第十六章医疗与护理文件记录 教学设计Word格式.docx
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一、导入语（5min）
二、主要教学内容
第一部分医疗与护理文件的记录与管理
记录的意义（15min）；
记录的原则（15min）；
医疗与护理文件的管理（30min）
第二部分医疗与护理文件的书写
体温单（30min）医嘱单（20min）
三、结语（5min）
复习思考题
1.试述住院病人病历的排列顺序？
2.试述体温单眉栏部分的填写内容？
参考文献
1.Delmar’sfundamentalandadvancednursingskills,2003
2.姜安丽主编《护理学基础》双语教材，人民卫生出版社，2005
3.段功香等主编《护理学基础-基本知识和技能》英文版科学出版社，2004
课后记
通过本次课的学习使学生掌握和了解的内容如下:
出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告的记录内容及方法
计算机在医嘱处理中的应用
第一部分各种医疗与护理文件的书写
出入液量记录单（25min）、特别护理记录单（25min）
病室交班报告（20min）、护理病历（20min）
第二部分计算机在医嘱处理中的应用（20min）
1.记录出入量包括哪些？
2.试述护理病历的组成？
3.病室交班报告上的交班内容包括哪些？
教学过程设计/教学内容
教学
活动
时间
分配
【组织教学】
【导入新课/引言】
医护记录是医院重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。
医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程，其中有一部分是由护士负责书写。
护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记录，因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保持其原始性、正确性和完整性。
【教学目标】
★1.掌握体温单的记录方法；
医嘱的种类。
◆2.熟悉医疗和护理文件记录的原则；
病历排列顺序。
3.了解医疗和护理文件记录的意义；
病历的保管。
★4.掌握出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告的记录内容及方法。
5.了解计算机在医嘱处理中的应用。
【新课教学】
第一节医疗和护理文件的记录和管理
医疗和护理文件包括病历、医嘱本、整体护理记录、护士交班报告等内容。
护士在医疗与护理文件的记录和管理中须认真、细致、负责，并明确准确记录的重要意义，遵守专业技术规范。
一、记录的意义
（一）沟通记录最主要的目的是医护人员通过阅读记录的资料，了解病人的治疗护理全过程,利于彼此沟通。
同时，记录为各班次护理人员传达病人信息，维持护理的连续性、完整性，从而确保护理质量。
交班报告可使值班护士在很短时间内掌握病室动态、危重病人病情、治疗护理和注意事项等，护理诊断／问题项目表则可使护理人员对当班主管病人的健康问题一目了然。
（二）评估由记录得到的信息，如入院评估、住院评估等资料有助于医护人员明确病人的需要、确定病人的健康问题和制定有针对性的护理计划。
又由于护士与病人的接触最密切，可获得其病情变化、对治疗护理反应的第一手资料，故护理记录内容，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、重危病人观察记录等，常是医生了解病人的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。
（三）研究完整的医疗护理记录是科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。
同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。
（四）教学标准、完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。
一些特殊病例还可进行个案分析与讨论。
（五）考核各项医疗护瑾记录；
如整体护理表格的填写、危重病人护理观察记录等可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是蓝幌缚缎评定、护理人员考核的参考资料。
（六）法律依据医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据。
其内容反映了病人住院期间接受治疗护理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。
凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
因此，只有认真对待各项护理书写,对病人住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。
二、记录的原则▲
及时、准确、完整、简要、清晰为书写各项护理记录的基本原则。
1、及时医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。
2、准确准确指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应为护理人员的主观解释和有偏见的资料，应是临床病人病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据，记录者必须是执行者。
记录时间时，应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。
有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签名。
3、完整眉栏、页码须首先填写。
各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。
记录应连续，不留空白。
每项记录后签全名，以示负责。
如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。
4、简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。
使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。
5、清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写。
一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录。
字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。
三、医疗与护理文件的管理
医疗与护理文件是医院重要的档案资料。
由门诊病历和住院病历两部分组成。
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。
住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。
由于它是医护人员临床实践的原始文件记录，对医疗、护理、教学、科研、法律等方面都至关重要，故无论是在病人住院期间还是出院后均应妥善管理。
（一）管理要求
1、各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。
2、必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。
3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。
4、医疗与护理文件应妥善保存。
各种记录保存期限为：
（1）体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。
（2）病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。
（二）病历排列顺序▲
1、住院期间病历排列顺序
（1）体温单（按时间先后倒排）；
（2）医嘱单（按时间先后倒排）；
（3）入院记录；
（4）病史及体格检查；
（5）病程记录（手术、分娩记录单等）；
（6）会诊记录；
（7）各种检验和检查报告；
（8）护理记录单；
（9）住院病历首页；
（10）门急诊病历。
2、出院（转院、死亡）后病历排列顺序
（1）住院病历首页；
（2）出院或死亡记录；
（5）病程记录；
（6）各种检验及检查报告单；
（7）护理记录单；
（8）医嘱单（按时间先后顺排；
9）体温单（按时间先后顺排）；
门诊病历交还病人保管。
第二节医疗和护理文件的书写
医疗和护理文件的书写，包括填写体温单、处理医嘱、记录特别护理记录单和书写病室报告等。
随着整体护理的开展，填写各类整体护理表格成为护理人员应掌握的书写项目。
一、体温单★
体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。
（一）眉栏
1、用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目。
2、填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。
3、“住院日数”从入院后第一天开始写，直至出院。
4、用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。
若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填写。
（二）40-42℃线之间
用红钢笔纵行在40-42℃横线之间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时时间制，如“转入于二十点三十分”。
转入时间由转入病室填写。
（三）体温、脉搏、呼吸曲线
1、体温曲线的绘制
（1）体温符号：
口温为蓝“●”、腋温为蓝“X”，肛温为蓝“○”。
（2）每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35—42℃之间，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。
（3）体温不升，于35℃线处用蓝笔划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。
（4）物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。
（5）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”（verified，核实）。
（6）需每两小时测体温时，应记录在q2h体温专用单上。
2、脉搏曲线的绘制
（1）脉搏符号：
以红“●”表示，每小格为2次／分，相邻脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划“○”，表示为“⊙”。
（3）脉搏短绌时，心率以红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔划线填满。
3、呼吸曲线的绘制呼吸符号：
以蓝“●”表示，每小格为1次／分，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可不连线。
（四）底栏
包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量、其他等。
用蓝钢笔填写。
数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。
1、大便次数24h记录一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠符号以“E”表示。
例如，1／E表示灌肠后大便一次，0／E表示灌肠后无大便排出，11／E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。
2、尿量记前一日24h的总量。
3、出入量记前一日24h的出入总量，分子为出量、分母为入量。
4、体重以kg计算填入。
一般新入院记录体重，住院病人每周记录体重一次。
5、血压以mmHg计算填入。
新入院病人记录，住院病人每周至少应记录血压一次。
一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。
6、“其他”栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等。
7、页码用蓝钢笔逐页填写。
二、医嘱单★
医嘱是医生根据病人病情的需要，拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。
医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。
（一）医嘱的内容医嘱的内容包括：
日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名。
（二）医嘱的种类
1、长期医嘱有效时间在24h以上至医嘱停止。
当医生注明停止时间后医嘱失效。
如一级护理、低盐饮食、硝酸异山梨酯10㎎tid。
2、临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st．），一般只执行一次，如阿托品0.5mgHst．；
有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查、X线摄片及各项特殊检查等。
另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。
3、备用医嘱根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。
（1）长期备用医嘱（prn）：
指有效时间在24h以上；
必要时用，由医生注明停止日期后方失效。
如哌替啶50mgimq6hprn。
（2）临时备用医嘱（sos）：
仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。
如索米痛0.5gposos。
需一日内连续用药数次者，也可按临时医嘱处理。
如奎尼丁0.2gq2hX5。
（三）医嘱的处理
1、长期医嘱处理写在长期医嘱栏内，注明日期和时间。
护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射单、治疗单、饮食单等），并在时间和医嘱之间划红色的对钩为标记。
在执行时间栏内注明时间并签全名。
2、临时医嘱处理写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。
3、备用医嘱处理
（1）长期备用医嘱：
写在长期医嘱栏内，但须有执行时间，如哌替啶50mgimq6hprn，护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名，供下一班参考。
（2）临时备用医嘱：
写在临时医嘱栏内，12h内有效。
如地西泮5mgposos，过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。
4、停止医嘱处理停止医嘱时，应把相应的治疗单、大小药卡、饮食卡、注射卡上的有关项目注销，并注明停止日期和时间，在标记栏内划红对钩标记，在执行者栏内签全名。
5、重整医嘱处理凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满时，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。
重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下。
抄录完毕须两人核对无误，并填写重整者姓名。
当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。
即在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。
（四）注意事项
1、医嘱必须经医生签名后方为有效。
在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱。
2、医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。
3、对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。
4、凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。
5、凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。
各医院医嘱的书写方法不尽一致，目前，有些医院仍在使用医嘱本，即由医生将医嘱写在医嘱本上，护士按不同的医嘱内容转抄到医嘱单及执行单上，转抄后在医嘱本上划蓝笔钩；
有的则由医生将医嘱直接写在执行单上，护士执行。
三、护理观察记录单★
重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须作好护理观察记录。
以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。
（一）记录内容包括病人的生命体征、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等。
（二）记录方法
1、用蓝钢笔填写眉栏各项，包括姓名、科别、病室、床号、住院号、诊断及页码。
2、日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。
3、及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。
计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。
记录出入量时，除填写量外，还应将颜色、性状记录于病情栏内，并将24h总量填写在体温单上。
4、病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。
5、12h或24h就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。
12h小结用蓝钢笔书写,24h总结用红钢笔书写。
6、病人出院或死亡后，护理观察记录单应归人档案保存。
四、病室报告★
病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。
通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况、明确继续观察的问题和实施的护理。
（一）交班内容
1、出院、转出、死亡病人出院者写明离开时间；
转出者注明转往何院、何科；
死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间。
2、新入院及转入病人应写明入院（转入）的原因、时间、主要症状、体征、既往重要病史，尤其是过敏史，存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。
3、危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。
4、手术病人当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。
准备手术病人应写明术前准备和术前用药情况等。
5、产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。
6、老年、小儿和生活不能自理的病人应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。
还应报告上述病人的心理状态和需要接班者重点观察及完成的事项。
夜间记录应注明病人睡眠情况。
（二）书写顺序
1、用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。
2、根据下列顺序，按床号先后顺序书写报告。
先写离开病室的病人（出院、转出、死亡），再写进入病室的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。
（三）书写要求
1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写。
2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。
3、字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。
4、填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。
5、对新入院、转、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“※”。
6、写完后，注明页数并签全名。
7、护士长应每班检查，符合质量后签全名。
五、护理病历▲
在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。
各医院护理病历的设计不尽相同，一般包括入院评估表、住院评估表、护理诊断／问题项目表、护理计划单、护理记录单、出院指导和健康教育等。
1、入院评估表用于对新入院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。
目前国内常用的入院评估表格有两种，一种是以人的需求为理论框架设计的评估表；
另一种是根据MaoryGordon的功能性健康形态设计的评估表。
2、住院评估表为及时、全面掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情每班、每天或数天进行评估。
评估内容可根据病种、病情不同而有所不同。
3、护理诊断问题项目单护理诊断问题项目单用于对病人评估后，将确定的护理诊断／问题按优先、主次顺序列于表上，便于对病人的健康问题一目了然，及时提供护理措施。
病人出现的新问题应及时记入。
4、护理计划单护理计划单是护理人员对病人实施护理的具体方案。
内容包括病人的护理级别、饮食护理、卧位、病情观察、基础护理、出入量记录等。
为节约时间，护理人员以“标准护理计划”的形式将每种疾病的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等预先编制，护士可参照它为自己负责的每一个病人实施护理。
使用标准护理计划最大的优点是可减少常规护理措施的书写，使护士将更多的时间和精力用于对病人的直接护理，但也可因护士照搬而取代个体化护理计划。
因此，使用时一定要根据病人需要恰当选择并进行必要的补充。
5、护理记录单护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。
其内容包括病人的护理诊断／问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。
6、健康教育计划和出院指导
（1）健康教育计划：
其内容可涉及与恢复和促进病人健康有关的各方面的知识与技能。
主要包括：
①疾病的诱发因素、发生与发展过程；
②可采取的治疗护理方案；
③有关检查的目的及注意事项；
④饮食与活动的注意事项；
⑤疾病预防及康复措施。
（2）出院指导：
其内容为对病人出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。
教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。
对于需要病人及家属了解或掌握的有关知识和技能，护理专家已经编制成标准健康教育计划和标准出院指导。
护理人员可参照其进行健康教育和出院指导。
护士使用时可就病人的文化程度、理解能力直接让病人阅读领会，有针对性的解答问题或给病人边读边讲边示范，直至病人掌握。
同时，对处于不同疾病阶段的病人护士应给予不同程度的指导。
【小结】
医疗和护理文件的记录一定要遵照其记录的原则，即及时、准确、完整、简要、清晰的原则，不得有丝毫的涂改。
大家从现在开始就要培养认真写字的习惯，位以后医疗和护理文件的正确记录打下扎实的基础。
【复习思考题】
1、医嘱有哪几种？
如何处理。
2、按照病室报告的内容和顺序，设计一份病室报告。
【课堂练习】体温单的绘制
介绍
讲授
结合病例举例
讲解
提问
举证倒置
举例
讨论
图片展示
结合ppt中的体温单进行详细讲解
放电教
重点强调
结合ppt中的医嘱单进行详细讲解
配合图
小结注意事项
案例讨论
配合ppt进行讲解
自学
小结教学内容，明确重难点
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