急性肺栓塞诊断与治疗进展全文Word文件下载.docx

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近来随着研究深入，不断发现新易患因素：

VTE与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等；

3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动或心房扑动等心律失常住院患者VTE风险显著增高；

体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；

感染是住院期间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。

但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生PE。

这些患者中部分可检测到遗传缺陷，涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异都可能易发VTE，称为遗传性血栓形成倾向，或遗传性易栓症（inheritedthrombophilia）。

目前研究中，较为肯定的基因变异如蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子VLeiden突变和凝血酶原G20210A（PTG20210A）突变为明确的VTE危险因素。

此外，β2肾上腺素能受体（ADRB2）、脂蛋白酯酶（LPL）基因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及G－455A多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T及A1298C多态性都有报道与VTE相关。

二、临床表现

  PE缺乏特异性的临床症状和体征，导致误诊、漏诊率高。

（一）症状

  PE也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。

其临床症状取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。

多数PE患者因呼吸困难、胸痛、咳嗽、下肢肿胀、晕厥、咯血、呼吸心率增快而到医疗机构就诊，症状缺乏特异性。

胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。

中央型PE胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）或主动脉夹层鉴别。

呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常短暂且轻微。

既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。

咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。

晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。

一项意大利研究纳入560例以首发晕厥为主要表现的患者（平均年龄76岁），最终97例被确诊为肺栓塞，在整个队列中，肺栓塞发生率占17.3（95％CI14.2－20.5）[6]。

（二）体征

  主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及紫绀。

低血压和休克罕见，但往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。

颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；

下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。

其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔积液等。

肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

PollackCV等对1880例PE患者临床表现分析显示[7]，上述症状和体征出现频度分别为：

呼吸困难（50％）、胸膜性胸痛（39％）、咳嗽（23％）、胸骨后胸痛（15％）、发热（10％）、咯血（8％）、晕厥（6％）、单侧肢体肿胀（24％）和单侧肢体疼痛（6％）。

三、实验室检查

（一）动脉血气分析

  PE患者根据呼吸功能障碍程度，血气分析可出现低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧梯度[P（A－a）O2]增大及呼吸性碱中毒等表现。

但40％左右的患者动脉血氧饱和度可正常，20％的患者肺泡－动脉血氧梯度正常。

检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。

（二）血浆D2聚体

  急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D2聚体的水平升高。

D2聚体检测的阴性预测价值很高，正常D2聚体水平通常可排除急性PE或DVT。

D2聚体检测有多种方法，推荐使用高敏检测方法对疑诊PE患者进行血浆D－二聚体检测。

高度可疑急性PE的患者不主张进行D2聚体检测，需CT肺动脉造影评价。

D2聚体的特异性随年龄增长而降低，50岁以上的患者应采用经年龄校正的D2聚体临界值，而非固定的临界值，以排除中低危疑似PE患者[8－9]。

  （三）心电图

40％的PE患者仅表现为窦性心动过速。

最经典的心电图图形是1935年发现的SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）。

部分患者的也可出现胸前导联V1－V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，不完全性或完全性右束支传导阻滞。

这些改变为急性肺动脉阻塞导致肺动脉压力升高、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果。

  （四）超声心动图

  是基层医疗机构诊断PE的常用技术，可提供急性PE的直接征象和间接征象。

在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。

超声心动图直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，间接征象多是右心负荷过重的表现。

  （五）CT肺动脉造影

  CT肺动脉造影具有无创、扫描速度快、图像清晰的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。

CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性83％，特异性78％－100％。

其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差，在基层医疗机构尚无法普及。

  （六）放射性核素肺通气灌注扫描

  典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。

诊断PE的敏感性92％，特异性87％，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。

但肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等可引起肺血流或通气受损的因素可造误诊。

  （七）肺动脉造影

  是诊断PE的“金标准”，敏感性98％，特异性95％－98％。

显示PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；

间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。

在其他检查难以确定诊断时，如无禁忌证，可造影检查。

对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，排除ACS后，可考虑肺动脉造影，必要时可同时行经皮导管介入治疗。

  （八）下肢深静脉检查

  由于PE和DVT关系密切，大约70％的血栓来源于下肢静脉，且下肢静脉超声操作简便易行，对诊断PE具有价值。

因此对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。

除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压超声（CUS）检查[10]，CUS诊断近端血栓的敏感性90％，特异性95％。

  （九）遗传性易栓症相关检查

  根据2012年《易栓症诊断中国专家共识》，建议以下情况接受遗传性易栓症筛查：

（1）发病年龄较轻（＜50岁）；

（2）有明确VTE家族史；

（3）复发性VTE；

（4）少见部位（如下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等）的VTE；

（5）无诱因VTE；

（6）女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE；

（7）复发性不良妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）；

（8）口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；

（9）新生儿暴发性紫癜。

已知存在遗传性易栓症的VTE患者的一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷的检测。

抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查的检测项目包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性。

存在抗凝蛋白活性下降的个体，有条件时应进行相关抗原水平的测定，明确抗凝蛋白缺陷的类型。

哈萨克、维吾尔等高加索血统的少数民族人群除了筛查上述抗凝蛋白，还应检测凝血因子VLeiden突变和PTG20210A突变。

上述检测未发现缺陷的VTE患者，建议进一步检测血浆同型半胱氨酸（MTHFR突变），血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和纤溶蛋白缺陷等。

四、诊断

  PE不仅临床表现不特异，胸片、心电图、血气分析、超声心动图等常规检查也缺乏特异性。

CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影等检查虽能明确诊断，但费用高，且许多基层医院不具备检查条件。

目前指南推荐对怀疑急性PE的患者采取首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段明确诊断的“三步走”策略。

（一）临床可能性评估

  常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分（表1、表2）。

这两种评分标准简单易懂，所需临床资料易获得，适合基层医院。

近年来在这两种评分以外，其他的评分标准也不断出现。

一项在荷兰12家医院进行的前瞻性、多中心的队列研究发现，针对可疑肺栓塞患者，使用YEARS评分较Wells评分可以更好的排除患者PE可能性，减少14％需要行CT肺动脉造影明确有无PE的患者数量[11]。

表1 Wells评分

表2 Geneva评分

（二）初始危险分层

  《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》[12]明确了血液动力学不稳定性和高风险PE的定义：

（1）心脏骤停，需要进行心肺复苏；

（2）阻塞性休克：

尽管有足够的充盈状态，收缩压＜90mmHg或使用血管加压剂，血压≥90mmHg，伴有终末器官灌注不足；

（3）持续性低血压：

收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上，并排除为新发心律失常、血容量下降、败血症所致。

建议对急性PE的严重程度进行初始危险分层评估PE早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率），并由此决定下一步诊疗策略。

建议结合临床、影像学和实验室检查结果来综合判断PE的严重程度，提出：

（1）结合临床、影像学和预后相关实验室检查结果来进一步对PE严重程度进行分层（Ⅱb，C）；

（2）即使PE严重程度指数较低或简化为0，也应考虑通过成像及实验室生物标志物来评估右心室情况（Ⅱa，B）；

（3）对于无症状的PE幸存者，应进一步评估CTEPH风险（Ⅱb，C）。

五、治疗

  PE的治疗方案根据病情严重程度而定，必须迅速准确对患者进行危险度分层，制定相应的治疗策略。

对高危患者应迅速启动再灌注治疗并加强呼吸支持，必要时需要气管插管给予机械通气治疗[13]；

对中危患者不推荐常规进行系统性溶栓，在抗凝治疗基础上如出现血流动力学恶化，推荐进行补救性再灌注治疗。

近来的研究结果显示外科取栓或导管导向治疗安全、有效，可作为溶栓治疗的替代方案[14－15]。

低危患者早期出院家庭治疗。

随着近年来多项关于新型口服抗凝药（NOAC）研究的完成，NOAC在PE患者治疗领域地位逐渐提高[16－17]。

《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》建议对于适合NOAC的PE患者而言，起始口服抗凝治疗推荐应用NOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）。

VKA是NOAC的替代品。

对于PE患者长期治疗和预防复发，需充分评估复发的危险因素及出血风险的大小，建议：

（1）对所有PE患者进行治疗性抗凝≥3个月（Ⅰ，A）；

（2）对于继发于暂时性/可逆转危险因素的首发PE患者，治疗性口服抗凝药物3个月后停药（Ⅰ，B）；

（3）对于抗磷脂抗体综合征患者，建议使用VKA进行无限期治疗（Ⅰ，B）；

（4）对于接受延长期抗凝的患者，定期再评估药物耐受性和患者用药依从性、肝肾功能和出血风险（Ⅰ，C）。

六、特殊人群

（一）肿瘤合并PE患者

  因恶性肿瘤患者PE具有高复发风险，需要长期抗凝治疗。

依度沙班或利伐沙班可作为低分子肝素的替代品，用于肿瘤患者的抗凝治疗，但是对于胃、肠道肿瘤患者要警惕出血风险。

（二）妊娠期合并PE患者

  孕期或产后出现疑似PE的患者，采用经验证的方法进行诊断评估，可使用D2聚体检测、临床可能性评估、静脉CUS排除肺栓塞。

如胸部X线检查正常，首选CT肺血管造影（低剂量辐射方案）明确有无PE。

对于绝大多数血流动力学稳定的疑似PE孕妇，根据孕早期体重给予固定剂量低分子肝素抗凝治疗。

七、患者的管理

  根据医院已有的资源和专家配置，应考虑建立多学科合作团队综合治疗及管理PE患者[18]。

团队包括医师、有资质的护士和其他相关专业人员。

对患者护理的建议扩展到整个PE后症状和功能受限，确保患者顺利完成从院内到门诊管理的过渡期，同时优化患者的长期管理及预防血栓复发。

八、小结

  肺栓塞是一种常见的心血管疾病，具有误诊率、漏诊率及死亡率高的特点。

根据国内外最新指南，对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，早期明确诊断，依据个体化差异选取诊疗方案，建立多学科的管理团队，对改善患者预后具有重大意义。