临床医师病史采集万能模板Word文档下载推荐.docx

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　　4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?

治疗是否有效?

　　6、相关病史：

　　7、药物过敏史、手术史

　　二、头痛

发作急缓程度?

疼痛出现时间?

部位?

范围?

性质?

程度?

加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）?

有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

　　三、胸痛

胸痛部位?

（有无放射痛?

）程度?

影响疼痛的因素（体力活动?

精神紧张?

）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?

有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?

口服硝酸甘油能否缓解?

　　6、相关疾病史：

既往有无类似发作史?

有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?

　　四、腹痛

发生时间（餐前?

餐后?

）和进食的关系?

和体位关系?

有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?

皮肤、巩膜有无黄染?

有无月经来潮?

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?

　　五、关节痛

起病急缓?

病程（演变?

）性质（是否游走性?

有无红肿热痛、关节畸形?

和天气、活动的关系?

有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?

有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?

　　7、药物过敏史、有无关节手术史?

六、水肿

水肿部位?

发展快慢?

进展速度?

性质（凹陷性?

非凹陷性?

）有无颜面水肿?

何时加重?

水肿与月经期的关系?

有无高血压、血尿、蛋白尿?

有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?

有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?

有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?

近期有无服药史?

有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

　　七、呼吸困难

起病急缓（是突发性还是渐进性?

（是吸气性?

呼气性?

还是呼吸都感到困难?

）缓解因素?

和体位、时间的关系?

有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状?

）、咯血（咯血量及血液性状）?

有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

既往有无类似病史?

有无季节性发作过敏史?

高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?

职业史（粉尘或刺激性气体接触史）?

　　7、药物过敏史及其他过敏史?

　　八、咳嗽与咳痰

有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?

有无服血管紧张素转换酶剂?

咳嗽性质（干性?

湿性?

时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧?

）咳嗽的音色?

痰的颜色、性状、气味、痰量?

咳痰与体位的关系?

有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?

怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?

　　7、药物过敏史

　　九、咯血

支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

咯血的性质（咳出还是呕出?

）咯血的量?

血液的颜色与性状?

有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?

有无皮肤粘膜出血?

是否伴黄疸?

有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?

有无结核病史及结核病人接触史?

个人工作史和吸烟史?

　　十、恶心与呕吐

发作急缓（持续性?

间歇性?

）恶心和呕吐的病程?

呕吐的程度?

频率?

呕吐物的量、颜色、气味、性状?

呕吐的前驱症状（吐前恶心?

不伴恶心，突发性喷射状呕吐?

）呕吐与进食的关系?

有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?

有无皮肤、巩膜黄染?

有无头痛、头晕、意识障碍?

　　6相关病史：

既往有无不洁食物史、传染病接触史?

有无消化系统性疾病?

有无高血压和头部外伤史?

有无腹部手术史?

有无肝肾疾病、神经官能症?

末次月经是否正常（注意早孕）?

　　7、有无服药史及药物过敏史?

十一、呕血

饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

呕血的病程（初发?

复发?

）首发时间、发作次数、持续时间?

呕血量、颜色、性状?

有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?

（了解出血量对全身的影响?

）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?

有无皮肤巩膜黄染?

有无摄入粗糙食物史或异物?

有无剧烈呕吐?

有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?

有无血液病?

有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?

　　7、有无药物过敏史及消化道手术史?

　　十二、便血

便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性?

）每次持续时间?

每日便血次数?

便血量?

血液颜色?

与大便的关系（相混?

不相混?

）便血形式（与大便一起排出?

便后滴出?

喷射性?

纸巾上有鲜血?

）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

有无剧烈呕吐史?

有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病?

有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?

有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?

　　7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

　　十三、腹泻

性质（持续性?

复发性?

）大便的次数和每天大便的量?

粪便的性状、颜色?

是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?

有无不洁食物史?

近期有无腹泻病人接触史?

有无消化系统疾病?

有无服泻药史?

流行病学史?

　　十四、黄疸

起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性?

）皮肤巩膜黄染程度及色泽?

是否伴陶土样便?

是否伴浓茶色或酱油色尿?

注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?

是否有体重下降?

是否有蜘蛛痣、皮下出血?

发病以来体重和睡眠、大小便变化

有无肝炎或肝炎病人接触史?

有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?

　　十五、消瘦

体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

体重下降的时间和范围?

食欲变化（亢进、正常、减退?

）

是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗?

大小便次数是否正常?

是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?

发病以来体重和睡眠是否正常?

有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?

有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?

　　7、过去有无服用减肥药?

有无药物过敏史?

十六、心悸

心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

心悸病程、性质（间歇性或阵发性）?

发作频率?

缓解因素?

进展性况?

与体力活动关系?

是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?

有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?

有无烟酒嗜好?

　　十七、惊厥

特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素?

是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?

有无脑部外伤史?

有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

　　十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

发病急缓?

昏迷前有无前驱症状?

意识障碍的程度?

过程（时轻时重?

波动性大?

清醒后再度昏迷?

）四肢自主运动和肌张力如何?

是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?

并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

　　6、相关疾病：

有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?

有无糖尿病、高血压及脑部疾病?

　　7、有无药物过敏史?

　　十九、少尿

肾前性、肾实质性、肾后性

每天排尿次数及尿量?

小便颜色?

是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?

发病以来饮食、睡眠及体重变化

有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?

　　二十、多尿

高渗性多尿、低渗性多尿

每天的排尿次数及尿量?

夜间排尿的次数和夜间尿量多少?

是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?

发病以来饮食、睡眠及大小便情况?

有无结核、肿瘤、肝肾病史?

有无糖尿病?

　　7、近期有无服用利尿剂?

二十一、血尿

小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）?

是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?

发病以来饮食、睡眠、大小便情况?

有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?

　　二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

　　2、主要症状特征：

起病缓急，进展速度?

血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?

　　4、全身症状：

发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

发病以来是否到医院检查过?

曾做过哪些检查和治疗?

既往有无出血史贫血史和外伤史?

有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?

有无急性感染和传染病史?

有无糖尿史?

有无输血史和特殊用药史?

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）

　　老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎

　　桶状胸+过清音=肺气肿

　　老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

　　慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病

（二）肺炎

　　青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎

　　婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征（鼻翼扇动+三凹征）=支气管肺炎

　　发绀+鼻扇征（+）、三凹征（+）+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰

　　肝大+双下肢水肿=右心衰

　　儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

　　（三）支气管哮喘（新加内容）

　　青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

　　（四）肺癌（新加内容，助理不考）

　　中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌

　　（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考）

　　老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭

　　PaO2<

60mmHgⅠ型呼衰

60mmHg+PaCO2>

50mmHgⅡ型呼衰

　　pH<

7.35酸中毒

　　pH>

7.35碱中毒

　　慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

　　（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）

　　低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

　　咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

　　胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

　　结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

　　胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

　　肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大

　　心包炎体征：

　　颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

　　心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

　　陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

　　膀胱刺激征：

尿频、尿急、尿痛

　　（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）

　　胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

　　胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

　　胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液（血胸）

（八）高血压病

　　按患者的心血管危险绝对水平分层

　　劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

　　颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

　　（九）心律失常（新加内容，助理不考）

　　青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速

　　（十）冠心病

　　中老年患者+吸烟史+胸痛>

30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

　　①V1-V6广泛前壁心梗

　　②V1-V3前间壁心梗

　　③V3-V5局限前壁心梗

　　④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗?

?

　　中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

　　（十一）心力衰竭（新加内容）

　　高血压+呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰

　　水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈征（+）=右心衰

　　（十二）心脏瓣膜病（新加内容）

　　例如：

胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征（+）=主动脉瓣关闭不全

　　（十三）休克（新加内容）

　　出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

　　P>

100次/分+R>

20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期

　　青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎

　　P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征

　　左心衰+休克体征=心源性休克

　　（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）

　　反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

　　（十五）胃炎（新加内容）

　　饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

　　（十六）消化性溃疡

　　周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡

（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）

　　脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结

　　（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）

　　肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

　　（十九）肝硬化（新加内容）

　　中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

　　中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血

　　（二十）胆石病、胆道感染（修改内容）

　　Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸

　　（二十一）急性胰腺炎（新加内容）

　　暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎

　　胰腺炎+Grey-Turner征（左侧腹青紫斑）、Cullen征（脐周青紫斑）+腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）

　　（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）

　　转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC↑、N↑=急性阑尾炎

　　阴道出血+绒毛膜促性腺激素（+）+停经史+剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）

　　溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）

　　腹痛、吐、胀、闭+香蕉/液平=肠梗阻

　　女性+排便后（体位变化）+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转

　　刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛（+）=急性盆腔炎

　　（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）

　　喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌

　　体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

　　体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA=结肠癌

　　乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌

　　无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：

胰头癌可能性大

　　（二十四）腹部闭合性损伤（胆（助理不考）、肝、脾、肠（助理不考）、肾损伤）

　　右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂

　　左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂

　　腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：

肠管破裂

　　腰部外伤+血尿=肾外伤

　　（二十五）腹外疝（新加内容）

　　老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎（助理不考）

　　发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素（+）+尿胆原（+）=黄疸原因待查：

急性黄疸型肝炎可能性大

　　（二十七）细菌性痢疾

　　脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：

慢性菌痢可能性大

　　（二十八）艾滋病（新加内容）

　　发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV（+）=艾滋病

　　（二十九）急、慢