22个专业95个病种中医诊疗方案共42页Word格式文档下载.docx
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0.12s,其前无P波,其后常有完全性代偿间期,T波方向与QRS波群主波方向相反。
②室性早搏的类型:
室性早搏可孤立或规律出现。
每个窦性搏动,后跟随一个室性早搏,并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律;
每2个窦性搏动后出现一个室性早搏,并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律;
连续发生2个室性早搏称成对室性早搏;
连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。
位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。
若室性早搏在同一导联内形态相同,且偶联间期固定者,称为单形性室性早搏。
若同一导联中室性早搏的形态不同,但配对问期相等者称多形性室性早搏。
若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态,且偶联间期存在差异者,称为多源性室性早搏。
(3)病情分类①按发作频率分类偶发室性期前收缩:
EcG示<
5次/min,DCG示tc.30次/h;
频发室性期前收缩:
EcG示>
5次/Ⅲin,DcG示>
30次/h:
②按形态分类单源(单灶):
同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同;
多源(多灶):
同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同:
多形(联律间期相同,形态迥异):
同一导联中室性早搏的形态不同,但配对间期相等。
(4)病情分级:
Myerburg室性早搏危险程度分级,
1少见(≤1次/h)2偶发(1-9次/h)3常见(10-29次/h)4频发(>
/30次/h)B多形、多源c连发、成对(2次连发)成串或连发(3—5次连发)D非持续性室速(6—30次连发)E持续性室速(≥30次连发)
(二)证候诊断
1.气阴两虚证:
心悸,气短,体倦乏力,少寐多梦,心烦,自汗盗汗,口干,舌质红少苔,脉细数无力。
2.心脾两虚证:
心悸气短,头晕乏力,面色不华,腹胀纳呆,舌淡苔薄白,脉细弱结代。
3.阴阳两虚证:
心悸,怔忡,胸闷气短,面色苍白,头晕乏力,自汗或盗汗,舌质淡红或嫩红,舌苔薄白,脉结代。
4.痰瘀互阻证:
心悸怔忡,胸闷痛,形体肥胖,痰多气短,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口黏,恶心,咯吐痰涎,舌质淡紫或紫暗,苔白腻,脉弦滑或结代。
5.气滞血瘀证:
心悸、胸闷,胸痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘胀闷,得暖气或矢气则舒,苔薄或薄腻脉细弦。
6.痰火扰心证:
心悸,呕恶,口苦尿赤,痰多气短,舌暗红苔黄腻,脉滑数。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药。
1.气阴两虚证治法:
益气养阴,安神定悸。
推荐方药:
生脉散加味。
生晒参、麦门冬、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石菖蒲、龙齿(先煎)、炙甘草。
中成药:
稳心颗粒、参松养心胶囊等。
2.心脾两虚证治法:
健脾益气,养心安神。
归脾汤加减。
党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。
归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。
3.阴阳两虚证治法:
滋阴补血,通阳复脉。
炙甘草汤加减。
炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶(烊化)、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。
4.痰瘀互阻证治法:
化痰泄浊,活血化瘀。
二陈汤合桃红四物汤加减。
陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、苍术。
5.气滞血瘀证治法:
活血祛瘀,理气通脉。
血府逐瘀汤加减。
柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。
6.痰火扰心证治法:
清热化痰,宁心定悸。
黄连温胆汤加昧。
黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜萎、胆南星。
(二)辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情,可辨证选择参附注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。
(三)针灸治疗1.体针疗法主穴:
内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞,每次选用2~3个穴位。
配穴:
气虚加脾俞、足三里、气海;
阴虚加三阴交、肾俞;
心脉痹阻加膈俞、列缺;
阳虚加关元、大椎;
痰湿内蕴加丰隆、脾俞;
阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪患者取卧位,用平补平泻法,得气为度,留针20~30分钟。
2.耳针疗法选穴:
心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。
方法:
每次选3~4穴。
中度刺激,留针30~40分钟。
留针期间捻针3~4次,每日1次。
(四)护理起居:
居室环境安静;
生活起居规律,适当休息,避免过劳。
饮食:
应适当的饮食调养,可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。
水肿者,低盐或无盐饮食,适当限制水的摄入量。
戒烟忌酒,限制茶、咖啡的饮入量,忌食辛辣刺激性食品;
体胖者应清淡饮食,忌肥甘厚腻多形之品。
调整心态,减轻紧张情绪,避免精神刺激。
当病人心悸发作时,患者常心情恐惧,最好有人陪护,使病人心情放松,情绪稳定。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候疗效评价标准:
参照2019年《中药新药临床研究指导原则》。
显效:
临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
有效:
临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
无效:
临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<
30%;
2.西医疗效判断标准:
参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定。
室早完全不发作或偶有发作(EcG示<
5,次/分,DCG示c:
30次/小时)。
室早发作减少60%以上(时间和次数)。
达不到显效或有效标准者。
(二)评价方法。
1.中医证候评价:
按照中医证候积分量表进行积分评价。
2.西医疗效评价:
按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。
3.生活质量评价:
基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表(sF_36健康简表)评分进行评价。
头痛(偏头痛)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》(上海科技出版社,2009年)。
(1)主要症状:
头痛,或全头痛,或局部疼痛,性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。
急性起病,反复发作,发病前多有诱因,部分病人有先兆症状。
(2)辅助检查:
应查血常规、测血压,必要时进行颅脑cT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标,排除器质性疾病。
参照HIS《国际头痛疾病分类》(2019年)第二版(:
ICHD—II)原发性头痛(偏头痛)诊断标准。
(1)偏头痛不伴先兆A、至少5次疾病发作符合标准B—D。
B、每次疼痛持续4—72小时(未治疗或治疗无效)a.c、至少具有下列之中两个特征:
①单侧性;
②搏动性;
③程度为中度或重度(日常活动受限或停止);
④因日常的体力活动加重,或导致无法进行日常运动(如走路或爬楼梯)。
D、发作期间至少具有下列的一项:
①恶心和/或呕吐;
②畏光和怕声。
E、不能归因于另一疾病。
(2)偏头痛伴典型先兆A、至少2次疾病发作符合标准B—D。
B、先兆包括以下症状至少一种,但没有运动机能减弱:
①完全可逆的视觉症状,包括阳性的表现(如:
点状色斑或线形闪光幻觉)和/或阴性的表现(如视野缺损);
②完全可逆的感觉症状,包括阳性的表现(如针刺感)和/或阴性的表现(如麻木);
③完全可逆的言语困难性语言障碍。
c、以下标准至少二项:
①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状;
②至少一种先兆症状逐渐发展历时>
/5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时/>
5分钟:
③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。
D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B_D,开始时伴有先兆症状发生,或在先兆发生后60分钟以内出现。
(3)偏头痛其他类型
1.肝阳上亢证:
头痛而胀,或抽搐跳痛,上冲巅顶,面红耳赤,耳呜如蝉,心烦易怒,口干口苦,或有胁痛,夜眠不宁,舌红,苔薄黄,脉沉弦有力。
2.痰浊内阻证:
头部跳痛伴有昏重感,胸脘满闷,呕恶痰涎,苔白腻,脉沉弦或沉滑。
3.瘀血阻络证:
头痛跳痛或如锥如刺,痛有定处,经久不愈,面色晦黯,舌紫或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉弦或涩。
4.气血两虚证:
头痛而晕,遇劳则重,自汗,气短,畏风,神疲乏力,面色咣白,舌淡红,苔薄白,脉沉细而弱。
5.肝肾亏虚证:
头痛,颧红,潮热,盗汗,五心烦热,烦躁失眠,或遗精,性欲亢进,舌红而干,少苔或无苔,脉细弦或细弦数。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
l.发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂
(1)肝阳上亢证治法:
平肝潜阳,熄风止痛。
天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、生石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生。
(2)痰浊内阻证治法:
燥湿化痰,降逆止痛。
半夏白术天麻汤加减。
半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。
(3)瘀血阻络证治法:
活血化瘀,行气止痛。
桃红四物汤加昧。
桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁。
(4)气血两虚证,治法:
补气养血,缓急止痛。
八珍汤加减。
川芎、熟地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芪、鸡血藤。
(5)肝肾亏虚证治法:
滋养肝肾,育阴潜阳。
镇肝熄风汤加减。
怀牛膝、玄参、龟板、白芍、茵陈、生麦芽、代赭石、天冬、甘草、川楝子、生龙骨、生牡蛎。
2。
对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。
3.辨证选择口服中成药可辨证配合选用中成药。
可在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗,如正天丸(胶囊)、川芎茶调丸(散、颗粒、片)、元胡止痛片(胶囊、颗粒、滴丸)、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。
(二)静脉滴注中药注射液
在偏头痛发作期或住院患者可辨证选用中药注射液静脉滴注。
如天麻注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等。
(三)其他治法
1.一般头痛可按摩太阳,推印堂,拿风池,点按合谷穴。
2.根据头痛的轻重缓急,或针、或灸、或点刺放血,或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用,方法有耳针、腕踝针、电针等。
主穴:
风池、太阳、百会、合谷。
瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交;
痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉;
肝阳头痛可配太冲、太溪;
气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里;
阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。
3.可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等,用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。
(1)阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴,使用0.30mm直径,长40mm的不锈钢毫针,以10~15度的角度进针,缓慢边捻转边向阿是穴透刺;
得气后,向右轻轻捻转针柄180~360度,使软组织轻轻缠绕针尖,此时,患者针感会增强,然后行250~500次/分的震颤法1分钟,轻轻回转针柄180~360度,留针5分钟;
如此反复操作5次后出针。
注意事项:
在针下空松时缓慢出针,按压针孔1分钟以防出血。
(2)热敏灸疗法:
热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区,多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。
每次选取上述2~3组穴位。
每次治疗以灸至感传消失为度,每天卜2次。
10次为1个疗程。
(3)浅针疗法取百会、合谷(双侧)、上星、神庭、太阳(双侧)、列缺,宜先补后泻。
久病者,宜补多泻少。
若偏头痛,加风池(双侧)、丝竹空(双侧)、足三里(双侧),用平补平泻;
痰多,加尺泽(双侧),用平补平泻;
风邪外感,加外关(双侧)、风府、大椎,用泻法;
湿盛,加脾俞(双侧),用补法,小肠俞(双侧),用泻法。
每日1次,10次为一疗程,疗程间隔1星期。
(4)火针疗法:
取阿是穴(痛点)。
局部酒精常规消毒,选用细火针,烧红烧透后,对准阿是穴,速刺疾出。
不留针。
出针后用消毒干棉球重按针孔片刻,每周治疗2次,5次为一疗程。
点刺头部痛点注意速度宜快,避免烧燃头发。
4.根据病情可选择塞鼻法,选用活血、通络、止痛等中药研细末后,用布袋包少许药末塞鼻。
左侧头痛塞右鼻孔,右侧头痛塞左鼻孔,发作时用。
如用川芎、白芷、制远志各50g,冰片7g,共为细末,和匀,用布袋包少许药末塞鼻。
也可采用搐鼻法,将中药研末后,每次用少许药末吸入鼻内。
5.相关中医诊疗设备光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。
(四)内科基础治疗如头痛发作仍不能缓解,可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法,以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则,可选用止吐药、非甾体类药、曲坦类药等。
积极除去诱因,如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物;
停用血管扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物;
注意心理疏导,避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素。
(五)护理护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等,并注意做好健康宣教工作。
哮病(支气管哮喘)诊疗方案
参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊指南》(ZYYXH/T5—2019)。
(1)发作时喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚则张口抬肩,不能平卧,或口唇指甲紫绀。
(2)呈反复发作性,常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。
发作前多有鼻瘁、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。
(3)有过敏史或家族史。
(4)两肺可闻及哮鸣音或伴有湿哕音。
(5)血嗜酸性粒细胞可增高。
(6)痰液涂片可见嗜酸细胞。
(7)胸部x线检查一般无特殊改变,久病可见肺气肿征。
参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2019年)。
(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下l项试验阳性:
支气管激发试验或运动激发试验阳性;
支气管舒张试验阳性FEVl增加≥12%,且FEVl增加绝对值/>
200ml;
呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率>
---20%。
符合l~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。
(二)病期诊断
1.急性发作期:
指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。
2.慢性持续期:
是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。
3.缓解期:
指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。
(三)证候诊断
1.发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)
(1)风哮:
时发时止,发时喉中哮鸣有声,反复发作,止时又如常人,发病前多有鼻瘁、咽痒、喷嚏、咳嗽等症,舌淡苔白,脉浮紧。
(2)寒哮:
喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,痰多、色白多泡沫,易咯,口不渴或渴喜热饮,恶寒,天冷或受寒易发。
肢冷,面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。
3)热哮:
喉中痰鸣如吼,咯痰黄稠,胸闷,气喘息粗,甚则鼻翼煽动,烦躁不安,发热口渴,或咳吐脓血腥臭痰,胸痛,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。
(4)虚哮:
喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚至持续喘哮,咳痰无力,舌质淡或偏红,或紫暗,脉沉细或细数。
2.缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)
(1)肺脾气虚证:
气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠乏力,食少便溏,舌质淡,苔白,脉细弱。
(2)肺肾两虚证:
气短息促,动则为甚,吸气不利,咳痰质黏起沫,脑转耳鸣,腰膝酸软,心慌,不耐劳累,或五心烦热,颧红,口干,舌质红,少苔,脉细数;
或畏寒肢冷,面色苍白,舌苔淡白,质胖,脉沉细。
(一)辨证选择口服中药和中成药
1.发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)
(1)风哮治法:
祛风涤痰,降气平喘。
黄龙舒喘汤加减,炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五昧子、白果、甘草、防风。
(2)寒哮治法:
宣肺散寒,化痰平喘。
推荐方药:
射干麻黄汤加减,射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。
(3)热哮治法:
清热宣肺,化痰定喘。
定喘汤加减,麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。
(4)虚哮治法:
补肺纳肾,降气化痰。
调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减,五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。
2.缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)
(1)肺脾气虚证治法:
健脾补肺益气。
玉屏风散和六君子汤加减,黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。
(2)肺肾气虚证治法:
补益肺肾,纳气平喘。
补肾益气颗粒方和生脉地黄汤,黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、,枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。
金水宝、补肾防喘片、六昧地黄丸等。
1.痰热证可选取清开灵注射液。
2.阳虚证明显可选用参附注射液。
3.气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液。
(三)针灸治疗可根据不同分期、不同证候选择针刺清喘穴(急性期)、火针疗法、热敏灸疗法(缓解期)、雷火灸(缓解期)和拔罐等。
采用传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和(或)循经取穴,在选择治疗方案的同时,根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。
如实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。
风寒者配风门,风热者配大椎、曲池、肝郁者配太冲,痰盛者配丰隆,喘甚者配定喘;
虚证选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。
肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄,喘甚配定喘、天突。
(四)其他疗法根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法,如:
穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络(针)刺激法等。
经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。
电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。
对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者,在口服中药的同时,在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。
(五)当患者喘憋严重,缺氧的情况下,及时吸氧;
痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰;
喘憋持续不缓解,出现呼吸衰竭时可选用:
BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。
(六)内科基础治疗参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2019年)。
主要包括:
呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。
(七)护理
1.起居护理:
哮喘发作时卧床休息,重者取半卧位或端坐位;
寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖,胸背部保暖;
热哮证患者的室温宜偏凉;
痰黏稠难以咯出时,注意翻身拍背。
2.给药护理:
中药汤剂一般宜温服,寒哮证宜热服;
哮喘发作有规律者,可在发作前1~2小时服药以缓解症状,服药后观察其效果和反应。
3.饮食护理:
注意饮食调护,保持大便通畅;
饮食宜清淡、富营养,不宜过饱、过甜、过咸,忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物;
喘憋多汗者,嘱多饮水。
4.情志护理:
解除患者思想顾虑,消除紧张心理;
满足患者的心理需求,积极配合治疗与护理。
5.健康指导
(1)通过耐心、细致的交谈,评估病人对疾病知识的了解程度,确认妨碍治疗的因素。
(2)避免哮喘的诱发因素,如避免摄入引起过敏的食物,室内不种花草,不养宠物,经常打扫房间,清洗床上用品等。
(3)帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。
指导病人掌握峰流速仪的使用方法,自我监测症状,预防发作,通过定期肺功能监测,客观评价哮喘发作的程度。
(4)帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理,掌握正确的药物吸入技术,如MDI、干粉吸入等,讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用,与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。
5)积极参加体育锻炼,尽可能改善肺功能,最大程度恢复劳动能力,并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞,防止发生猝死。
1.哮喘控制测试(ACT表)完全控制:
25分;
部分控制:
20~24分;
未得到控制<
20分。
2.中医证候疗效判定标准临床痊愈临床症状、体征消失或基本消失,中医证候积分减少>
/95%显效临床症状、体征明显改善,中医证候