《临床医学概论》精讲教案1Word格式文档下载.docx
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向微观深入与宏观发展
学科体系微分化与积分化并进
人文社会科学与医学的交叉和渗透
现代医学技术具有高科技的特色
学习临床医学概论的要求和方法
拓宽知识面，全面了解临床医学；
注重能力培养
培养自学的能力
第一篇
诊断技术
第一章
症状学
症状：
病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变。
体征：
医师或其他人能客观检查到的异常改变。
有些异常改变既是症状又是体征。
第一节
发热
发热的定义
当体温调节功能发生障碍，如产热多于散热，体温超出正常范围，即称为发热。
问诊方法
疲乏感、盗汗、头痛或肌肉疼痛是发热时常见的伴随症状。
寒战有时是病史中的突出症状，有时十分严重，以致病人诉有牙齿打颤或床被摇动。
当有发热症状时，应对其起始情况、热型（如下午有发热高峰或持续低热等）、有无寒战以及对退热药的反应等有关问题进行详细询问。
由于有很多药物可引起发热，所以还应仔细查询病人的用药情况。
发热的基础知识
常用于测体温的部位是腋窝、口腔和直肠，在这几个部位测得的体温分别简称为腋温、口温和肛温。
肛温受外界影响较小，比较准确。
健康人的肛温是36.5～37.7℃；
口温（舌下）在36.3~37.2℃，口温比肛温低0.3～0.5℃；
腋温一般是36～37℃
体温在早晨较低，下午略高，但24h波动范围一般不超过l℃。
小儿体温较成人稍高，老年人体温稍低。
女性月经期前一周的体温稍高，可较平时高0.2~0.5℃。
发热的临床意义
将不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，再将各体温的数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。
第二节
呼吸困难
呼吸困难的定义
呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；
客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，甚至出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。
临床上常见的呼吸困难：
端坐呼吸：
平卧位时感觉呼吸急促和呼吸困难，躯干上部直立症状可消失或缓解
夜间阵发性呼吸困难（PND）病人入睡后1～2h因阵发性憋气或呼吸困难而惊醒。
呼吸困难的问诊方法
呼吸困难发生的时间和性质？
躺下或卧位时发生呼吸困难？
如何设法缓解其呼吸困难？
症状持续的时间和严重程度？
使用何种药物可使症状减轻？
呼吸困难的基础知识
端坐呼吸的诱发因素是卧位时胸腔内血容量增多。
较早的观点认为肺活量的下降与心脏增大、肺血管淤血及横膈上升有关。
近来的研究表明，肺的顺应性下降可能是更为重要的因素。
呼吸困难的临床意义
端坐呼吸和PND是伴有肺静脉和肺毛细血管压力升高的心力衰竭最为典型的表现，但并非心力衰竭所特有。
任何肺部疾患足以使病人需要动员辅助呼吸肌进行呼吸时，均可表现出端坐呼吸，
端坐呼吸的严重程度通常是心力衰竭严重程度的一种自然反应。
如果出现了右心衰竭，端坐呼吸困难的症状可得到改善。
《临床医学概论》精讲教案－2
症状学
（2）呕血、腹痛
掌握呕血、腹痛的定义；
了解呕血、腹痛等的问诊方法；
熟悉呕血、腹痛等的临床意义。
呕血、腹痛等症状的定义与临床意义。
发热的临床意义？
第三节
呕血与咯血
一、呕血
呕血的定义
呕吐出肉眼可见的血称之为呕血。
呕血的问诊方法
是否呕出血液？
呕吐物是否呈暗褐色或呈咖啡渣样？
呕血的量？
血性呕吐物的性状？
与进餐、饮酒或药物特别是阿司匹林类药物的关系？
与呕血同时出现的贫血和休克的有关症状？
呕血的基础知识
呕血是上消化道出血的结果，一般是因十二指肠空肠韧带以上部位出血，动脉或静脉血管破裂、毛细血管损害或凝血障碍所致。
呕血的临床意义
上消化道出血和呕血的来源分类如下：
1．食管
①反流性食管炎；
②静脉曲张；
③胃食管连接处撕裂；
④食管癌；
⑤主动脉瘤破裂。
2．胃和十二指肠
①消化性溃疡；
②急性（应激性）溃疡；
③胃静脉曲张；
④胃炎（阿司匹林、乙醇）；
⑤遗传性出血性毛细管扩张症；
⑥肿瘤：
癌肿、肉瘤、良性肿瘤。
3．其他
①主动脉小肠瘘；
②胰腺炎；
③胆道出血；
④血液恶病质；
⑤抗凝治疗；
⑥胶原性疾病；
⑦尿毒症。
二、咯血
咯血的定义
咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的分泌物称之为咯血。
咯血的问诊方法
是否有过咳出血液或血性黏液的历史？
量、颜色、性质和持续时间？
有无伴发或前驱因素？
其他有关的症状？
咯血的基础知识
肺脏不仅包含有肺血管系统的分支，而且还有支气管动脉和静脉的分支。
由于坏死、糜烂、侵蚀、淤血或损伤使上述血管破裂进入引流的气道内即发生咯血。
咯血的临床意义
对咯血病人，特别是40岁以上的病人，无论咯血量多少，应倾向于考虑有一严重的潜在病变。
如果咯血量很大（48h内≥600m1），医生应考虑有必要立即进行外科介入性治疗。
大量咯血多见于肺的恶性病变、结核或急性肺化脓症。
第四节
腹痛
腹痛的定义
腹部疼痛称之为腹痛。
腹痛的问诊方法
什么部位疼痛?
疼痛向何处放射?
疼痛性质如何?
疼痛的严重程度?
伴随疼痛出现的其他症状有哪些?
诱发原因是什么?
什么因素可使疼痛缓解?
慢性腹痛病人的日常生活？
疼痛的周期性？
腹痛的基础知识
从腹部传送疼痛刺激的神经通路可简单地分成两组，即传送来自内脏的疼痛刺激（内脏性疼痛）的纤维群和传送腹部非内脏结构的疼痛刺激（躯体性疼痛）的纤维群。
内脏性疼痛多由伴随于交感神经的纤维传递。
躯体性疼痛经躯体神经纤维传送，这些纤维支配腹腔各壁层。
腹痛的临床意义
腹腔任何部位和腹外各种器官组织的许多病理过程均可导致腹痛。
对于诉说有腹痛的病人，对腹痛症状进行细致的分析是最重要的。
《临床医学概论》精讲教案－3
症状学（3）水肿、昏迷
掌握水肿、昏迷的定义；
了解水肿、昏迷等的问诊方法；
熟悉水肿、昏迷等的临床意义。
水肿、昏迷等症状的定义与临床意义。
水肿的临床意义？
第五节
水肿
水肿的定义
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。
水肿的问诊方法
是否曾在某个部位有过浮肿?
何处?
1天中是否在某一时间更明显?
在站立1天后或在早上醒来时?
能肯定没有吗?
也许有脚和踝部的肿胀?
腹部是否肿胀?
眼睛周围浮肿?
手和手指是否有肿胀?
水肿的基础知识
在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管静脉端回吸收入血管
中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。
保持平衡的主要因素
①毛细血管内静水压；
②血浆内胶体渗透压；
③组织液的胶体渗透压；
④组织间隙组织压。
产生水肿的几项主要因素
①钠和水的潴留；
②毛细血管滤过压升高；
③毛细血管通透性增高；
④血浆胶体渗透压降低；
⑤淋巴循环受阻。
水肿的临床意义
病人发生间歇性或持续性水肿则提示有心、肺、肾、肝、内分泌、营养性、免疫性或寄生虫等疾病。
第六节
昏迷
昏迷的定义
昏迷是高级神经活动受到严重抑制的表现，是一种严重的意识障碍。
患者可意识丧失，对刺激失去正常反应或全无反应。
根据运动、感觉及反射功能的障碍程度，将昏迷分为浅昏迷和深昏迷两类。
浅昏迷
病人的随意运动丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对较强的疼痛刺激尚存痛苦表情和简单的防御动作。
患者的吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反应仍然存在，呼吸、脉搏和血压等一般无明显改变。
深昏迷
病人全身肌肉松弛，处于被动体位，对各种刺激全无反应，吞咽、咳嗽、角膜和腱反射及瞳孔对光反应均消失，大小便失禁，仅维持呼吸和心跳功能。
昏迷的问诊方法
昏迷病人的病史全靠知情者提供。
昏迷是急起的还是缓慢发生的？
昏迷是在什么情况下发生的？
昏迷前后伴有的症状？
既往病史？
昏迷的基础知识与临床意义
1感染性疾病
2颅脑非感染性疾病
3代谢紊乱
4中毒
5物理因素
6内分泌功能障碍
《临床医学概论》精讲教案－4
【讲授课题】体格检查：
基本检查方法；
一般检查；
全身检查
掌握基本检查方法及一般检查的内容，生命体征的临床意义；
体格检查主要器官检查方法与临床意义。
生命体征；
瞳孔；
胸部、心脏、腹部、四肢检查。
【组织教学】示范、操作
【复习旧课】
提问：
发热、呼吸困难、呕血、咯血、水肿、腹痛、昏迷的定义？
第二章
体格检查
体格检查的概念
体格检查（Physicalexamination）：
医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工具，来客观了解和评估身体健康状况的一系列最基本的检查方法
检体诊断（Physicaldiagnosis）：
医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病提出的临床判断。
基本检查方法
视诊
视诊是医师用视觉来观察病人全身或局部的诊断方法。
视诊能观察到全身一般状况和许多全身或局部的体征，如发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势等。
局部视诊可了解病人身体各部分的改变，但对特殊部位则需要某些仪器帮助检查。
触诊
触诊是医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。
触诊的适用范围很广，可遍及身体各部，尤以腹部为重要。
触诊还可以进一步明确视诊所不能明确的体征。
浅部触诊法
深部触诊法
叩诊
用手指叩击身体表面某部，使之振动而产生声响，根据振动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。
叩诊多用于确定肺尖的宽度、肺下缘边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；
心界的大小与形态；
肝脾的边界，腹水的有无与多少；
以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。
另外用手或叩诊锤直接叩击被检查的部位，诊察有无疼痛反应也属叩诊。
叩诊音：
清音
正常肺部的叩诊音。
浊音
叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现，如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分。
实音
叩击实质脏器心或肝所产生的声响。
在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。
鼓音
叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。
正常见于左下胸的胃泡区及腹部。
病理情况下，可见于肺内空洞、气胸等。
过清音
常见于肺组织含气量增多，弹性减小时，如肺气肿。
听诊
用听觉听取身体各部发生的声音判断正常与否的一种诊断方法。
直接听诊法
医师用耳廓直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊；
间接听诊法
用听诊器进行听诊的检查方法，可在任何体位时用。
闻诊
以嗅觉闻发自病人的异常气味的诊断方法。
常见分泌物脓液味呕吐物味呼气味
一般检查
一般检查的概念
一般检查是对病人全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，但当视诊不能满意地达到检查目的时，也配合使用触诊等。
一般检查的内容
性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。
生命体征
体温
体温测量对临床工作十分重要，具体内容同前。
呼吸
正常呼吸频率成人为16~18次／min。
呼吸与脉搏的频率比为1:
4，新生儿呼吸约44次／min，随着年龄的增长而逐渐减慢。
脉搏
静止状态时的正常脉搏为60～100次／min，专业运动员可<
50次／min，易于激动的病人可>
100次／min。
<
60次／min的称之为心动过缓；
>
100次／min的称之为心动过速。
血压
18岁以上成人血压新标准如下：
正常血压
收缩压<
140mmHg，舒张压<
90mmHg。
临界高血压
收缩压140~149mmHg，舒张压<
90mmHg为临界性单纯性收缩期高血压。
高血压
未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg，和或舒张压≥90mmHg。
收缩压≥140mmHg和舒张压<
90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压。
脉压
30~40mmHg。
血压变动的意义:
高血压;
低血压;
上下肢血压差异常;
两上肢血压不对称;
脉压增大和减少
皮肤
皮肤本身的疾病很多，且与许多内脏疾病有关。
皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。
皮肤病变的性质除注意颜色改变外，还有湿度、弹性、皮疹、出血点及紫癜、水肿、疤痕等。
淋巴结
淋巴结分布于全身，可分成5大组：
颈与面部、锁骨上、腋下、腹股沟和股区。
淋巴结的检查主要通过触诊，并应描写其：
部位、大小、压痛、硬度、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘘管等特征。
局部淋巴结肿大见于非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。
全身性淋巴结肿大见于急、慢性淋巴腺炎，传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型急慢性白血病、系统性红斑狼疮等。
头颈部
头部
头发
头发检查需注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。
头皮
头皮的检查需拨开头发观察：
头颅
头颅的检查应注意大小、外形变化和运动时的异常。
头颅大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者有：
①小头：
常伴有智力发育障碍；
②尖颅：
见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形；
③方颅：
见于小儿佝偻病；
④巨颅：
见于脑积水；
⑤长颅：
见于Marfan综合征及肢端肥大症。
颜面及其器官
眼
眼睑
睑内翻：
见于砂眼；
上睑下垂：
见于先天性睑下垂、重症肌无力；
单侧睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹；
眼睑闭合障碍：
双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进；
单侧闭合障碍见于面部神经麻痹；
眼睑水肿：
常见于肾炎、肝炎、营养不良、贫血、血管神经性水肿。
结膜
充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；
颗粒与滤泡见于砂眼；
结膜苍白见于贫血；
结膜发黄见于黄疸，
若有多少不等散在的出血点时，可考虑亚急性感染性心内膜炎。
眼球
眼球突出：
双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进；
单侧眼球突出，多见于局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变；
眼球下陷：
双侧下陷见于严重脱水；
单侧下陷，见于Homer综合征；
眼球运动：
眼球运动受动眼、滑车、外展3对脑神经支配，这些神经麻痹时就会出现眼球运动障碍，并伴有复视。
由支配眼肌运动的神经麻痹所产生的斜视，称麻痹性斜视，多由脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变引起；
眼球压力减低：
双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水；
单侧眼球凹陷见于Homer综合征；
眼球压力增高：
见于眼压增高性疾患，如青光眼。
巩膜
在结膜发生黄疽时，巩膜部最为明显。
中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着。
角膜
角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。
检查时注意透明度，有无薄翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。
虹膜
正常虹膜纹理呈放射性排列。
纹理模糊或消失见于炎症、水肿。
虹膜形态异常或有裂孔，见于虹膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。
瞳孔
虹膜中央的孔洞，正常直径为3~4mm。
瞳孔的形状：
瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药、毒蕈）、药物反应（毛果芸果碱、吗啡、氯丙嗪）等。
双瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。
瞳孔大小不等：
常提示有颅脑病变，如脑外伤、脑肿瘤。
对光反射
直接对光反射通常用电简直接照射瞳孔并观察其动态反应。
间接对光反射为隔开两眼观察瞳孔反应。
瞳孔反应迟钝或消失，见于昏迷病人。
耳
外耳的异常可反映全身性疾病：
肾脏病和大脑发育不全者可伴有耳的形态和听力的异常；
鼻
鼻外形
如果鼻梁部皮肤出现红斑，病损处高起皮面并向两侧颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。
如发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻。
肥大的息肉见于蛙状鼻。
鼻翼煽动
见于伴有呼吸困难的高热性疾病、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。
鼻中隔
检查鼻中隔是否偏曲和穿孔，多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起。
鼻窦
鼻窦炎时可以出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。
口
口唇
健康人口唇红润光泽。
口唇苍白见于虚脱、主动脉瓣关闭不全或贫血；
口唇颜色深红见于急性发热性疾病。
口腔黏膜
正常口腔黏膜光洁呈粉红色。
如出现蓝黑色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退；
如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病中维生素C缺乏；
牙齿
牙龈水肿见于慢性牙周炎；
牙龈缘出血常由口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如坏血病、血液系统疾病或出血性疾病等；
牙龈经挤压后有脓液流出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。
舌
舌乳头萎缩外观红色光滑，提示为营养不良或恶性贫血；
乳头肥大或角化过度可呈现皮革茸毛样表面；
舌苔厚腻呈不同色泽，是口腔卫生不良的表现。
咽部及扁桃体
扁桃体位于舌腭弓之间的扁桃体窝中。
咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。
扁桃体增大一般分为3度：
不超过咽腭弓者为I度；
超过咽腭弓者为Ⅱ度；
达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
颈部
气管
正常人气管位于颈前正中部。
根据气管的偏移方向可以判断病变的位置：
大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；
肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。
颈静脉
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离下2／3以内。
若静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
甲状腺
甲状腺肿大可分3度：
不能看出但能触及者为I度；
能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；
超过胸锁乳突肌外缘者即为III度。
甲状腺肿大见于甲状腺功能亢进、单纯甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎等。
《临床医学概论》精讲教案－5
胸部
一、肺
【视诊】
1.
呼吸运动
腹式呼吸与胸式呼吸
2.
呼吸频率
正常成人静息状态下，呼吸频率为16～18次/min。
（1）
呼吸过速
呼吸频率>
24次/min，见于发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰等。
（2）
呼吸过缓
呼吸频率<
12次/min，见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
（3）
呼吸深度变化
呼吸浅快；
呼吸深快。
3.
呼吸节律
潮式呼吸
多发生于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等中枢神经系统疾病以及中毒。
渐停呼吸
也见于中枢神经系统疾病，预后不良。
抑制性呼吸
胸部剧烈疼痛时。
（4）
叹气样呼吸
多为功能性改变。
【触诊】
胸廓扩张度
语音震颤
语音震颤减弱或消失
肺气肿；
支气管阻塞；
大量胸水或气胸；
胸膜肥厚粘连；
皮下气肿等。
语音震颤增强
肺实变；
接近胸膜的肺内巨大空腔。
【叩诊】
正常肺野的叩诊音。
浊音
肺含气减少、实质增加时产生浊音。
实音
肺组织内完全没有空气时产生。
4.
过清音
肺气肿时产生。
5.
鼓音
空气封闭于空腔中的结果。
【听诊】
正常呼吸音
肺泡呼吸音；
支气管呼吸音；
支气管肺泡呼吸音。
异常呼吸音
啰音
呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。
湿啰音
又称为水泡音
干啰音
气道狭窄或部分阻塞时发出。
二、心脏
心前区隆起与凹陷
心前区局部隆起往往提示：
①
心脏增大，患有器质性心脏病，特别是儿童期患心脏病且心脏显著增大时，由于胸部骨骼尚在发育中，可使前胸受压而向前隆起；
②
儿童期器质性心脏病多为先天性心脏病、风湿性心脏病和心肌炎后心肌病；
③
鸡胸和漏斗胸，心前区隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病。
大量心包积液时，心前区外观显得饱满。
2．心尖搏动
心脏收缩时，，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。
（1）正
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