胸腔积液脓胸Word下载.docx

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　　4.淋巴引流障碍

　　壁层胸膜淋巴引流障碍常见于癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。

　　5.损伤

　　常见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等

　　胸导管破裂：

乳糜胸

　　小结

　　胸水产生因素

　　炎症、肿瘤

　　4.淋巴管回流障碍

　　5.脏器损伤

　　症状

　　胸腔积液少于300ml可无症状；

胸腔积液大于500ml时，可出现呼吸困难。

　　呼吸困难

　　体征

　　少量积液：

可无明显体征

　　中～大量积液

　　视诊：

患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。

　　触诊：

患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。

　　叩诊：

患侧浊音。

　　听诊：

呼吸音减弱或消失，语音共振减弱

　　小结：

语颤变化考点

　　语颤变弱气多；

水多；

胸膜变厚了。

　　语颤变强实变；

梗死；

形成空洞了。

　　下列那种情况语颤变强

　　A.气胸

　　B.血胸

　　C.肺气肿

　　D.大叶性肺炎实变期

　　E.胸膜肥厚

[答疑编号700262120103：

【答案】D

气管移位考点移向健侧--气胸，胸腔积液

　　移向患侧—肺不张，慢性纤维空洞性肺结核

　　气管移向患侧的是

　　B.胸腔积液

　　C.液气胸

　　D.血气胸

　　E.肺不张

[答疑编号700262120104：

【答案】E

　　叩诊　　　　气量

　　气很多——鼓音（气胸）

　　气多——过清音（肺不张）

　　气正常——清音（正常肺）

　　气少——浊音（肺实变，胸腔积液）

　　一病人胸部叩诊呈浊音，气管移向健侧，是何种疾病

　　B.肺炎

　　D.肺不张

　　E.胸腔积液

[答疑编号700262120105：

　　辅助检查：

（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；

　　对明确积液性质及病因诊断均至关重要，最有价值

　　诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值（　）

　　A.临床症状和体征

　　B.胸部X线检查

　　C.超声波检查

　　D.胸部CT

　　E.胸腔穿刺液检查

[答疑编号700262120201：

　　胸水检查最重要

　　常规检查：

外观、比重、细胞

　　生化检查

　　病理检查

　　细菌学检查

　　肿瘤标记物检查

　　鉴别胸腔积液的性质下列哪项最重要

　　A.胸腔积液的蛋白定性检查

　　B.胸腔积液的Ph测定

　　C.胸腔积液常规检查

　　D.胸腔积液中胆固醇结晶

　　E.胸腔积液中红细胞数

[答疑编号700262120202：

　　漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016～1.018；

　　渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018

　　细胞

　　漏出液

　　细胞数少于100×

106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。

　　渗出液

　　细胞数常超过500×

106/L。

脓胸时白细胞多达10000×

106/L以上。

　　细胞种类

　　中性粒细胞增生：

急性炎症。

　　淋巴细胞为主：

结核性或肿瘤性。

　　嗜酸性粒细胞常增多：

寄生虫感染或结缔组织病

　　恶性肿瘤细胞：

恶性胸水

　　狼疮细胞：

系统性红斑狼疮

　　渗出液总体特点

　　本质：

炎症，肿瘤，结核破坏---胸膜通透性增加

　　内含物质多（比重高，浑浊凝块，蛋白多，细胞多，酶）

　　多

　　漏出液总体特点

胸膜压力变化（胶体压静水压）

　　内含物质少（比重低，无浑浊凝块，蛋白少，细胞少，酶少）

　　少

　　蛋白质

　　渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。

　　漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。

　　李凡他试验：

粘蛋白定性实验。

　　李凡它试验（+）表示积液为渗出液，（-）表示积液为漏出液。

　　酶

　　LDH：

渗出液中含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。

　　LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。

　　淀粉酶：

淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。

　　腺苷脱氨酶（ADA）：

ADA淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎ADA＞45U/L

　　ADA--结核性胸膜炎

　　类脂

　　乳糜胸

　　胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。

　　甘油三酯含量＞1.24mmg/L。

　　胆固醇不高。

　　葡萄糖

　　漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmd/L。

　　消耗葡萄糖

　　PH

　　正常胸水PH接近7.6。

　　PH降低：

脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。

　　PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。

　　病原体

　　胸水深化查找细菌及培养

　　结核菌培养

　　巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。

　　肿瘤标志物

　　癌胚抗原（CEA）：

在恶性胸水早期即可升高,且比血清更显著。

若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水

　　端粒酶：

诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。

指标

渗出液

漏出液

外观

草黄色多见，多有凝块

透明清亮，静置不凝

相对密度（比重）

>

1.018

<

细胞计数

500×

106/L

100×

蛋白定量试验

30g/L

细胞分类

各种细胞增多（以中性、淋巴为主）

以淋巴细胞和间皮细胞为主

葡萄糖定量

低

降低不明显

细菌学检查

可找到病原菌

阴性

积液/血清总蛋白比值

0.5

积液/血清LDH比值

0.6

LDH

200IU

　　1.内含物多（比重，细胞，蛋白，酶）

　　比重>

1.018；

细胞>

106/L；

蛋白>

　　2.破坏

　　消耗（葡萄糖低）

　　产酸多（PH低）

　　胸腔积液患者胸水比重1.017，蛋白定量25g/L，李凡他-试验阴性，LDH200IU/L，细胞数100×

106／L，细菌（-），首先考虑是哪一种积液

　　A.漏出液

　　B.渗出液

　　C.癌性积液

　　D.乳糜性积液

　　E.血性积液

[答疑编号700262120203：

【答案】A

　　胸腔积液患者胸水比重1.025，蛋白定量35g/L，李凡他-试验阳性，细胞数900×

106／L，首先考虑是哪一种积液

[答疑编号700262120204：

【答案】B

　　关于胸膜腔渗出液的叙述，下列哪项不正确

　　A.胸液李凡他试验（-）

　　B.细胞数>

500×

1006/L

　　C.蛋白含量≥30g/L，胸液／血清比值>

　　D.胸液LDH>

200U/L，胸液LDH/血液LDH比值>

　　E.胸液中葡萄糖含量降低

[答疑编号700262120205：

　　影像诊断

　　少量游离性胸腔积液

　　胸部X线仅见肋膈角变钝

　　积液增多时

　　显示向外、向上的弧形上缘积液；

大量积液时患侧胸部有致密阴影，气管和纵膈推向健侧

　　X线：

右侧肺野一致性密度增高影

　　上缘呈外高内低的弧形影

　　超声检查

　　液性暗区

　　诊断与鉴别诊断

（一）确定有无胸腔积液

　　1.症状+体征可以初步诊断。

　　2.胸片、胸腔B超可以证实诊断。

　　根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是

　　A.胸片

　　B.支气管镜

　　C.胸部CT

　　D.胸部MRI

　　E.血常规

[答疑编号700262120206：

（二）胸腔积液的病因诊断

　　1.结合病史和临床表现综合判断。

　　2.胸穿首先判断是渗出液还是漏出液。

　　寻找胸腔积液的病因

　　漏出液的常见病因：

（静水压↑胶体压↓）

　　充血性心力衰竭：

多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。

　　肝硬化：

多伴腹水。

　　肾病综合征：

多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。

　　低蛋白血症：

多伴全身水肿。

　　渗出液的常见病因：

（破坏—通透性升高）

　　结核性胸膜炎：

为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。

　　胸水检查：

以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；

蛋白质多＞40g/L；

腺苷脱氨酶ADA；

沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性

　　胸膜活检的阳性率达60～80%。

　　PPD皮试强阳性。

　　结核性胸水小结

　　1.我国渗出液常见原因

　　2.ADA

　　3.结核中毒症状（低热盗汗乏力）

　　4.找结核菌

　　5.PDD试验

　　感染性胸膜炎最常见的病原菌是

　　A.肺炎球菌

　　B.溶血性链球菌

　　C.金黄色葡萄球菌

　　D.结核杆菌

　　E.铜绿假单胞菌

[答疑编号700262120207：

　　类肺炎性胸腔积液：

系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的肠腔积液，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。

以肺炎球菌为多见

　　恶性胸腔积液：

常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA>

20μg/L，LDH>

500U/L，胸水脱落细胞检查

　　治疗

　　结核性胸膜炎的治疗

　　1.一般治疗。

　　2.抗结核治疗。

　　3.胸穿抽液原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。

　　4.糖皮质激素大量胸腔积液或毒性症状明显者，在抗痨基础上，泼尼松30mg/d，疗程4～6周

　　对结核性渗出性胸膜炎的治疗，下列哪项是最重要的

　　A.反复穿刺抽胸腔积液

　　B.胸腔内注入氢化可的松

　　C.胸腔闭式引流

　　D.胸腔内注入抗结核药物

　　E.全身使用抗结核药物

[答疑编号700262120208：

　　血胸

　　定义：

胸膜腔积血

　　1.体循环血管出血心脏、胸内大血管（如主动脉瘤）及其分支、胸壁血管（如肋间、乳内动脉）、膈肌和心包等体循环血管出血，由于压力高，出血量多而急，常常需要紧急手术止血。

少数伤员病情稳定恢复活动后，由于骨折肋骨断端移位刺破肋间血管或血管破裂处凝血块脱落，而发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸。

　　2.肺循环血管出血肺组织损伤，由于分循环压力低，一般出血较缓慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血气胸。

　　临床表现

　　1.失血表现

　　≤500ml为少量血胸

　　500～1000ml为中量血胸

　　＞1000ml为大量血胸

　　血胸时会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；

　　并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、患侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。

　　≤0.5L　　　少量血胸

　　0.5～1.0L　中量血胸

　　＞1.0L　　　大量血胸

　　小量血胸　　　　　　中量血胸　　　　　　　大量血胸

　　2.凝固性血胸（迅速,大量）

　　当胸腔在短时间内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。

　　一般出血——凝固

　　一般血胸——不凝

　　大量，快速血胸——凝固

　　特殊情况：

凝固性血胸（来不及去纤维蛋白）

　　当胸腔在短时间内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。

　　凝固性血胸后果：

凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。

　　凝固性血胸征象

（1）胸穿抽出血液确诊血胸，但是引流不出积血。

（2）引流不出积血，但X线检查胸腔仍有大量积液。

　　（3）引流不出积血，但超声检查胸腔内有大量非液性暗区

　　3.影响呼吸、循环功能（压迫）

　　积血增加，压迫肺组织，使患侧肺萎陷，并将纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，呼吸面积减少，并影响腔静脉回流，严重影响呼吸、循环功能。

　　进行性血胸（血压/脉搏；

血细胞；

积血凝固；

引流）

（1）脉搏持续逐渐加快、血压降低。

（2）虽经补充血容量血压仍不稳定；

或血压升高后又逐渐下降。

　　（3）血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。

　　（4）胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且离体后迅速凝固。

　　（5）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。

　　（6）由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。

　　血压下降，不能维持

　　脉搏持续逐渐加快、血压降低。

　　虽经补充血容量血压仍不稳定；

　　血细胞

　　血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。

　　血凝固

　　由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大

　　引流量

　　闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时

　　诊断进行性血胸，错误的是（　）

　　A.Hb、RBC反复测定呈进行性下降

　　B.经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降

　　C.脉快、血压持续下降

　　D.胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大

　　E.胸腔引流连续3小时总量达200ml

[答疑编号700262120212：

　　4.感染性脓胸：

　　①有畏寒、高热等感染的全身表现；

　　②抽出的胸腔积液出现浑浊或絮状物；

　　③检测胸腔积液白细胞计数明显增加，红细胞白细胞比例达100:

1；

　　④胸腔积液涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依据药物敏感试验选择抗生素。

　　诊断方法

　　1.胸部X线可见患侧透过度减低、肋膈角变钝或外高内低的抛物线影。

　　2.CT可见积液弧形影。

　　3.B超可见液性暗区。

　　4.胸膜腔穿刺抽出血液可确诊。

　　鉴别诊断

　　1.结核性胸膜炎一般均有慢性病史及结合病史。

　　2.恶性胸腔积液无外伤史，胸部X线片、CT常有肺内占位，可助鉴别。

　　非进行性血胸

　　1.小量血胸无需特殊处理

　　2.中量以上血胸抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染

　　进行性血胸：

抗休克，及时剖胸止血

　　凝固性血胸：

尽早剖胸清除积血，胸腔镜下凝固性血胸清除术

　　感染性血胸：

按急性脓胸处理

　　胸部损伤下述哪种情况为剖胸探查手术适应证（　）

　　A.气胸肺萎陷超过30%

　　B.多根多处肋骨骨折

　　C.胸部爆裂伤

　　D.进行性血胸

　　E.损伤性窒息发绀严重

[答疑编号700262120213：

　　右侧血胸患者，急诊入院。

查体：

脉搏120次／分，血压10.7/6.7kPa，气管向左移位，在输血同时，行右胸闭式引流术,第1小时引流量为200ml,第2小时为250ml，第3小时为210ml，血压虽经输血不见回升，此时最有效的处置是（　）

　　A.继续输血补液

　　B.给止血药

　　C.剖胸探查止血

　　D.闭式引流加负压吸引

　　E.给血管活性药

[答疑编号700262120214：

　　急性脓胸

　　致病菌多来自肺内感染灶

　　致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。

若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。

　　肺部感染+肺炎球菌

　　脓胸的致病菌多来自

　　A.肺部感染

　　B.纵隔感染

　　C.支气管炎

　　D.膈下脓肿

　　E.败血症

[答疑编号700262120209：

　　脓胸多见致病菌

　　B.肺炎球菌和大肠杆菌

　　C.金葡菌和厌氧菌

　　D.链球菌和金葡菌

　　E.金葡菌和大肠杆菌

[答疑编号700262120210：

　　对胸腔积液的患者，若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味，应对脓液首先作下列哪项检查以确定病因

　　A.涂片找癌细胞

　　B.结核菌培养

　　C.化脓菌培养

　　D.厌氧菌培养

　　E.真菌涂片及培养

[答疑编号700262120211：

　　常有高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。

积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。

　　体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

严重者可伴有发绀和休克。

　　诊断

　　1.胸部X线检查患部显示有积液所致的致密阴影。

若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。

　　2.超声波检查所示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸诊断和定位穿刺。

　　3.胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断措施

　　治疗原则

　　1.依据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素，足量使用，至体温正常后2周以上。

　　2.控制原发感染，全身支持治疗.

　　3.彻底排净脓液，使肺早日复张。

排净脓液的方法有：

（1）反复胸腔穿刺：

并向胸膜腔内注入抗生素。

（2）胸膜腔闭式引流术

　　慢性脓胸

（一）慢性脓胸的特征

　　是脏、壁层胸膜纤维性增厚。

由于脓腔壁坚硬肥厚，肺不能膨胀，脓腔不能缩小，感染也不能控制。

壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷。

脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。

这些都严重影响呼吸功能。

部分患者有杵状指（趾）。

（二）治疗原则

　　1.改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。

　　2.消灭致病原因。

　　3.消除脓腔，尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。

　　（三）常用手术

　　1.改进引流

　　2.胸膜纤维板剥除术

　　3.胸廓成形术

　　4.胸膜肺切除