安全评价机构乙级资质申请表文档格式.docx

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1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。

2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人签名，一式三份并附电子版光盘一张。

3.无论其所申报的业务范围是否相同，安全评价机构甲乙级资质不得重复申报,同一家安全评价机构只能获取一个级别的安全评价资质。

4.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。

5.表中安全评价人员为取得《安全评价人员资格证书》的人员。

6.安全评价人员相关基础专业按照《甲级资质安全评价人员相关基础专业对照表》确定。

安全评价业务范围分类

依据《国民经济行业分类》（GB4754-2002）划分安全评价业务范围。

一类:

1.煤炭开采和洗选业

2.金属、非金属矿及其他矿采选业

3.陆上石油和天然气开采业，管道运输业

4.石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，燃气生产及供应业，炼焦业

5.烟花爆竹制造业

6.房屋和土木工程建筑业，仓储业

7.水利工程、水力发电业

8.火力发电,热力的生产和供应业

二类:

9.黑色、有色金属冶炼及压延加工业

10.铁路、城市轨道交通运输业，道路运输业，航空运输业，水上运输业

11.公众聚集场所

12.金属制品业，非金属矿物制品业

13.通用设备、专用设备及交通运输设备制造业，电气机械及器材制造业，仪器仪表及文化、办公用机械制造业，通信设备、计算机及其他电子设备制造业，邮政、电信和其他信息传输服务业

14.食品、农副食品、饮料加工业，烟草制品业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品业

15.木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业，造纸及纸制品业，家具制造业，印刷业和记录媒介的复制及文教体育用品制造业，工艺品及其他制造业

16.水的生产和供应业

17.废弃资源和废旧材料回收加工业

注：

1.公众聚集场所包括住宿业、餐饮业、体育场馆、公共娱乐旅游场所及设施、文化艺术表演场馆及图书馆、档案馆、博物馆等；

2.民用爆破器材、武器弹药制造业和核电的资质管理按照国家有关规定执行。

3.在资质证书确定的业务范围内可以从事经营、储存、使用及废弃物处置等企业（项目或设施）的安全评价。

声明

本机构自愿申请从事安全评价活动，认真履行《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》等有关法律法规规定的权利、义务和责任。

本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全生产监督管理总局对于资质申报的相关要求进行了准备，基本达到了安全评价机构乙级资质申报要求，愿意接受对本机构申报乙级资质的核查及审查。

本机构安全评价人员符合国家有关从业规定；

提交的乙级资质申报材料是真实、准确的，如能获取资质，将严格按照有关的法律、法规和技术规范开展安全评价，遵守执业准则、职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价报告承担法律责任。

法定代表人：

（签名）

（机构盖章）

年月日

安全评价机构基本情况

名称

注册地址

办公地址

法定代表人

联系人

电话

传真

邮政编码

E-Mail

法人执照（证书）编号

注册资金（开办费）（万元）

安全评价人员数量

业务范围

（编号）

机构简况：

安全评价人员情况汇总表

安全评价部门负责人情况

姓名

职务

职称

所学专业

从事安全生产相关工作时间

安全评价人员资格证书编号

以上所列人员下表不再填写

安全评价人员情况

所从事专业

具有《安全评价人员资格证书》人员应全部填写（可另附页）

安全评价人员简历表

性别

出生日期

现住址

电话

手机

毕业院校

毕业时间

最终学历

身份证号

学习及工作简历：

签字：

人事管理部门（盖章）

1.具有《安全评价人员资格证书》人员应全部填写；

2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；

3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历。

技术专家情况汇总表

年龄

从事专业

时间

（可另附页）

工作设施、设备目录

序号

型号

数量

状态

用途

备注

（可另附页）

设区市安全生产监管部门意见：

（签字盖章）

省安全生产监督管理局审查决定意见：

年月日

乙级资质证书编号：

批准业务范围（代码）：

一类：

二类：