第十六章流行病学病毒性肝炎教案Word文件下载.docx
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德里邦下设5个市政府和1个地区委员会，1956年人口数为178，6万，其中市区人口占80.5%。
朱木拿河（JumnaRiver）是恒河（GangesRiver）上游的主要文流，它流经德里的东北部，是德里的主要水源，提供90%以上的城市用水。
在朱木拿河上设有Wazirabad和Okhala两处抽水站，两处相距16哩。
两处的自来水厂各自供应一定的市区。
Najafgarh污水沟发源于德里西部称为NajafgarhJhil的水塘。
在雨量大时，该水塘多余的水形成一条水沟流经W．D．M．和N．A．C．地区在wazirabad抽水站下游700尺处汇入朱木拿河，全长30哩，汇水面积为200多平方哩。
自Tehar处往下游，这条污水沟每天汇入露宿贫民的大量粪便、生活污水和污物。
露宿的贫民总数有20万人，是自1947年以来因闹房荒而迁入Najafgarh污水沟两岸16块飞地（colony）的。
Sidhu等将德里的供水分为I和Ⅱ两类地区。
I类地区由Wazirabad抽水站及其水厂供水，Ⅱ类地区由Okhala抽水站或管井及普通水井供水。
经抽样调查两类地区人群中黄疸型肝炎的罹患率，发现地区间有很明显的差别，饮用Wazirabad抽水站水源的人群罹患率（2.05%）6倍于饮用其他水源的人群（0.34%）。
Sanyal报道驻扎在上述I类地区的印度驻军，黄疸型肝炎的罹患率为3.01%。
Viswanathan按黄疸型肝炎与无黄疸型肝炎构成比为3:
7，估计此次疫情共发病9.7万例。
很难设想，除水之外还能有其他传播途径会酿成如此广泛池传播。
Sidhu等并调查了黄疸型肝炎病例在家庭中的分布，表明无家庭聚集现象，1户1例者占发病户之86.3%，占病例总数的72.5%。
3.人群分布
Sidhu等抽样调查中发现15~39岁为高发年龄组，各年龄组中男性黄疸型肝炎的罹患率均高于女性。
作者认为，性别、年龄别罹患率的差别是由于饮入水量不同造成的。
在15~39岁育龄期妇女中，不同地区的孕妇罹患率均高于非孕妇，在N．D．M，及N．A．C．地区前者为5.45%，后者为2.16%，差别尤为显著。
Sidhu等在调查中注意到居住条件越好，黄疸型肝炎罹患率越高这一现象。
Viswanathan认为，高级住宅内装有自来水笼头，而住低级住宅的人要到街上公用水笼头处去打水，罹患率不同是由两种人群消耗水量不同所造成的。
同时还观察到饮用集中式水源的驻军士兵的罹患率高达5.0%，而与其毗邻饮用井水的居民罹患率只有0.1%。
以上种种调查资料均表明病毒性肝炎发病与水源有着密切关系。
4.水源污染情况和流行因素
德里的水泥及污水处理由德里水源和污水管理协会统一掌管。
1955年11月12日水质检验发现Wazirabad抽水站的汲水遭到严重污染，从而自来水厂加大了明矾和氯的添加量，依据水中氯化物浓度可判定Wazirabad抽水站供水网地区的人群暴露于污染水源的日期是1955年11月11~16日。
由病毒性肝炎发病高峰12月26日推算，此次疫情中患者潜伏期约为40天左右（18~62天）。
原来朱木拿河在11月份处于枯水期，工程技术人员为使水厂抽取充足的水量，便将该河部分截流，迫使河水向对岸改道，从而造成Najafgarh的污水逆流而上。
关于此起肝炎水型爆发的病原学诊断，直到1980年才初步得以明确。
Wong等将此次疫情中所贮存的17例患者的双份血清，应用放射免疫法（RIA）等先进技术进行检验，未获得支持甲型或乙型肝炎病毒近期感染的证据，从而推论此次疫情可能由非甲非乙型肝炎病毒所致。
【问题的提出】
一、目前我国病毒性肝炎流行趋势怎样？
我国是病毒性肝炎的高发区，1992～1995年全国病毒性肝炎的血清流行病学调查资料显示，我国约9.7亿人感染过甲型肝炎病毒，6.9亿人感染过或正在感染乙型肝炎病毒，140万人同时携带乙型和丁型肝炎病毒，3800万人携带丙型肝炎病毒，至少2.1亿人感染过戊型肝炎病毒。
据卫生部2003～2005年全国法定报告传染病疫情资料，病毒性肝炎总发病率和死亡率有所升高，发病率仍位于法定报告传染病的第1、2位，死亡率为第3位，其中甲型肝炎的报告发病率下降幅度较大，乙型肝炎有所上升，丙型肝炎上升幅度较大，戊型肝炎呈波动状态。
病毒性肝炎中，甲、乙、丙型肝炎病例所占比例高，2005年甲、乙、丙型肝炎报告发病率分别为5.61/10万、75.13/10万、4.05/10万，乙型报告尤为突出，发病例数占全部病毒性肝炎病例数的82%，报告发病率和死亡率居5型肝炎之首。
二、什么是病毒性肝炎、包含哪些内容？
病毒性肝炎是由5种不同肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组传染性疾病。
目前已经正式命名的肝炎病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒，分别引起甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。
此外，尚有一些不能被病原学分型的病毒性肝炎约占肝炎病例的10%左右。
三、甲型肝炎（HAV）
1、简述
甲型肝炎（hepatitisA，HA，简称甲肝）是一种有甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）引起的以肝脏损害为主的急性肠道传染病。
该病以粪-口途径传播为主，可形成暴发及流行，其主要感染对象为儿童及青少年。
近年来，随着卫生条件的改善和甲肝疫苗（hepatitisAvaccine）的广泛接种，其发病率有所下降，但甲肝防制仍然任重而道远。
2、病原学
⑴形态结构：
HAV属于小RNA病毒科（Picornaviridae）嗜肝病毒属（hepatovirus）,病毒直径27～32nm,无包膜，球形，由32个颗粒组成20面体对称球形颗粒，内含单股正链RNA，由7500个左右核苷酸组成。
负染后电镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者为完整病毒，具有传染性，空心者则无传染性，但具有抗原性。
病毒表面有32个亚单位结构（称壳粒），每个亚单位具有4个多肽，分别为病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4，其中VP1基因主要为病毒核壳蛋白基因，含有产生中和抗体的病原决定簇。
根据病毒核苷酸序列分析，可将HAV分为7个基因型（Ⅰ～Ⅶ型），人类HAV分为4个基因型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型），人类HAV各基因型之间核苷酸异源性约为15%～25%。
尽管HAV各基因型之间存在一定的核苷酸序列差异，但其抗原性相似，故HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。
HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，释放进入胆汁，并粪便排出体外；
⑵抵抗性：
甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。
在淡水、海水、污水、泥沙及毛蚶等水产品中能存活数天至数月，这种稳定性保证了HAV易通过食物和水传播。
HAV60℃1h仍可存活，10h～12h部分灭活，100℃1min完全灭活，4℃其抗原性和组织培养活性可保持1年，-20℃可存活多年并保持传染性。
HAV不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力强于一般肠道病毒属病毒，余氯10～15ppm30min，3%甲醛5min均可灭活，70%乙醇3min可部分灭活；
⑶动物模型和体外培养：
实验动物黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物都对HAV易感，且可传代。
在多种人或猴细胞株中可生长繁殖。
在细胞培养中HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。
3、甲肝的流行过程：
⑴传染源
甲型肝炎的潜伏期为15天～45天，平均为30天，其传染源主要是急性期患者和亚临床感染者，无HAV慢性病毒携带者。
黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物在自然条件下可感染HAV，但作为传染源意义不大。
①急性期患者：
人感染HAV后2周～4周甲肝病毒即随粪便排出，持续约3周，排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的1天～2天。
甲肝病毒临床型感染包括急性黄疸型、急性无黄疸型和重型肝炎，潜伏期末至发病初期的患者粪便中排毒量大、传染性强，易漏诊。
急性无黄疸型病人数量多，约占全部病例的50%～90%，以儿童为主，症状体征不典型，容易误诊，故传播机会多，作为传染源的意义更大。
重型肝炎数量少，且临床表现明显，易于早发现、早诊断、早隔离和早治疗。
②亚临床感染者：
指感染HAV后，既无明显的临床症状和体征，也无肝功能损害，但从粪便中排出毒素且有免疫学反应者。
亚临床感染者可随粪便排出高滴度HAV，且人数多（与显性感染者之比约为8:
1）、活动范围大，在甲肝传播中流行病学意义更为重要。
人感染HAV后，通过体液免疫反应可产生甲型肝炎病毒抗体（antibodytohepatitisAvirus,抗-HAV）,分为抗-HAVIgM和IgG，抗-HAVIgM出现早，一般感染后3周～7周可在血中检出，发病1周～3周达高峰，1个月～2个月内迅速下降，3个月～4个月后基本消失，常被作为甲肝早期诊断的指标。
抗-HAVIgG是中和抗体，一般在感染3周～12周出现，6个月达高峰，然后逐渐下降，但可持续存在多年甚至终生，常被作为HAV既往感染的指标，是获得免疫力的标志。
⑵传播途径：
甲肝主要通过粪-口途径传播，常见的有经食物传播、经水传播和经日常生活接触传播，其他途径意义不大。
①经食物传播：
ⅰ经食用受污染的贝类水产品传播：
最常见的是生食或半生食被HAV污染的贝类水产品而受污染，造成甲肝传播，贝类水生物如蛤类、牡蛎、毛蚶、泥蚶和蟹等，能浓缩并长期储存污染水中的HAV于体内。
ⅱ经产、供、销等环节污染的食物传播：
处于HAV感染的无症状或潜伏期的炊事员或其他饮食行业工作人员不注意个人卫生，在采集、制作及销售过程中污染了食物，可引起甲肝暴发或散发。
②经水传播：
经水传播是卫生条件差的国家和地区甲肝流行的主要原因。
在粪便和水源管理较差的地方，尤其在雨季或暴雨后，雨水冲刷粪便污染水源，易发生经水传播的甲肝暴发甚至流行。
③日常生活接触传播：
主要是通过污染的手、食品、玩具、衣物及床上用品的用具，直接或间接经口传入。
学校、托幼机构、工人和部队常发生这种传播，特别是在卫生条件差、居住拥挤的地方。
日常生活接触传播引起的甲肝多位散发，若防制不及时，也可引起暴发或流行。
④其他：
除上述传播途径外，偶有HAV经肠道外途径传播的报道，包括经血液和血制品传播、性接触传播、由昆虫机械携带传播以及母婴传播。
但不是家干的主要传播方式。
⑶易感人群：
人对HAV普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见。
婴幼儿期甲肝易感性最高，但2岁以内，特别是1岁以内的婴儿因存在母传抗-HAV而易感性低。
人群易感性岁年龄的增加而下降，不同国家或地区人群易感性与年龄的关系表现有所不同。
人群易感性是影响甲肝流行的关键因素。
如果人群中抗-HAV水平低于40%时，一旦输入甲肝传染源并存在传播条件，即可发生甲肝流行。
当人群抗体达到80%左右时，则可以形成免疫屏障，即使存在传播源与传播因素，流行也会被终止。
因此，接种甲肝疫苗是降低人群易感性的重要措施。
4、甲肝的流行特征
⑴地区分布：
甲肝呈世界范围分布，其流行强度与各国的社会、经济和卫生条件密切相关。
非洲以及南美、中东和东南亚部分地区、拉丁美洲和我国甲肝发病率高，北美和北欧等发达国家发病率低，不同流行区其主要传播途径有所不同，年龄分布也有差别，见表1。
我国是甲肝高流行区，以抗-HAVIgG作为流行标志，甲型肝炎的流行率为80.9%。
流行率呈北高南低，西高东低，农村高城市低得分布特点。
城市人群免疫屏障较薄弱，特别是发达城市，易发生暴发及流行。
表
1
世界各地HAV流行状况
流行情况
地
区
平均发病年龄（岁）
主要传播途径
很高
非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚部分地区
<
5
日常生活接触传播经食物和水传播
高度
巴西亚马逊河盆地、中国和拉丁美洲
5～14
日常生活接触传播暴发/经食物和水传播
中度
欧洲东部和南部、中东部分地区
5～24
低度
澳大利亚、美国和西欧
5～40
同源暴发
很低
北欧和日本
>
20
高流行区旅行由非同源暴露而感染
（WHO2000）
⑵时间分布：
甲肝的发病有周期性起伏现象，一般认为与易感者积累有关。
不同国家和地区周期性升高的时间间隔不一致。
甲肝流行有明显的季节性，温带地区甲肝发病高峰多为秋末冬初，而热带地区则是雨季。
随着经济发展、卫生条件改善，人群HAV感染率逐渐下降，加之甲肝疫苗在人群中的普遍应用，甲肝流行特征已发生了相应改变。
发病周期性和季节性日趋淡化，但暴发及流行在世界各地时有发生。
⑶人群分布：
任何年龄均可发生HAV感染。
在甲肝高流行区，甲肝发病主要集中于低年龄人群，以婴幼儿为多，5岁～14岁发病率高，14岁以后随年龄增长而下降。
在地流行地区，发病年龄后移，成人发病比例高。
随着卫生条件的改善和甲肝疫苗的广泛接种，我国甲肝发病年龄也有后移现象。
我国各地区流行情况不尽相同，近年城市人群HAV感染率明显下降，成人甲肝病例相对增多。
甲肝流行率在不同性别间无差异。
5、甲肝的预防策略与措施
甲肝的预防目的应采取以切断粪-口传播途径为主的综合性防治措施，甲肝疫苗的应用是预防和控制甲肝的有效手段。
⑴管理传染源：
对病人应早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。
隔离期从发病之日起为3周，可在医院或家中隔离治疗，注意对病人居住和活动场所的消毒和粪便的无害化处理。
对密切接触者医学观察45天，以早期发现新病例。
饮食行业和保育人员中的甲肝患者须痊愈后方可恢复工作。
⑵切断传播途径：
广泛开展卫生宣传工作，提高人群防制甲肝的卫生知识水平，改善个人卫生状况，提倡不生食和半生食贝类及其他水产品，养成饭前便后洗手的良好习惯，加强饮食、饮水和环境卫生管理，做好水源保护和粪便的无害化处理，搞好食品和饮用水卫生监督，消除水源污染及食品生产、运输和销售等过程的污染，加强贝类水生生物HAV检测，预防甲肝暴发及流行。
⑶保护易感人群：
①主动免疫：
普遍接种疫苗是预防甲肝流行的重要措施。
②被动免疫：
人免疫球蛋白（humanimmunoglobulin）可预防或减少甲肝临床型感染，保护率可达90%，但保护时间段。
HAIG主要用于暴露后应急预防，暴露前接种效果好，最迟接种时间不应超过暴露后2周。
四、乙型肝炎（HBV）
乙型肝炎（hepatitisB,HB,简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主的传染性疾病。
乙肝呈世界范围流行，我国是高流行区。
20世纪90年代我国大力推行新生儿接种乙肝疫苗防治策略，使乙肝的预防控制进入了一个新的阶段，取得了一定效果。
但全国乙肝流行形式十分严峻，防治任务仍十分艰巨。
在5型肝炎中，乙肝危害最为严重，2005年乙肝报告发病率分别是甲肝及丙肝的13倍和18倍。
乙肝给病人、家庭、社会造成沉重的经济负担，给社会经济发展带来不容忽视的影响，是我国现阶段最为严重的公共卫生问题之一。
HBV属于嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridae）正肝DNA病毒属（orthohepadnavirus）。
HBV-DNA分为负链（长链）及正链（短链）所组成。
其负链有4个开放读码框架：
①S基因区，由S基因，前S2基因、前S1基因组成。
分别编码HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受体②C基因区，由前C基因和C基因组成。
分别编码HBeAg及HBcAg；
③P基因区，编码HBV-DNAp，并具有逆转录酶活性；
④X基因区，编码HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。
乙肝病毒的复制方式，见图1
图
乙肝病毒的复制方式
HBV有血清型和基因型两种分型方法。
血清型依HBsAg抗原性的差异划分，又称HBsAg亚型。
HBV对外界环境的抵抗力较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性。
在自然条件下可停留在医疗器械、牙刷、剃刀、奶瓶、玩具、餐具等物体表面1周而不失去感染性，37℃下30天抗原性稳定，pH=2时6h、60℃时10h或100℃下10min感染性消失，但仍有抗原性。
不被70%乙醇灭活，因此者以常用的消毒方法不能用于HBV的消毒。
煮沸30min、121℃高压20min、160℃干热2h等可灭活HBV，0.1%高锰酸钾、2%戊二醛、0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠亦可用以消毒。
HBV抗原抗体系统：
血清HBsAg和抗-HBs（hepatitisBvirussurfaceantibody，HBsAb）、HBeAg和抗-HBe（hepatitisBviruseantibpdy，HBeAb）和抗-HBc（hepatitisBviruscoreantibpdy，HBcAb）常作为流行病学调查和临床检验的检测项目，称为HBV三大抗原抗体系统检测。
⑴HBsAg：
机体感染后4～7周血清中出现，是最早出现的血清学标志之一，之后出现谷丙转氨酶（ALT）异常和临床症状，因而，HBsAg是HBV感染的基本标志。
HBsAg阳性见于：
①乙肝的潜伏期、急性期；
②慢性乙肝；
③病毒携带；
④与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌等。
HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染，因为S基因突变或低水平表达可使常规检测方法难于检出，应引起注意。
⑵抗-HBs：
是HBsAg刺激机体产生的特异性中和抗体，是保护性抗体，表明机体已产生免疫力。
一般在初次感染HBV后6周～23周出现，抗-HBs阳性可见于：
①乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现；
②隐性感染的健康人，自身产生了免疫力；
③注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白（hepatitisBimmuneglobulin，HBIG）后，机体产生的主动或被动免疫。
⑶HBcAg外周血中没有游离成分，不能从血清中直接检出，只有当Dane颗粒经去垢剂处理后HBcAg释放出来才能被检测到。
HBcAg的检出是HBV感染的标志。
⑷抗-HBc：
是HBV的核心抗原刺激机体产生的相应抗体。
抗-HBc的总抗体，非中和抗体，分IgM和IgG两型。
感染HBV后首先出现抗-HBcIgM，通常在出现症状时即可检出，提示HBV复制，是急性或近期感染的重要标志，一般持续约6个月，以后逐渐消失，如果持续阳性，则体内病毒复制活跃，是慢性活动性肝炎的重要标志。
抗-HBcIgG在抗-HBcIgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在，抗-HBcIgG阳性主要见于慢性感染和既往感染。
⑸HBeAg：
在HBV感染早期几乎与HBsAg同时出现，较HBsAg消失早，约有40%伴HBsAg阳性。
HBeAg阳性主要见于HBsAg阳性的乙肝病人和HBsAg携带者，其中大多数伴HBVDNA阳性。
HBeAg阳性意义：
①提示有HBV复制和传染性；
②急性HBV感染，在HBsAg消失之前，HBeAg即可迅速被清除，若持续存在3个月以上，则预后不良，易转为慢性；
③与HBVDNA密切相关，是提示病毒复制的血清标志物。
⑹抗-HBe：
其只有IgG抗体，一般存在于无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者中，多在HBeAg消失后出现，表示HBV在体内复制减少或终止，感染性减弱或消失，病情开始恢复，但有前C区突变者例外。
HBVDNA定量检测对于确定HBV感染者的病毒载量具有重要意义，可通过了解体内HBV复制情况，判断乙肝患者和健康携带者的传染性大小。
HBsAg、抗-HBe和抗-HBc阳性常称“小三阳”，常见于急性乙肝或感染趋向恢复；
HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性常称“大三阳”，常见于HBV现症感染，表示体内病毒复制活跃，传染性较强。
三大抗原抗体系统是判断HBV感染状况常用指标，但由于这些指标与HBV感染后转归的关系较为复杂，无论是临床诊断治疗还是从事流行病学研究，应结合临床表现、肝功能及HBV感染的血清学和分子生物学标志进行综合评价，最好进行动态观察。
3、流行过程
⑴传染源：
乙肝病人和HBsAg携带者是主要传染源，其中慢性乙肝病人和HBsAg携带者的意义较大。
病人的潜伏期、急性期和慢性活动期均具传染性，病人血液传染性强，阴道分泌物、精液和唾液亦被证实有传染性。
HBsAg携带者数量巨大，是最主要的传染源。
传染性强弱与HBV病毒载量有关。
①病人：
乙肝的潜伏期一般为50天～150天，平均60天～90天，极少数也可短至2周或可长达9个月，潜伏期的长短取决于病毒感染量、感染途径和集体状态。
经血传播的潜伏期一般较短。
人感染HBV后表现为临床型和亚临床型感染，临床型包括急性乙肝（黄疸型、无黄疸型）和慢性乙肝。
急性感染时，雪中HBV浓度最高，是重要的传染源。
无黄疸型病例多，且常被误诊和忽视，作为传染源的意义比黄疸型更为重要。
慢性乙肝病人反复发作或迁延不愈，排毒时间长，也是重要的传染源。
②HBsAg携带者：
是血清HBsAg阳性，无肝炎的临床症状和体征，肝功能检查正常，经半年观察无变化者。
与乙肝病人相比，HBsAg携带者数量大、分布广、隐蔽性强、活动不受限制，是乙肝最主要的传染源。
乙肝主要传播途径有经血传播、母婴传播、性接触传播和日常生活接触传播，不同国家或地区的主导传播途径不尽相同。
①经血传播：
经输入含有HBV的血液及血制品（包括血清、血浆、全血以及血液制品）引起乙肝，也称输血后肝炎。
在静脉注射、采血、针灸、手术、血液透析、器官移植、口腔治疗等过程中，使用被HBV污染且未消毒或消毒不彻底的医疗器械均可引起HBV的传播。
此外，文身、修足、扎耳环孔、放血疗法、共用剃须刀和牙刷等亦易经破损的皮肤和黏膜感染HBV。
②母婴传播：
又称垂直传播。
HBV可由患急性或慢性乙肝感染者的母亲传播给婴儿，在代代相传的恶性循环中，这一途径起重要作用，是人群中HBV感染者积累的重要原因。
母婴传播的主要方式有：
ⅰ产前传播；
ⅱ产程中传播；
ⅲ产后传播。
③性接触传播：
HBV可通过异性或同性性
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