产后出血预防和进展完整版Word格式文档下载.docx
《产后出血预防和进展完整版Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产后出血预防和进展完整版Word格式文档下载.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
然而，值得注意的是，这些指南也存在一些共同之处，如PPH诊断和识别的演变。
在这些进展中，值得注意的是建议避免通过肉眼或通过回顾性计算来估计失血量。
一些研究表明，对产后出血的肉眼估计不可靠，即使经验丰富的医生也会导致对出血量的高估或低估。
以前也曾使用红细胞压积（HCT）降低10%作为PPH的定义。
但HCT降低和其他类似指标明显存在滞后性，不能反映出血时的血液动力学状态，从而限制了在急性失血时的可用性。
在Dahlke回顾的所有指南中提到的直接测量失血量的客观方法都是临床可行的，包括收集袋的使用、称重和电子扫描系统。
这些量化过程显示，与肉眼估计相比，测量的失血量和预测的术后血红蛋白数值之间具有高度相关性。
然而，这些新的测量系统面临的挑战在于如何将其应用于常规临床护理中去，以及使用这些测量方法并没有降低严重PPH的发生。
与之前的肉眼估计不准确相比，失血量的量化为护理的准确性和精确性提供了最好的帮助，而且越来越成为临床标准。
医疗系统层面预防
医疗保健系统的目标是当认识到现有资源存在不足或局限时应尽可能充分和彻底地做好医疗准备。
当然这一目标是动态变化和不断提升的。
无论是个体诊所还是医院系统，提供最有效的护理至关重要的是做好准备和预案。
因此，系统层面必须提供教育材料、及时诊断和干预的充足支持，以及适当的应急措施，以使医护人员能够满足产前、分娩和产后期间的护理需求。
教育资源历来以讲座和阅读材料的形式出现。
虽然这些方法可以通过公共方式传递标准护理方案，但仍不能改变或提升医疗机构的救治水平。
越来越多证据表明，模拟和演练可能对救治PPH更有价值。
但模拟与演练也会因为资金投入及临床实际情况受到限制。
此外除了这些教育方式，也可以通过努力建立标准化护理路径来帮助克服单纯教育带来的障碍。
工具包、检查清单和集束化管理包括床旁使用的缩宫药物（欣母沛、甲基麦角新碱、米索前列醇、缩宫素、氨甲环酸）和器械（宫内气囊填塞，UBT），以及可能需要的二线治疗升级预案及物（药）品准备。
还包括风险因素评估，以确定在产前和分娩时可能有出血风险的患者，保证更密切的关注和监测。
患者层面的预防
即使是最好的系统层面准备，也不一定能够完全应对每位患者的特定情况。
因此应尽可能早识别出血高风险患者，并根据医疗机构救治条件收治或转诊，同时制定严密观察和预防、处理方案，以使患者得到最佳照护。
以下列举几种高风险出血情况：
•
胎盘植入谱系（PAS）
•
据估计，PAS发病率约为1/272-553。
胎盘植入的危险因素包括高龄、经产妇、既往子宫手术史、前置胎盘与Asherman综合征。
然而，胎盘植入最常见的风险是既往剖宫产病史。
一次剖宫产史的PAS发病率约为0.3%，剖宫产次数增加PAS风险也随之上升，5次或以上剖宫产史的PAS发生率约为6.74%。
诊断胎盘植入的最佳时机是产前。
超声检查是诊断的主要方法。
经验丰富、训练有素的超声诊断人员检查时，PAS诊断的灵敏度为77-87%，特异性为96-98%。
磁共振成像是另一种可用于胎盘植入的诊断方法。
虽然MRI预测胎盘植入的准确性相对较高，但没有证据表明其优于超声检查。
当阴道分娩时怀疑胎盘存在植入，应停止尝试强行剥离胎盘。
如无活动性出血可期待保守处理，但保守处理的方法目前无明确共识，且期待管理中也存在不确定性，如突发出血以及感染等。
因此应在感染预防或做好出血准备的基础上期待治疗。
如果有持续活动性出血，则应考虑开腹手术或子宫切除。
遗传性凝血障碍
凝血过程涉及一系列凝血因子之间的复杂反应。
这些因子功能缺陷或缺乏可能会导致产前、产中和产后出血。
此类疾病很多都能在非孕期即可发现及治疗。
最常见的凝血障碍包括：
vonWillebrand血友病、血友病A（因子VIII缺乏）、血友病B（因子IX缺乏）和血友病C（因子XI缺乏）。
这些情况一旦存在应在多学科基础上进行诊治包括母胎医学、麻醉学和血液科等。
识别
鉴别诊断：
多数病例急性失血性贫血是由发生在分娩后的最初24小时内的原发性PPH引起的危及生命的贫血。
因此，绝大多数文献和指南都是针对原发性产后出血的。
发生在产后24小时至6周的继发性PPH易于识别和诊断，发病少见病因较为具体。
PPH一旦做出诊断需尽快评估患者情况并仔细而快速的检查以确定出血来源并制定正确的治疗方案。
大约70-80%的PPH是由子宫收缩乏力导致；
产科创伤如撕裂伤和伤口，占产后出血的15-20%；
胎盘组织残留是另一个常见的原因，占大约10-30%。
子宫收缩乏力
当出血伴子宫柔软、收缩无力时应怀疑宫缩乏力。
最初的处理应该包括盆腔检查、清除宫内积血、排空膀胱和子宫按摩。
使用宫缩剂包括：
缩宫素、麦角碱和前列腺素。
缩宫素是治疗产后出血最有效的宫缩药物。
在许多情况下，除了使用缩宫素外，也可以联合使用其他缩宫药物。
目前没有证据表明哪几种联合药物方案更有效。
后续药物的选择应根据患者的具体情况而定，如哮喘或高血压病史。
氨甲环酸被认为是PPH的辅助治疗方法。
当宫缩乏力对药物不敏感时应考虑更高级别的干预措施。
产科创伤/撕裂伤•
生殖道撕裂也是产后出血的常见原因。
明确出血来源、修补伤口是控制出血的首要步骤。
如视野暴露不佳应毫不犹豫地将患者转移到手术室以获得更好的视觉效果，同时进行疼痛管理。
生殖道血肿也会导致严重失血。
可表现出盆腔压迫感/不适或生命体征变化。
小血肿可以保守治疗。
如血肿出现扩大迹象和或伴有血液动力学不稳定，应尽快探查、切开排空血肿、仔细缝合止血或局部压迫，如血肿延伸至盆腹腔生命体征不稳定时可考虑盆腹腔联合阴道手术止血清创，此时应联合盆腔外科医生共同手术以达到全面清创止血同时避免重要器官损伤。
子宫内翻
是产后出血的一种罕见情况，发生率为0.04%。
子宫内翻时也可出现无大量失血情况下休克。
一旦识别，应立刻尝试子宫复位。
如内翻不能轻易复位，则需要宫缩抑制或麻醉下复位尝试。
一旦子宫得以复位，即可使用缩宫药物促进宫缩，减少再次内翻机会。
当患者生命体征恶化且无明显出血来源时，应高度可疑腹腔内和腹膜后出血可能，尤其是剖宫产术后或阴道手术产后。
如血流动力学不稳定应尽快开腹手术处理。
处理
1、第三产程积极处理
第三产程的积极处理已被广泛推荐作为预防PPH的措施。
积极干预措施包括新生儿娩出后应即可给予缩宫素，子宫按摩和控制性牵拉脐带。
根据Begely等人的Cochrane综述，与期待管理相比，积极处理可降低PPH发生风险（RR为0.34，95%CI:
0.14～0.87），贫血发生率也会降低（RR0.50，95%CI:
0.30～0.83）。
预防性缩宫素使用是一种有效预防PPH的措施，副作用最小，建议在所有分娩后使用。
Salati等人的Cochrane综述认为预防性缩宫素使用可将失血量>
500mL和失血量>
1000mL的风险降低约50%。
WHO、ACOG、妇女健康协会、产科和新生儿护理（AWHONN）均推荐在新生儿出生后进行预防性使用缩宫药物。
2、急性失血的处理
对于妊娠和产后活动性出血，为迅速有效的处理，临床医护人员需要尽快明确病因以及可用工具来适当地升级护理。
3、药物治疗
缩宫药物是PPH的主要一线药物。
这主要是因为PPH通常是由宫缩乏力导致。
催产素是最广泛使用的缩宫药物，因此研究也最为深入。
与安慰剂相比，催产素可降低PPH>
500mL（RR0.51；
95%CI:
0.37-0.72）、重度PPH>
1000mL（RR0.59；
0.42-0.83）的风险，以及需要追加其他缩宫药物的机会（RR0.54；
0.36-0.80）。
这些效应无论是静脉给药还是肌肉注射都能显现出来。
麦角碱也是常见的缩宫药物，可以单独使用或与缩宫素联合使用。
与安慰剂相比，麦角碱可降低PPH>
500mL的发生率（RR0.52；
0.28-0.94）和严重PPH>
1000mL（RR0.32；
95%CI：
0.04–2.59），但副作用也很明显，尤其是高血压（RR2.60；
1.03–6.57）。
少见的副作用还包括心肌梗死、中风和高血压脑病。
在使用该药物时应谨慎，尤其是对高血压女性。
甲基前列腺素F2α（欣母沛）是合成15甲基前列腺素F2α类似物。
据报道，在治疗因宫缩乏力导致的持续性出血中，其有效率为84–96%。
欣母沛会导致类前列腺素副作用，包括恶心、呕吐、腹泻、头痛、高血压和支气管哮喘，关于欣母沛预防PPH的研究很少。
在Abdel-Aleem等研究中，欣母沛与甲基麦角新碱进行了比较。
欣母沛组的第三产程时间和平均失血量明显少于对照组。
Vaid等研究发现，在积极管理第三产程时分别采用预防性舌下含化米索前列醇、肌肉注射甲基麦角新碱和欣母沛，观察到这三种药物在预防产后出血方面同样有效，但在欣母沛组腹泻更为常见。
米索前列醇是另一种前列腺素类缩宫药物。
米索前列醇不同于其他缩宫药物，可口服、阴道或直肠给药。
与安慰剂相比，口服或舌下含化米索前列醇可有效降低严重PPH（RR0.66；
0.45–0.98）和输血（RR0.31；
0.10–0.94）。
在cochrane数据库中，将口服米索前列醇与其他宫缩药（催产素静脉或肌注、甲基麦角新碱和麦角新碱）进行比较，口服米索前列醇与严重PPH的风险增加相关（RR1.33；
1.16–1.52）。
米索前列醇的剂量≥600μg时，比400μg剂量有更多的副作用。
此外，米索前列醇似乎并不优于其他任何缩宫药物，与其他药物联合使用可能更有效。
氨甲环酸（TXA）是一种抗纤溶药物，可降低择期手术患者的输血几率，降低创伤出血患者的死亡率，月经过多妇女的失血量。
几个随机试验评估了TXA预防剖宫产和阴道分娩的疗效。
研究发现，TXA组的失血量减少，所有荟萃分析显示，与对照组相比，TXA组的产后失血量、PPH、严重PPH和输血量显著减少。
WOMAN试验是一项大型随机国际试验，比较了PPH使用1克静脉注射氨甲环酸与安慰剂的差别。
发现分娩后3小时内使用氨甲环酸与安慰剂，产科出血的死亡率分别为1.2%和1.7%（P=0.008）。
然而，数据不足以推荐TXA作为预防产后出血的药物，但是，当初始治疗失败时，应考虑使用TXA。
对于难治性PPH，WOMAN试验进行了二次数据挖掘，结论发现引产或催产、会阴切开或需要缝合的撕裂伤以及出生体重≥3500g增加难治性出血风险，撕裂伤在难治性PPH中占比明显增加。
4、干预措施
当药物治疗和子宫按摩不能成功控制PPH时，可能需要采取其他辅助措施来控制出血。
宫腔内压迫可有效降低出血。
可以通过子宫填塞或气囊压迫填塞来完成。
关于其益处的证据是有限的，然而，报告的有效性（无需手术干预或放射介入）在75-86%之间。
即使填塞并不完全成功，也能为持续复苏和稳定生命体征赢得了时间。
如有必要，可允许医院间转诊。
子宫动脉栓塞术是治疗产后出血的另一种选择。
此手术仅限于血流动力学稳定的患者，且医疗机构具备条件。
成功率估计高达90%左右，由栓塞引起的严重并发症发生率约为5%。
据报道，栓塞后不孕症的发生率高达43%；
如果栓塞后妊娠成功，研究发现与一般人群相比，妊娠并发症没有差异。
由于缺乏不同手术技术有效性比较的研究，目前没有结论显示任何一项保守性手术技术能优于其他技术。
血管结扎可通过降低子宫血流来控制出血。
双侧子宫动脉结扎术是一种直接而快速的方法，可以减少子宫血流量，且发生严重并发症的风险很低。
历史上看，髂内动脉结扎是一种首选方法，但目前已不作为优选手段。
髂内动脉结扎并不像先前认为的那样成功。
据报道，双侧子宫动脉结扎的成功率约为90%。
对于因宫缩乏力导致的难治性出血，子宫压迫缝合术已被证明是一种有效的二线治疗方法。
子宫压迫缝合的成功率约为60-75%。
目前已报道了几种技术，但B-Lynch是最常用的方法。
然而，在治疗PPH方面，没有一种子宫压迫术优于其他方法。
在药物和其他保宫手术失败、大量PPH或血流动力学不稳定的情况下，应及时考虑进行围产期子宫切除术。
据报道围产期子宫切除术膀胱损伤发生率为6-12%，输尿管损伤发生率为0.4-40%。
5、输血策略
急性凝血障碍仍然是大出血的主要并发症。
来自非产科文献的数据表明，以尽可能接近1:
1:
1的比例输注浓缩红细胞、血小板和FFP。
在对战伤和普通创伤的几项回顾性研究表明，和高比例FFP:
RBC相比，等比例输血死亡率降低15-62%。
当然这些研究结论存在明显偏倚，并且不包括妊娠女性。
虽然产科出血方案几乎得到了普遍支持，但在产科出血大量输血方案（MTP）中的成分组成意见并不一致。
CMQCC建议制定紧急和大量输血方案，复苏输血应基于生命体征，不得因等待实验室结果而延误。
CMQCC的进一步建议初始复苏输血成分包括4-6u红细胞单位、4u血浆和1u血小板，如果时间允许，输血将由实验室化验指导输血。
术中自体血回输对产科患者来说是另一种安全有效的输血技术。
由于认为羊水栓塞的风险增加，自体血回输的使用历来有争议。
然而，随着改良的过滤系统的出现，没有证据表明羊栓风险增加。
对于Rh阴性血型接受自体血回输的患者应接受Kleihauer-Betke染色，并适当使用抗-D免疫球蛋白，以预防可能出现的同种免疫激活。
术中自体血回输面临的最大挑战在于设备的可用性和PPH的不可预测性。
在预计会有大量失血的情况下，自体血回输可能是一种很好的选择。
据报道重组因子VIIA（rFVIIa）被用于对输血无反应的产科出血方案。
传统上，这种疗法已被批准用于血友病和抑制性同种抗体患者。
目前已经被用于各种临床情况，包括创伤、心血管手术和产科出血；
并且正在被应用于许多大规模输血方案中。
但对于在PPH中使用rFVIIa的风险存在担忧，特别是考虑到分娩后一周内血栓栓塞高风险的情况下。
非产科随机对照试验表明使用rFVIIa可以控制出血，但没有一项试验表明使用rFVIIa可提高生存率。
妊娠期间的最佳rFVIIa剂量尚不清楚，但文献报道建议剂量为40～90ug/kg。
升级会员 