八急救护理常规Word格式.docx

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二十六、腹部外伤患者的急救护理常规

二十七、多发伤患者的急救护理常规

二十八、复合伤患者的急救护理常规

二十九、外科急腹症患者的急救护理常规

三十、骨折患者的急救护理常规

三十一、宫外孕患者的急救护理常规

一、休克患者的急救护理常规

1.取休克卧位，抬高床头100~200，抬高床尾200~300，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

2.给予氧气吸入，流量2~4L/min。

3.给予多功能心电监护，每15~30分钟测血压、脉搏一次，并记录。

4.迅速建立两条以上静脉通路，及时、准确执行医嘱。

5.根据患者情况进行病因治疗及处理。

6.严密观察病情、神志、生命体征变化。

7.注意保暖和患者安全，预防患者坠床。

8.记录出入量，观察尿量，必要时留置导尿管。

1.绝对卧床休息。

2.给予氧气吸入3~4L/min。

3.建立静脉通路（左上肢为宜），及时准确执行医嘱，注意滴速，以免加重心脏负担。

4.进行心电监护，发现心律失常如室颤时及时给予除颤。

5.尽快有效的控制胸痛，遵医嘱给予安定或吗啡注射。

6.严密观察病情变化，并做好各项记录。

7.保持二便通畅，大便时避免用力。

8.做好心理护理，保持患者情绪稳定，以免加重病情。

1.将患者置复苏体位，就地抢救。

2.解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。

3.萨勃胸外心脏按压，紧急气管插管，呼吸器辅助呼吸。

4.迅速建立静脉通路（上肢为宜），及时准确执行医嘱。

5.持续心电监护，发现心率失常如室颤时及时给予除颤。

6.根据病因进行相应的处理。

7.严密监测生命体征并记录。

1.取平卧位头偏向一侧，床头抬高150~300。

2.给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

4.迅速建立静脉通道。

5.遵医嘱应用脱水剂，利尿剂或其它抢救药物。

6.严密观察神志，瞳孔，生命体征变化，肢体活动及皮肤受压情况，并做好记录。

7.遵医嘱给予留置导尿，记录出入量。

8.注意安全、预防坠床。

1取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

2.遵医嘱给予及时、有效、彻底洗胃，必要时留取标本送检。

3.根据病情给予氧气吸入，流量2~4L/min。

4.给予心电监护，严密监测神志、呼吸、脉搏、血压、氧饱和情况。

5.呼吸浅慢或呼吸停止患者按呼吸心跳骤停护理常规进行抢救。

6.迅速建立静脉通道，及时准确执行医嘱。

7.除去被污染的衣物，彻底清洗患者的头发及皮肤，注意保暖。

8.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及用药后的反应并做好记录。

9.保留胃管，以便反复洗胃，加强患者安全管理。

10.遵医嘱给予留置尿管，记录出入量。

六、呼吸衰竭的急救护理常规

1.取坐位或半坐卧位。

2.给予氧气吸入（I型为高浓度高流量，II型为低浓度低流量），有肺水肿时应用酒精湿化，以改善肺的气体交换。

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时遵医嘱给予超声雾化吸入。

3.给予多功能心电监护，注意观察生命体征及呼吸困难清况的变化，并认真做好记录。

4.迅速建立静脉通道，及时准确执行医嘱。

5.气管插管或气管切开者，应严格按照气管插管或气管切开患者的护理常规进行护理。

6.应用呼吸机通气时，应密切观察各参数的设定值是否与病情相符，并根据病情变化及时按医嘱进行调整。

7.注意观察氧疗的危害及其他并发症。

8.遵医嘱给予留置导尿，记录出入量。

9.注意安全、预防坠床。

呕血时可取半卧位，头偏向一侧。

2.给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物。

保持呼吸道通畅，及时清理血迹，减少不良刺激。

随时开窗通风，保持病室空气清新。

3.给予多功能心电监护，严密观察病情，监测生命体征，观察患者神志、呕血及便血情况，做详细记录。

4.快速建立多条静脉通道，及时准确执行医嘱。

5.出血期禁食禁水。

6.积极协助医生抢救，备好急救物品。

7.做好心理护理，解除患者精神紧张及恐惧心理。

1取坐位或半坐位。

2.给予持续低流量给氧，流量1~2L/min。

3.给予多功能心电监护，密切观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇的颜色及血氧变化。

4.建立静脉通道，及时准确执行医嘱，根据病情记录出入量。

5.指导患者有效咳痰，必要时吸痰。

6.注意肺性脑病早期症状，出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐时，应及时通知医生。

1.绝对卧床，床头抬高150~300，头偏向一侧。

2.给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，清除血迹，保持呼吸道通畅，减轻不良刺激。

3.给予心电监护，密切监测患者神志及病情变化。

4.迅速建立静脉通道，遵医嘱准确应用药物。

应用止血药时，应注意观察用药后的效果及不良反应。

5.必要时进行体位引流，体位引流无效时，应迅速准备气管插管或气管切开包，协助医师进行气管内取出淤血块。

6.准确记录抢救经过及清除血块的量、颜色、性质等。

7.窒息解除时，应及时安慰患者，使其稳定情绪，减轻焦虑、恐惧心理。

1.绝对卧床，昏迷患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

2.给予氧气吸入。

3.给予多功能心电监护严密观察生命体征及意识、瞳孔、尿量的变化，并认真做好记录。

4.建立静脉通道，遵医嘱准确用药。

5.对休克期的患者，应严密观察尿液的颜色、量。

6.对伤后伴有短暂昏迷者，应严密观察意识、瞳孔的变化。

7.有创面者，清创时应注意无菌技术操作，防止引起感染。

8.加强心理护理，帮助患者消除焦虑、恐惧心理，树立康复的信心。

1.绝对卧床休息，根据病情取半坐位或端坐卧位。

建立人工气道者，加强气道湿化。

3.给予心电监护，密切观察生命体征、神志、面色、缺氧情况，认真做好记录。

4.建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。

5.使用机械通气时，应密切观察、记录各参数，及时处理报警信息。

6.鼓励患者咳嗽、咳痰，指导有效呼吸，以改善通气。

7.严密观察病情变化做好记录。

1.绝对卧床，头部抬高150~300，昏迷患者头偏向一侧。

2.给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，必要时吸痰。

3.给予多功能心电监护，严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，做好记录。

4.建立静脉通道，遵医嘱及时准确用药，脱水剂等。

5.遵医嘱给予留置尿管，记录出入量。

6.注意安全，防止坠床。

7.有手术指征者，做好转运交接准备。

1.取半卧位或端坐卧位。

2.给予氧气吸入，肺水肿时酒精湿化给氧。

3.持续心电监护。

4.建立静脉通道，遵医嘱及时正确用药，强心、利尿剂等。

5.密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和情况，观察用药后的反应，及时描记异常心电图，并做好记录。

6.消除患者及家属的紧张、恐惧心理，保持安静，取得配合。

1.绝对卧床休息，专人守护，防止坠床及意外伤害。

2.发作时，迅速解开衣扣、裤带。

将牙垫或包裹纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防止舌咬伤。

有舌咬伤者，在发作间歇式，及时给予处理。

3.给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物。

保持呼吸道通畅。

4.持续心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔的变化，并做好记录。

5.建立静脉通道，遵医嘱应用镇静药物。

6.评估、观察、记录癫痫发作及间歇持续时间，发作时的症状及诱发因素。

7.告知家属勿用力按压患者肢体，以防止关节脱位或肌肉拉伤。

8.保持环境安静，治疗、护理尽量集中进行，以减少刺激。

1.绝对卧床，保持病室环境安静。

2.给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

有气道不畅时，应及早行气管插管或气管切开。

3.持续心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、电解质变化，并认真做好记录。

4.建立两条以上静脉通路，及时正确执行医嘱，防止并发症。

5.遵医嘱应用胰岛素。

纠正酸中毒药物，常用5％碳酸氢钠。

6.应用胰岛素时，应注意观察血糖的变化，严防低血糖昏迷的发生。

7.若出现心律加快、脉搏细速、血压下降、四肢湿冷、精神萎靡或昏迷时，应提示休克的存在。

8.注意观察血钾纠正情况，遵医嘱定时抽血送检，并注意腹胀、肠鸣音、肠蠕动及心电图等的变化。

1.患者呈坐位或半坐位。

3.持续心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、发绀等情况，并做好记录。

4.建立静脉通道，遵医嘱应用抗过敏药物，并密切观察药物副作用及疗效。

5.指导教会胡子正确进行雾化吸入的方法评估雾化效果。

6.使用机械通气时，应密切挂女厕呼吸机参数，及时处理报警信息。

7.指导患者注意保暖，预防感冒，增强免疫力。

日常生活中避免接触过敏原。

1.立即安置患者绝对卧床，保持情绪稳定。

3.持续心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等，并做好记录。

4.建立静脉通道，遵医嘱用药，如降压、止痛剂等。

观察用药后的效果及不良反应，控制在140/90mmHG以内。

5.严密观察病情变化。

5.1观察患者疼痛的性质、程度、持续时间。

5.2观察患者尿量、口渴、神志、有无血压下降等情况，及时发现休克先兆症状。

6.若行手术治疗者，应做好术前准备工作。

十八、高血压急症的急救护理常规

1.指导患者卧床休息，避免情绪激动，变换体位时动作应缓慢，以免发生意外。

3.持续心电监护，密切观察血压的变化，严密监测尿量，及时发现心、肾功能的不良变化。

4.建立静脉通道，遵医嘱及时准确用药，如脱水剂、利尿剂等。

5.严密观察病情变化，警惕高血压脑病、高血压危病、脑出血的发生。

5.1若出现头痛、呕吐、视物不清、意识障碍甚至抽搐、昏迷时，应考虑并发高血压危病，立即报告医生。

5.2若血压急剧升高，伴有头痛、呕吐时，应考虑有高血压危象的可能，应立即通知医生。

5.3剧烈头痛后突然昏迷，双侧瞳孔不等大，出现偏瘫等症状，应考虑脑出血，立即通知医生进行抢救。

6.安慰患者，帮助其消除焦虑、恐惧心理。

7.指导饮食，适当增加纤维素的含量，补充足够的水分，以保持大便通畅。

嘱患者不要用力排便，以免引起血压升高。

1.洗胃：

1:

10000高锰酸钾洗胃。

2.建立静脉通路，遵医嘱给予解毒、利尿、苏醒剂等。

3.给予多功能心电监护，必要时吸氧。

4.密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。

5.必要时可行血液透析、血液灌流。

6.昏迷患者给予导尿。

1.降温。

1.1脱离高温环境，置患者阴凉通风处。

1.2轻度中毒者，口服清凉盐开水等。

1.3重度中毒者，脱去衣服，用冷水、冰水或酒精擦浴全身，加速散热。

1.4头部放置冰枕或冰帽，身下铺冰毯。

1.5遵医嘱嘱冰盐水灌肠。

1.6置患者空调室内，减少室内人员走动。

2.观察患者有无脱水及电解质紊乱表现，若有肌肉抽搐或痉挛，应加快输液速度，以纠正体内水分及盐类损失过多，导致血容量不足而引起的休克，年老体弱的患者输液速度不宜过快，以防发生肺水肿。

重症患者观察神志、瞳孔、尿量及生命体征的变化，防止并发症。

3.留置导尿，记录尿量。

在输液过程中如尿量少，应根据液体入量，防止高血钾的发生。

4.对热痉挛患者，轻者多饮含盐饮料，24小时内口服5~6L，重者积极补钠及水分，直至血压恢复正常。

5.保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎，必要时吸痰。

6.特殊情况对症处理。

1.迅速清除呼吸道污泥、杂草、呕吐物等，开放气道，保持呼吸道通畅。

2.吸氧，心电监护。

3.建立静脉通道，遵医嘱正确用药。

4.严密观察患者病情，积极预防并发症，肺炎、肺水肿、脑水肿等。

5.加强心理护理，缓解、消除紧张、恐惧心理。

1.安置患者通风处，注意保暖。

2.给予吸氧，流量5~8L/min，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。

3.持续心电监护，观察患者神志、瞳孔、生命体征及皮肤的变化，做好记录。

4.建立静脉通道，遵医嘱给予脱水、降压、激素、呼吸兴奋剂等药物。

5.对症处理。

5.1尿潴留时给予留置尿管，记录尿量。

5.2烦躁不安或惊厥时，遵医嘱给予镇静药物，必要时加床档防止坠床。

5.3呼吸心跳停止时按心跳呼吸停止患者的急救护理常规进行抢救。

6.病情稳定的患者尽快高压氧治疗。

1.平卧、保暖，头偏向一侧，必要时抬高床头15～30°

，密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、心率等变化，必要时专人护理。

2.保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧，必要时面罩加压给氧或气管插管。

减少头部活动。

抽搐躁动者，应放牙垫或口咽通气道。

3.开放静脉通路，给予降低颅内压，维持水、电解质平衡等药物治疗。

4.立即给予心电监护。

5.抽血化验，取血、配血。

放射科拍头颅正侧位及颅脑CT。

6.留置尿管，记录出入量。

7.开放性颅脑损伤应用无菌敷料包扎伤口，并做TAT皮试。

8.如需手术者应做好术前准备。

9.脑脊液、鼻漏、耳漏者应取患侧卧位，便于引流通畅，并观察露出液颜色、性质，禁忌冲洗，充填鼻和外耳道。

。

2.吸氧，保持气道通畅，若患者呈现昏迷状态且呼吸道分泌物较多，宜早行气管切开，及时吸痰。

3.开放静脉道路，降低颅内压，维持水、电解质平衡等药物治疗。

4.严密观察患者的意识变化，密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、心率等变化，必要时专人监护。

拍头颅正位X片及颅脑CT。

6.留置导尿、记录出入量。

7.注意观察患者有无癫痫的发生。

8.严密观察患者的头痛性质及程度，做好记录。

1.半卧位、保暖，休克者取休克卧位。

2.氧气吸入，保持呼吸道通畅；

必要时可作气管插管或气管切开；

心脏骤停者立即行心肺复苏术。

3.迅速建立两条以上静脉通路，补充血容量，纠正休克。

4.给予心电监护，密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、心率等变化并记录，必要时专人护理。

5.气胸、血胸的处理：

开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。

张力性气胸先用粗针穿刺胸腔减压，在做闭式引流。

6.纠正反常呼吸：

可用敷料加压包扎，纠正反常呼吸。

7.严密观察患者的病情变化，做好记录。

8.留置尿管、记录出入量。

二十六、腹部外伤患者的急救护理常

2.保持呼吸道通畅、吸氧。

3.立即建立2~3条静脉输液通路，快速输液，及时采血进行各种实验室检查，并输血。

4.给予心电监护，密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、心率、腹部体征等变化并记录，必要时对应专人护理。

5.发现腹部有伤口，立即包扎；

对有内脏脱出者，不可随便回纳，可用急救包或无菌敷料严加遮盖，再用治疗盆盖住脱出内脏后包扎。

6.予以留置导尿，记录每小时尿量。

7.禁食，放置胃管，接吸引器进行胃肠减压。

8.开放性腹部外伤者，术前使用抗生素，并注射破伤风毒素。

9.严密观察患者的病情变化，做好记录。

2.吸氧，保持呼吸道通畅，舌后坠者放口咽管；

呼吸困难的患者立即氧气吸入；

呼吸衰竭者行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

3.迅速建立2条以上静脉通路，及时采血进行各种实验室检查，补充血容量，纠正休克。

4.给予心电监护，密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量及伤情变化并记录。

5.及时处理活动性出血，给予加压包扎、夹板固定，抬高伤肢；

慎用气压止血带。

6.留置尿管、记录出入量。

7.对有手术指征患者做好配血、皮试、血气分析、备皮、留置胃管、尿管等术前准备；

对无紧急手术指征的患者给予监护或一般护理观察。

8.各器官损伤的急救处理

8.1颅脑损伤：

遵医嘱给药。

颅内血肿要迅速做好术前准备；

出现脑疝，给予静脉快速输入甘露醇。

对颅内有金属异物的不能立即拢出。

8.2胸部损伤；

血气胸应尽快行胸腔闭式引流术；

张力性气胸迅速用无菌粗针头穿刺减压；

开放性气胸应立即用无菌敷料闭合胸壁创面。

8.3腹部内脏损伤。

8.3.1配合医师行腹腔穿刺、床边B超、腹部CT。

8.3.2准备行剖腹检察的患者，做好术前准备，如插胃管、留置尿管、备皮等。

8.3.3腹部有开放型伤口，局部做清创处理，以无菌敷料覆盖，严禁还纳脱出的内脏。

8.4骨与关节损伤；

妥善处理伤口；

妥善固定；

术前准备；

需要手术复位者，及时做好术前准备；

留置尿管。

9.严密观察患者的病情变化，作好记录。

10.实施心理护理，以稳定患者急剧波动的情绪，配合好治疗、护理。

呼吸困难者立即氧气吸入；

3.迅速建立两条以上静，脉通路，及时采血进行各种实验室检查补充血容量，纠正休克。

4.给予心理监护，密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征、尿量、出血量及伤情等变化并记录。

5.有活动性出血的患者，立即加压包扎和止血带结扎止血；

抬高患肢。

内脏器官损伤引起的大出血，应在抗休克的同时立即做好术前准备。

6.留置尿管，观察有无泌尿系统损伤、观察循环灌注情况。

7.根据不同致伤因素处理

7.1放射复合伤；

人体同时或相继受放射损伤或一种或几种非放射损伤（烧伤、冲击伤等），称为放射复合伤。

7.1.1迅速去除致伤因素。

7.1.2消除口、鼻、耳道的粉尘和异物，保持呼吸道通畅。

7.1.3戴口罩、围毛巾、扎好袖口裤脚。

7.1.4积极进行抗辐射处理；

对伤员进行洗消，洗消的污水和污物用深坑掩埋。

7.1.5创面、伤口的处理

7.1.5.1伤口应彻底清洗、消毒，清创后进行延期缝合。

7.1.5.2对放射复合烧伤的创面，原则是尽快地闭合烧伤创面。

7.1.5.3放射性损伤复合骨折者，固定时间较单纯骨折适当延长。

7.2烧伤复合伤；

人体同时或相继受到热能（热辐射、热蒸汽、火焰等）和其他创伤，称为烧伤复合伤。

7.2.1保持呼吸道通畅，必要时气管切开，防止肺气肿。

7.2.2补液抗休克；

烧伤合并颅脑损伤者补液指标控制在低水平，休克控制后及时使用脱水剂。

7.2.3尽早妥善处理创伤，抗感染。

7.2.4保护心脏、脑、肺、肾功能。

7.3化学性复合伤；

各种创伤合并化学毒物中毒或伤口直接感染毒者，称为化学性复合伤。

7.3.1迅速清除毒物；

彻底清洗皮肤、粘膜、毛发。

7.3.2及时实施抗毒治疗法。

7.3.3纠正重要器官紊乱。

7.3.4预防并发症。

1.取坐位或半坐位、保暖，休克者取休克卧位。

2.吸氧，保持呼吸道通畅。

3.迅速建立静脉输液通道，及时采血进行各种实验室检查。

4.给予心室监护，密切观察患者的意瞳孔、生命体征、尿量等变化并记录。

5.解除患者的焦虑和恐惧，尽快安排患者就诊。

密切观察腹痛部位、性质、注意腹痛、体温变化，做好必要地血、尿、便常规化验。

6.掌握急腹症未明确诊断之前处理原理、即四禁；

禁食、禁用止痛剂、禁热敷、禁灌肠。

7.如患者有脱水、酸中毒症状出现，应遵医嘱静脉输液，并选用适当的抗生素。

8.需手术时做好术前准备，如查血型、血色素、配血、胸透、备皮、留置尿管等。

9.胃肠减压，并在患者呕吐后，观察胃管是否通畅，做到持续减压。

10.严密观察患者病情变化，作好记录。

1.平卧.、保暖，休克者取休克卧位。

2.吸氧、保持呼吸道通畅。

3.开放静脉通路，输液时应避开骨折肢体，及时采血进行各种实验室检查。

4.给予心电监护，密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征、尿量等变化并记录。

5.将患者受伤部位的衣服剪开，初步检查伤口情况，动作要轻，避免骨折部位再受搬动。

6.根据骨折部位采取相应措施。

6.1颈椎骨折；

牵拉固定头部、颈部，避免或减轻脊髓神经损伤。

6.2肋骨骨折；

应密切观察有无合并症出现，如有血气胸症状，应立即准备胸腔闭式引流。

6.3上、下肢骨折；

用夹板暂时固定，防止骨折端刺破血管及损伤神经。

6.4骨盆骨折；

应留置尿管，查小便常规以确定有无尿道、膀胱及肾脏损伤。

7.开放性伤口；

立即用无菌敷料给予包扎止血，注射破伤风抗毒素，并遵医嘱给予抗生素。

8.如有肢体断离，断端用无菌敷料给予包扎止血，断离的远端用无菌巾包裹放入不漏气的塑料袋内，置冰箱中，温度保持在0～4℃。

切记侵泡于高渗、低渗、冰水或消毒液中，以免影响肢体再植。

9.严密观察病情变化，作好记录。

1.平卧、保暖，休克者取休克卧位，立即通知妇科医生。

2.吸氧、保持呼吸畅通。

3.迅速建立静脉输液道路，及时采血进行各种实验室检查。

4.给予心室监护，密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征、尿量等变化并记录。

5.准备后穹窿穿刺用物（妇科穿刺包、20ml注射器、腹穿针、消毒棉球、无菌手套）。

6.术前准备；

予备皮、导尿、查血常规、血型、抽配血、肝炎八项、HIV。