关于现行药品价格管制体制存在的问题及建议Word格式文档下载.docx
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一般而言，政府定价只是一个限价，这个价格在药品交易活动中很少被实施。
中标价是一个现时被二级及以上公立医院和纳入基本药物试点基层医疗机构实施的采购价。
二级及以上公立医院按照中标价采购药品后，再按照一个固定的加价率（一般是15%）加价作为零售价销售给患者。
这就是所谓的“药品价格顺加15%的加成管制政策”。
这个加价后的零售价一般比政府定价低。
市场价往往比中标价低，这类市场化的主体即使自行加价后的销售价也比前述按中标价顺加15%加价率加价后的零售价低很多倍（见附件统计资料）。
从上可见，最有意义实际是中标价和市场价。
这两个价格是被实实在在实施的价格。
在实施基本药物制度前，只有二级及以上公立医院按照中标价采购药品，政府办基层医疗机构是按照市场价采购药品，在不超过政府定价的前提下自行确定销售价，不参加集中招标，不按中标价采购药品，也不受“药品价格顺加15%的加成管制政策”的限制。
在实施基本药物制度之后，原来未纳入药品招标采购范围的基层医疗机构也一律纳入政府招标采购范围，实行按中标价采购药品，零差率销售。
基层医疗机构即使按照零差率销售药品，也比市场价加价后的零售价高出很多倍（见有关附件统计资料，只有安徽省采用“双信封”制招标的中标价较为接近市场价，但是，某些单独议价品种仍比市场价高出很多）。
（二）中标价与市场价比较分析
1、二级及以上公立医院中标价与市场价比较分析
二级及以上公立医院的药品招标实施了11年，其结果是药品中标价越来越高。
这种虚高价格主要是与市场价相比。
（1）就同厂、同品、同剂型、同规格药品而言，二级及以上公立医院药品中标价虚高严重。
上述药品及价格明细见附件1、附件2。
（2）就同品、同剂型、同规格但不同厂的药品而言，二级及以上公立医院药品中标价虚高更为严重。
为了防止患者在医院看病后去社会药店买药（业内俗称“跑方”），公立医院一般要求生产企业生产某个剂型、规格的药品专供医院使用，防止跑方；
药品生产企业为了控制价格，也将按照市场价销售给市场采购主体的药品与按照中标价销售给医院的药品在剂型、规格上进行严格区分和控制。
因此，对同厂、同品、同规、同剂型品种的市场价与中标价进行比较的困难也越来越大。
不过，通过对比不同厂家同品、同剂型、同规格的药品，笔者发现二级及以上公立医院药品的中标价虚高更为严重。
（3）由生产企业直接配送到二级及以上公立医院的药品中标价同样虚高严重。
2、基本药物的中标价与市场价比较分析
在实施双信封招标方式和单一货源承诺之前，各省基本药物中标价相对于市场价而言虚高严重。
（1）北京、上海、湖北三省市同厂、同品、同规、同剂型基本药物中标价与市场价的比较数据。
上述药品及价格明细见附件6、附件7、附件8。
（2）有关媒体的报道也证实了基本药物招标明显抬高了基层医疗机构采购价（中标价）的问题。
A、据《重庆日报》报道，重庆黔江区卫生局组织的辖区药品招标与重庆市卫生局组织的全市基本药物招标中有186个完全相同的基本药物品规，其中重庆市中标价高于黔江区中标价的药品有169种，平均高出77%。
而重庆市基本药物中标价相对于药品的市场采购价而言，虚高更为严重。
安徽、山东、湖北等省按照56号文的要求，采取双信封招标方式和实施单一货源承诺以后，基本药物中标价下降明显，整体上趋近市场价。
例如，安徽省首先对国家基药目录中307个品种进行招标，在首批公布的857个中标品规中，经与市场上446个完全一样的品规（同厂、同品、同剂型、同规格）比较，笔者发现中标价仅比市场价平均高出19%（见附件9），这在全国首次实现了中标价与市场价相接近的目标。
安徽省在基药招标中取得巨大成效的主要原因是：
第一，安徽模式在招标中采用双信封招标制度，防止了质量和价格相互影响，实现了“质优者入围”和“价廉者中标”的目标。
第二，安徽模式遵循量价挂钩或单一货源承诺，医疗机构没有更多选择，药品价格得以降低。
第三，政府确定中标价后，不再对配送商进行招标，不对配送企业数量和配送环节限制，把配送让渡给市场，减少了人为干预。
但是独家品种、议价品种和因投标厂家不够多可以形成围标的品种，仍然价格虚高严重。
如：
安徽第一轮基本药物中标价是市场价2倍以上的品种有30个（见附件9），湖北中标价是市场价2倍以上的品种也有20个（见附件10）。
上述招标的方式的“单一货源承诺”也导致了生产厂家投标的恶性竞争。
某些厂家为了避免丢掉一省的市场，或为了打击竞争对手，往往采取接近甚至低于成本价的价格投标，从而导致药品质量不能得到保证。
例如，江西药都樟树制药有限公司在湖北有不少中标品种，但是其中标价明显背离其原有市场价，不可能按照药典的标准投料生产。
如，该厂生产的知柏地黄丸（浓缩丸3g∕8丸、200丸∕瓶）在湖北2011年基药中标价为2.4元，而之前的市场供货价为6.55元。
（三）问题分析
从上可见，政府定价比中标价加价后的零售价高，中标价加价后或者实行零差价的价格又比市场价加价后的零售价高。
市场价是依据市场规律形成的价格，药品交易的主体具有自主采购权，在不超过政府定价的前提下，其零售价的确定也是由市场竞争确定的，而不受药品价格15%加成管制政策的限制，这个价格反而最低。
这说明，政府定价和中标价在药品价格加成管制政策的倒逼机制作用下出了问题。
1、药品价格加成管制政策的问题
药品价格加成管制政策包括药品价格15%加成政策、零加成（即药品零差率）政策。
制定这些政策的目的在于通过控制医疗机构的购销差价率（甚至是零加价率）来解决药价虚高的问题，但是，这些政策的执行结果是进一步抬高了药品价格，而不是降低药品价格。
（1）药品价格15%加成管制政策的问题
这是在二级及以上公立医院实施的价格管制政策。
二级及以上公立医院根据中标价采购药品，在中标价的基础上顺加15%将药品销售给患者。
这个政策的直接结果是：
药价越高，医疗机构顺加的绝对值就越大，获利也越多，反之，获利则越少，因此，作为药品买方的医疗机构不仅没有降价的动力，而且还希望药品采购价越高越好。
举例说明：
药品进价10元，顺加15%，即可卖11.5元；
药品进价100元，顺加15%，即可卖115元。
在这种机制作用下，市场竞争机制在医院药品购销活动中是失灵的，在药品采购者希望采购高价药的体制机制下，试图通过招标来降低药价几乎就是天方夜谭的事。
每次集中招标结束后，各地招标机构都声称降价让利老百姓多少，但老百姓并未感受到药品降价的效果，其中原因就是一些中标药品降价后，公立医院感到无利可图或者可图利益甚少，就不再使用，这些降价药除非必需，否则就在医院很少使用或是绝迹了。
更为重要的是：
在“药品价格15%加成管制政策”之下，由于公立医院采购药品和销售药品的价格都是固定的，既不能降低，也不能提高，这样一来，医生拿回扣与医院就没有任何关系，也不损害医院的利益。
这就导致医生拿回扣不拿白不拿，其行为不会受到医院及院长的严格监督制约和医生之间的相互监督制约。
不受监督制约的医生开高价药、开大处方、开回扣多的药的现象就成为一个普遍现象。
医药代表给医生回扣越多的药品，销量就越大，而只有高价药给的回扣会多，由此，高价药就畅销无比，而低价药则无人问津。
以央视曝光的湘雅二院高价“芦笋片”事件为例：
芦笙片的出厂价为15.5元/瓶，中标价是185.22元/瓶，在中标价基础上顺加15%后，零售价为213元/瓶。
医生每开一瓶芦笋片可收回扣80元，占185元中标价的43%。
根据有关方面调查，芦笋片在湘雅二医院五年间销售，其价格三度发生变化，该价格变化与销量的变化，充分揭示了在虚高药价之下，医生处方对销量的影响力。
从上可见，“芦笙片”实际早就进入湘雅二院，但是，其销量的变化，并不是这个药在治疗疾病方面具有多么神奇的功效，而是销售这个药是否可以给医生多少回扣决定的。
药品价格越高，给医生的回扣就越多，销量就越大。
从上可见，“药品价格15%加成管制政策”是推高药价的罪魁祸首。
这是一个必须尽快废除的恶法。
（2）零差价政策的问题
所谓零差价政策是指在基本药物制度实施过程中，基层医疗机构按照中标价采购药品，不再加价，按照采购价销售给患者。
这一政策已被各地在实施基本药物制度时，由纳入试点的基层医疗机构广泛采纳并推广。
这种看似由政府买单让利老百姓、限制医疗机构卖药获利冲动的政策措施，实际也是一种不符合市场经济规律的价格管制政策。
首先，零差价政策还是以药品招标确定的中标价为采购价，与药品价格15%加成管制政策相比，除了加价率从15%变成了0之外，在药品价格的形成机制上并没有什么本质区别。
实际上，中标价是一个不能真正反映市场经济规律的价格。
其次，零差价政策使得基层医疗机构的药品采购行为和管理行为发生扭曲。
在实施基本药物制度之前，基层医疗机构自行采购药品，药品采购价格越低，医院获利越多，基层医疗机构获得的差价收入普遍在45%至55%之间，并可阳光地获得这块利益，医生拿回扣损害了医疗机构和其他同事的利益（如果医生拿1元钱的回扣，就意味着基层医疗机构损失1元钱），因此，院长对医生、医生与医生之间相互形成有效制约，医生拿回扣受到遏制。
在实施基本药物制度之后，基层医疗机构无法通过正当、阳光的方式获得药品差额利益，只有通过暗箱操作方式从厂家或者供货商获得利益（如赞助款、会议费、学术推广费等）或者通过调换非中标品种，暗中获得利益；
在按中标价购进和销售药品的情况下，医生拿回扣与基层医疗机构不存在利益此消彼长的关系，因此，院长与医生、医生与医生之间不会形成原来相互之间对医生拿回扣的制约。
在这种情况下，二级及以上公立医院的医生拿回扣的歪风开始蔓延到了基层医疗机构，基层医疗机构由原来“明”地获得药品差价收入变为与药品供应商、医生合谋“暗”地获得回扣收入，结果是高价中标的药品在基层医疗机构畅销无比，低价中标的药品则无人问津的现象。
这种现状又会倒逼基药生产企业逐步抬高投标价格。
第三，零差价政策将使得政府财政不堪重负，大锅饭的弊端也日益显现。
由于基层医疗机构没有了药品差价收入，要求政府加大对医疗机构的补贴，这极大地加重了政府的财政负担，并增加了政府各项管理成本。
北京市于2006年率先在全国执行零差率政策，对基层医疗机构实行收支两条线管理，5年来一直在努力探讨如何通过绩效工资来调动基层医疗机构医务人员的积极性，但一直没有找到好的办法。
2011年3月18日，北京市卫生局有关人员接受媒体采访时指出：
“大锅饭”的收入分配制度已在一定程度上影响了医务人员的服务积极性，养懒人、养庸医的问题已经开始显现。
2、药品招标的问题
药品招投标实施了11年之久，其结果是药价越来越高。
之所以如此，是由于药品价格加成管制政策倒逼医疗机构喜好高价药而不喜好低价药导致的。
药品招标不招采购量，只招品种、价格和厂家，药品中标之后，如果药价过低，医疗机构无利可图，可以不采购，也不承担任何法律责任，这就导致“低价药一中就死”的现象；
如果招标价高，这就是所谓的“金标”，医疗机构和医生在利益的驱动下会争相使用，高价药就会畅销无比。
为了满足公立医疗机构喜好高价药而不喜好低价药的需求，并给灰色地带留有相应的差价空间，药品生产企业千方百计通过各种手段提高药品价格，否则就是死路一条。
首先，药品生产企业通过改剂型、改规格、改包装、改名称等方式重新向国家价格主管部门申报价格，以谋求获得高政府定价，这就出现了国家药监部门在一年之内批了1万多个所谓“新药”的怪现象，成为国际上的笑柄。
这些药实际是换汤不换药的伪新药，只不过是为了重新获得高定价而披上了“新药”的外衣而已。
然后，药品生产企业再千方百计通过各种手段，利用药品招投标获得高价中标。
由于药价高低不是惟一获得中标的因素，在“质量优先，价格合理”原则下，高价药中标就成为“质量好”的代名词。
评标人只有让高价药中标，才不致背上“只看价格，不顾质量”的骂名，既讨了药品卖方的欢喜，也满足了药品买方的喜好。
这种两全其美的事，只有以高价药中标的方式方能达到这样的效果，否则，就是骂声一片。
在市场经济条件下，采购一箱药与采购一百箱药的价格应当是不同的，回款时间不同也是影响采购价格的重要因素。
而中标价是一个固定不变的价格，无论医院是否及时回款、采购量大小，医院都是按照一个价格执行，无法与药品供应商讨价还价获得差价利益。
这就导致医院大肆拖欠药品供应商货款的情况屡禁不止，不欠白不欠。
这一现象已经严重扭曲了药品流通行业正常秩序，成为医药流通领域的一个不治之症。
这无疑又增加了药品流通成本，而这一成本又转嫁到药价上。
各地药品招投标程序十分复杂，要求千奇百怪，各个药品生产企业只有付出巨大的人力、物力和财力成本，参与各地的招投标活动，才有一线中标的希望，特别为了应付一些地方招投标过程中的不规范行为，付出的公关成本更大，而这些成本都会一一转嫁到药价上，进一步推高药价。
总之，药品招投标是一个必须废除的制度。
中标价是一个在人为操作、行政干预、关系腐败、忽视市场规律情形下形成的价格，它必然不能真实反映市场经济规律，在药品价格加成管制制度推动下，也成为推高药价的帮凶。
在这个制度下，要么就是推高药价，要么就导致社会对中标药品质量的质疑。
二级及以上公立医院的高价药无一例外都是药品招投标制度的产物；
基层医疗机构的基药招投标的高价药也是药品招投标制度的产物。
这个制度经过十多年的检验，是一个浪费大量行政资源、增加企业成本、劳民伤财、抬高药价的十分失败的制度，该制度不废除就不可能降低药品价格。
3、政府定价的问题
政府定价之所以不能反映市场情况，价格奇高无比，主要的问题是国家物价管理部门不可能实时地采集到市场反映的药品价格信息，并根据该市场价格信息进行动态的调整。
现行政府定价的形成主要是依据药品生产企业的报价，然后对该报价进行所谓的成本核实，再根据核实的所谓成本给予一个适当的利润空间，最后确定一个所谓的最高零售价。
从现行政府定价方式不难发现，目前全国有5000多个药品生产企业，纳入政府定价的品种品规成千上万，国家价格管理部门根本就无法投入巨大人力、物力和财力，甚至时间核实合理成本，进而确定合理价格。
即使在定价之时，国家物价管理部门将价格定得很准，但是，由于药品的生产要素是市场化的，如原材料成本上涨、人工成本增加、管理费用提高等，都会使得药品生产成本与定价之时的成本发生较大变化，而政府定价一般确定之后，需要再调整，都会有一个周期（如北京市自2006年招标之后，一直到2010年才重新招标）。
这样一来，那怕在定价之时定得很准的价格，经过一段时间，市场情况发生变化，甚至与市场严重脱节，这又会导致政府定价不准。
实际上，在绝大部分情况下，国家物价管理部门依照上述方式是不可能将价格定准的，因为，这是依赖人为因素，而不是依赖于一个有效的市场机制。
况且，在药品价格加成管制政策的倒逼机制下，在药品生产企业、供应商、医疗机构、医生等都共谋抬高药价的情况下，受各方利益影响确定药品价格的“国家人”不是不食人间烟火的神仙，将政府定价定出高价就是一个十分普遍的现象，而不是个别现象。
政府定价定了这么多年，降价也降了无数次，每次降价都是以百分之两位数的力度降价，但是，老百姓并未感到药价降低，相反是感到药价越来越高。
降价本身就说明政府定价定得不准；
一旦某些品种降价之后，医院就不使用，生产企业也不生产了，这又说明国家降价降错了。
总之，政府定价的形成机制具有极大的问题，需要反思和总结。
尽管药品招投标直接决定了高价药的产生，但是，政府定价是一个参照物，这个参照物对于推高药价也具有不可推卸的责任。
二、对药品价格管制政策的建议
（一）政府治理药价虚高的认识误区
对药品价格管制存在的问题，各级政府以及相应的主管部门一直都在探求如何根治药价虚高的良方，但都由于没能走出诸多认识上的误区，其改革措施也就无异于缘木求鱼，未能达到应有的目的。
在正式提出建议之前，特就这些误区做一分析，以便更好地理解所提建议的内容。
1、“流通环节过多导致药价虚高”的误区
现在很流行的一个观点是：
药价虚高是由于流通环节过多，层层加价造成的，因此，解决药价虚高的办法就是要减少流通环节，甚至一些地方出现了鼓励由生产企业直供或者实行“两票制”的政策措施。
这些不按照市场经济规律的做法严重地扭曲了流通秩序，不仅不能降低药品价格，而且在实际中进一步增加了流通成本，加大了流通难度。
首先，流通环节的多少与药价虚高没有关系。
虚高药价是政府招标部门招标时就确定的，无论存在多少流通环节都不能提高药品的中标价。
如果说药价虚高是流通环节过多造成的，倒不如说是药品招标造成的更为确切。
其次，“流通环节过多”导致药品价格虚高只是表象，而深层次的原因是“药品价格加成管制体制”导致医疗机构喜好高价药而不喜好低价药的倒逼机制造成的。
以央视报道的芦笋片事件为例,芦笙片的出厂价在招标价连续三次提高的情况下没有发生变化，但是，如果厂家或者一个环节的经销商将药品从15.5元或者30元加价到185.22元后销售到湘雅二院，招标部门或者物价部门检查原始供货发票时，就会发现经销商的真实价格，这样，招标部门或者物价部门就不会给高定价。
因此，生产厂家或者经销商为了满足医疗机构高价药的需求，就人为地在流通环节倒来倒去（行业内叫“过票”）将价格逐次提高，最终倒到与湘雅二院采购的185.22元价格较为接近，就不会引起招投标部门或者物价部门的异议。
由此，从表象来看，好像从厂家的15.5元倒到185.22元经过了若干个流通环节，才使药价虚高，实际上是医疗机构喜好高价药的倒逼机制使得生产企业和经销商为了获得高定价而人为进行的多次倒手。
流通环节的多次倒手只是经销商自己给自己倒，不过是为了获得虚高定价的一种手法，并不是流通领域的必需环节。
“二票制”是一个劳民伤财、不按经济规律办事的怪招。
所谓的“两票制”就是从生产企业将药品销售到经销商（一票），再由经销商销售到终端医疗机构（二票），中间不能再经过第二道经销商。
“两票制”迫使生产企业要与分布在全国各地的千万个基层经销商打交道，因为，只有基层经销商才能有效满足分布于县级、镇级的医疗机构及时用药的需求。
无论具有多大配送能力的经销商，都不可能将配送体系覆盖到县级、镇级等基层医疗机构，因此，生产企业为了将自己的品种覆盖到基层医疗机构，又不能违背“二票制”，只能将自己的品种发送到县级、镇级等基层经销商，这不仅会增加生产企业的管理成本、配送成本，而且还面临极大的经营风险。
同时，“两票制”实施的地区（如福建）往往规定，纳入政府指定经营药品范围的药品供应商只能在某个地、县级地区经营，不能跨越地区经营，这种人为画地为牢的做法，导致了药品经营的条块分割、区域分割，阻碍了药品大流通、大格局的形成，也形成不了统一的药品流通市场，药品经销企业也无法做强做大。
2、“以药养医导致药价虚高”的误区
中国“以药养医”几十年，但是，只有在药品价格加成管制政策出台后，二级及以上医院的药价虚高才显得这么突出。
这说明“以药养医”并不必然导致药价虚高，关键是看养医的机制是否合理。
首先，从国内来看，在实施基本药物制度之前，同样是执行“以药养医”政策的基层医疗机构，药价并不虚高，能有效地反映市场价格。
同样，零售药店、私人诊所、民营医院也是以药养店、以药养医，但药价比较合理。
其次，从国际上看，日本没有强制推行医药分开，医院的药品价格与零售药店几乎一样，并不虚高。
日本政府从上世纪70年代开始推行政府只管最高零售价的政策，医院采购药品的价格越低，获得的差价就越大，差价部分全部归医院所有，这样一来，医院采购药品就具有降价动力，并可根据采购量、回款时间、服务质量等与供货商讨价还价，有效地降低了药品价格；
同时，政府实时对医院的采购价进行监控，并根据监控获得的市场价格进行有的放矢地的动态调整最高零售价。
由此，政府确定和调整最高零售价时发挥了市场机制的作用，使得最高零售价逐步趋于合理，与零售药店的市场价很相近。
患者既可在医院买药，也可在零售药店买药。
这种“以药养医”并没有导致药价虚高，并且开创了世界医疗保障的奇迹。
尤其有意思的是，日本在1974年之前，也是采用药品价格顺加15%的加成管制政策，这一政策导致药价虚高严重，医生拿回扣成风，医药代表人数比医生还多，与中国现时状况具有惊人的雷同。
而在采用如前所述的药价管制政策之后，现时的药品价格不到之前药价的三分之一。
从上可见，合理的“以药养医”机制并不会导致药价虚高，而只有不合理的“以药养医”机制才会推高药价。
这其中的关键区别在于政府制定的药品价格管制政策是否可使医院、基层医疗机构、诊所、零售药店等在采购药品时具有降价的动力和积极性，是否可以遏制导致药价虚高的不规范行为，是否可以根据市场反应的价格信息进行实时监控和调整。
换言之，政府只有根据实际市场反应的药品价格进行动态调整，使医院、基层医疗机构、诊所、零售药店等药品的采购者具有降低药价的动力，让市场竞争机制发挥作用，即使实行“以药养医”，药价也不会虚高。
3、“伪医药分开探索形式”的误区
政府部门和社会各界认为“医药分开”是治理药价虚高的重要途径，于是，一些地区或利益集团便探索了各种伪“医药分开”的形式。
至今为止，一些所谓的“医药分开探索形式”，不仅异化了“医药分开”的真实含义和内容，而且将“医改”引入了歧途。
（1）医院药房托管模式
一些地区实施的“医院药房托管模式”被认为是探索“医药分开”的重要举措，并被一些地区盲目加以推广。
所谓“医院药房托管模式”是指由某个医药公司独家
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