生行政部门审核情况：

经办人：

年月日

附件5：

年半年内麻醉药品、第一类精神药品

合计

县卫生行政部门审核意见

附件1：

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量

医疗机构公章：

药学部门负责人签章

医疗机构法定代表人（负责人）签章

州级承办机构受理意见

审核人签字：

承办机构意见

（签章）

批准单位意见

（公章）

附件2

文山州《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请审批表

医疗机构公章:

药学部门

负责人签章

医疗机构

法定代表人（负责人）签章

县级卫生监督部门意见

（公章）

县级卫生行政部门意见

注:

口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。