医院工作制度及职责汇编4Word文档格式.docx

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　　九、贵重仪器污染时用75%酒精擦拭消毒，作用2-3min，平时保持清洁。

　　十、废弃固体标本及一次性器材应焚烧，体液标本用20XXmg/L含氯消毒剂浸泡2小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针及针管用后焚烧处理。

　　十一、止血带由供应室统一规范消毒和处理。

　　十二、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

　　十三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；

微量采血应做到一人一针一管一片。

　　输血科感染管理制度

　　一、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

　　二、布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。

　　三、严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

　　四、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

　　五、储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。

每月对冰箱的内壁进行生物学监测。

　　六、工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

　　七、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，进行焚烧或用1000mg/L含氯制剂浸泡后处理。

　　放射科医院感染管理制度

　　二、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

　　三、室内每日通风，紫外线消毒一次。

　　四、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

五、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒—清洗—灭菌程序进行，做到一人一根。

　　六、传染病人检查后按常规进行消毒。

　　七、血管造影室管理要求同手术室。

　　特诊感染管理制度

　　二、工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。

　　三、各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每日更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。

　　四、严格一人一穴一针，扎针时75%酒精或复合碘消毒手指，用过的针浸泡在75%酒精30分钟后擦干，送高压灭菌备用。

　　五、颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。

　　六、心电图导联夹每日消毒一次。

　　七、肺功能室咬嘴使用一次性的。

　　八、B超室探头每日保持清洁，传染病病人用后消毒处理。

　　消毒供应室感染管理制度

　　一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

　　二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

　　三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

　　四、包布容器保持清洁、干燥、完整，一用一洗。

　　五、各种灭菌包应有明显灭菌标志，如名称、灭菌日期、有效期、责任人、灭菌者。

标志不清，记录不全均不得发放。

　　六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

　　七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、灭菌物品、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

　　八、空气每日紫外线照射一次，灯管每周二次95%酒精擦拭。

　　九、一次性用品的管理：

注射器、输血器、输液器、等由供应室统一领取和发放，并进行质量验收，拆除外包装后，方可放入无菌物品存放间，按规范使用和管理。

　　门诊、急诊感染管理制度

　　二、一律使用一次性注射用品，用后由专人统一回收处理。

　　三、体温计用后用75%酒精一人一用一擦拭消毒，每周用1000ｍg/l84消毒液高水平消毒一次。

　　四、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收处理；

或用一次性的。

　　五、建立日常清洁制度。

　　六、各诊室要有流动水洗手设备。

　　七、门、急诊抢救室、清创缝合室、治疗室、换药室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

　　八、各室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

　　九、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

感染病人离开后及时进行疫源地消毒处理。

　　十、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

　　十一、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

　　十二、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒。

　　十三、门急诊治疗室、换药室参照相应制度管理；

观察室参照病房的医院感染管理制度管理。

　　病房感染管理制度

　　一、严格执行《医院消毒隔离管理总则》的有关规定。

　　二、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

　　三、患者安置原则应为：

　　四、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

　　五、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。

被血液，体液污染时，及时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

　　六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

　　七、体温计用后立即消毒处理。

　　八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

　　九、生活用品、便器固定使用，保持清洁。

每周消毒一次。

　　十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

　　十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

　　十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

　　十三、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

　　医院消毒隔离管理总则

　　一、无菌技术操作原则

　　1、无菌操作环境应清洁、宽敞。

操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。

　　2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。

一般情况下，口罩应每4-8小时更换，不能潮湿。

　　3、无菌物品与非无菌物品分开放置，且有明显标志。

无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。

无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。

无菌包的有效期一般为7天，过期、受潮、污染应重新灭菌。

　　4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。

　　5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。

取放无菌物品时，应面向无菌区。

并使用无菌持物钳。

手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。

避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。

用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。

　　6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

　　二、一般原则

　　1、严格执行无菌技术原则。

　　2、医务人员应着装整洁、不戴戒指、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。

　　3、接触病人前后要认真洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾每日更换或用一次性纸巾，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。

　　4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。

　　5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒：

即消毒—清洁—灭菌或消毒。

　　6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。

　　三、空气、物表、地面的消毒

　　1、空气消毒：

方法：

紫外线灯、熏蒸、空气消毒机、层流通风。

时间：

病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每早一次，门诊小科室每日一次，每次>

30min。

　　2、物体表面：

包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、便池、卫生间等物表。

用清洁的湿抹布，每日2次擦拭各种用品的表面。

当表面受到病菌污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外线距污染物1m进行照射30min.。

　　3、地面：

采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯1000mg/L消毒液拖地。

治疗室、换药室、注射室、化验室的各科物表及台面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。

　　四、常用医疗用品的消毒

　　1、体温计在清洁的基础上，一般用75%酒精或用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，擦干清洁保存备用。

遇有感染性疾病病人污染时应高水平消毒或灭菌。

　　2、湿化瓶、螺蚊管、雾化罐、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。

能高压灭菌的尽可能高压灭菌。

　　3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、气管插管、引流管、吸痰管等使用一次性的。

　　4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。

血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。

　　5、压舌板、开口器、舌钳、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后无菌保存备用。

　　6、止血带、用后有供应室统一处理。

　　7、治疗盘、离心器、微泵每日清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周消毒一次。

　　8、泡镊桶、换药无菌缸、碘酒、酒精小瓶每周灭菌2次，用后有供应室统一处理。

　　五、餐具，卫生洁具的消毒

　　1、餐具、脸盆、便器用一次性，共用坐式便器每日用500mg/L有效氯消毒液抹洗坐板及盖板，再用清水冲洗干净。

　　2、抹布拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。

　　六、常用物品消毒处理原则

　　1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。

　　2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。

　　3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。

　　4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。

　　5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。

　　6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用1000mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用。

　　7、深静脉穿剌或静脉切开，气管切开部位，每日消毒更换敷料一次。

　　8、静脉输液管24小时必须更换一次。

　　9、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

　　七、类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落数卫生学标准、环境类别、范围标准；

空气cfu/m3，物体表面cfu/m2，医护人员手cfu/m2。

　　Ⅰ类层流洁净手术室层流洁净病房≤10≤5≤5。

　　Ⅱ类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室≤200≤5≤5。

普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。

　　Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室≤500≤10≤10治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室各类普通病房。

　　Ⅳ类传染科及病房≤15≤15。

　　门诊、急诊消毒隔离制度

　　一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。

　　二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

　　三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

　　四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，特殊情况下配备消毒液进行手消毒。

　　五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

　　六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。

听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；

血压计袖带每周用消毒液进行擦拭消毒或清洁处理。

　　七、所有急救器材必须在已灭菌的有效期内使用。

做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

　　八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。

湿化瓶应每日更换湿化液。

呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡高水平消毒处理。

　　九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。

碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；

2%的戊二醛使用效期不得超过二周；

无菌包有效期不得超过7天；

取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；

开启的无菌敷料罐等应每日更换。

　　十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

　　十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；

肠道门诊应设立专用厕所。

传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

　　十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理办公室。

　　注射室消毒隔离制度

　　一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。

　　二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

　　三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；

一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜内。

　　四、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试）。

　　五、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；

用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；

自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。

每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3。

　　六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。

　　七、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡液每日添加。

无菌罐、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。

对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

　　八、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

　　病房消毒隔离制度

　　一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；

对已确诊的传染病人根据情况进行转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

　　二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。

　　三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；

医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

　　四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。

禁止在病房、走道上清点衣被。

　　五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。

每周用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；

地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。

　　六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；

床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

　　七、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

　　八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。

听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。

　　九、弯盘、治疗碗用后应放入消毒液内进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；

体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

　　十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终消毒。

　　重症监护室（ICU、CCU）消毒隔离制度

　　一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。

　　二、设足够的流动水洗手设备或消毒液等消毒设施。

安装循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。

　　三、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。

进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽；

外出时更衣。

非工作人员不准随意进入监护室。

　　四、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次；

每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上；

每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持清洁。

　　五、每月对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格。

　　六、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，及时更换。

　　七、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，定时更换管道，最长使用时间不得超过3天；

呼吸机管道每次使用后，及时用水冲洗干净并迅速晾干，放入消毒液中浸泡消毒后，将其导管清洗干净，凉干后注明消毒时间，按时间顺序摆放于治疗盘内，用无菌治疗巾覆盖并存放于治疗柜内备用，最长有效期不得超过7天。

　　八、严格执行无菌操作规程，认真洗手；

接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手。

　　九、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。

　　十、患者转出ICU、CCU监护室后，必须进行床单元的终末消毒。

　　母婴同室病房消毒隔离制度

　　一、母婴室应设置在新生儿房相近的独立区域，并设置有洗手装置。

工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止携带入室。

　　二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；

床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、凉干后备用；

有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。

病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。

　　三、住院产妇建议使用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头。

哺乳用具一婴一用一灭菌；

隔离婴儿用具必须单独使用，实行双灭菌。

　　四、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。

遇有医院感染流行时，必须严格执行分组护理的隔离技术。

　　五、严格执行一人一针一管一用制度。

　　六、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。

母婴出院后，其床单元、温箱应及时进行清洁消毒。

　　七、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。

产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等应及时隔离。

　　八、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。

　　九、严格探视陪住制度。

在感染性疾病流行期间，禁止探视。

每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。

　　十、对有乙肝等传染病的病人，应实行隔离治疗，所用用具、物品、被服单独放置，单独处理。

　　治疗室消毒隔离制度

　　一、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；

进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。

凡私人用物不得带入治疗室。

　　二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。

使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

　　三、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；

每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500cfu/m3。

　　四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；

　　五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；

用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格进行分类收集。

　　六、体温表应在消毒液中浸泡达到高水平消毒后冲洗甩干备用。

　　七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊；

碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；

无菌罐、无菌镊、盛碘酒和酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。

　　消毒供应室消毒隔离制度

　　一、供应室周围环境应整洁，无污染源。

严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。

严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。

消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域