原发性肝癌的外科医治进展Word文件下载.docx

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目前应用较多的是吲哚青绿排泄实验及动脉血酮比等。

也有研究者用CT或ECT对手术后肝脏残余体积或功能进行测量，用于预后的评估［1-2］。

它们都可在必然程度上辅助判定切肝量的多少，但目前这些指标在肝切除预测中的准确与灵敏性还需进一步提高，需要寻觅一些新的、加倍准确的评估指标，或将这些指标结合应用以提高评估的准确性。

2小肝癌的微创医治

小肝癌的医治由“单一的手术切除”演变成“手术切除、局部医治和肝移植相结合”的格局。

手术切除仍是21世纪小肝癌医治中的重要一环，是取得长期生存的重要途径。

统计我所1068例小肝癌手术切除后的5年生存率为%，10年生存率为%［3］。

以往以为规那么性肝叶切除是标准的手术方式。

由于我国肝癌患者约85%伴有肝硬化，目前用小肝癌的局部切除代替肝叶切除提高了切除率，降低了手术死亡率，而生存率并无明显不同。

以局部切除代替肝叶切除，是小肝癌研究取得成功的关键，事实上是微创外科观念在肝癌外科的表现。

微创医治的关键是既消灭肿瘤，又最大限度地保留机体。

所谓最大限度地保留机体，包括最大限度地保留有功能的组织；

最大限度地减少对机体免疫功能的阻碍；

最大限度地减少因医治致使的增进残癌生长的因素。

小肝癌的局部医治，也是微创外科观念的延伸。

关于小肝癌伴有重度肝硬化、肝功能B级或C级，或多个小肝癌者，目前更偏向于选择局部医治。

因为此类患者手术风险大、术后发生肝功能衰竭的概率高［4］。

小肝癌用各类局部医治的5年生存率文献报告为：

射频消融33%、经皮瘤内乙醇注射（percutaneousethanolinjection,PEI）41%（ChildA级）、微波医治49%、激光消融40%。

只是所有局部医治均存在医治的不完全性而难以全数取代外科手术。

腹腔镜下肝癌切除那么是狭义微创外科的表现。

具有创伤小，痛楚少，术后恢复快，对免疫功能损害较轻，有利于术后更早地进行辅助医治等优势。

但由于肝脏解剖及生理特点的特殊性和手术器械的局限性，腹腔镜下肝切除术仍为技术难度较高的手术。

一样以为，腹腔镜肝切除术对位于左外侧叶或右叶前段的较小肿瘤等严格选择的病例是可行和平安的［5］。

也有关于腹腔镜下肝癌消融、腹腔镜超声用于肝癌分期的报导，但确切成效有待进一步研究。

3肝癌的二期切除

无法切除的庞大肝癌经综合医治缩小后的切除，称为肝癌的二期切除或降期切除。

二期切除目前已成为医治中晚期不能一期切除肝癌的一种经典模式。

使大肝癌变小的方式：

外科医治包括肝动脉结扎（hepaticarterialligation,HAL）、肝动脉栓塞化疗（hepaticarterialchemoembolization,HACE）、局部冷冻医治等；

非手术医治包括经导管肝动脉栓塞化疗（transcatheterarterialchemoembolization,TACE）、PEI、导向医治等，临床以TACE最为经常使用。

这些方式合理、综合、序贯应用能使11%～20%的患者取得二期切除的可能。

我所204例大肝癌经TACE或HAL+HACE缩小后再切除的5年生存率为%，疗效与小肝癌根治切除后相类似。

肝硬化程度、肿瘤坏死程度是阻碍肝癌二期切除预后的要紧因素［6］。

需注意以下几点：

（1）庞大肝癌，只要包膜完整、无子灶、无血管瘤栓、肝功能代偿良好，即便靠近肝门部，也应首选一期手术，此类手术的死亡率和严峻并发症发生率已降至最低点，术后复发率可能比小肝癌低。

（2）可切除性肝癌，应首选一期切除，没必要待TACE后再手术，术前TACE并非能延长患者的生存期。

（3）术前判定确为无法切除的庞大肝癌，首选TACE。

术中探查发觉的无法切除肝癌可行微波固化、冷冻、多极射频等医治。

是不是作HAL、HACE，仍是留待术后做TACE尚是一个值得对照研究的问题，但TACE可反复进行是其突出的优势。

（4）TACE有效的病例，肿瘤缩小后应不失机会地做二期切除。

（5）二期切除的手术机会为：

影像学显示肿瘤缩小达30%～50%；

或经4～5次TACE虽未达到30%～50%，但只要肿瘤与肝内大血管或下腔静脉有必然距离；

末次TACE距手术时刻不宜太长，以2～3个月为适合。

4复发性肝癌再切除

关于患者全身情形良好、重要脏器功能无明显损害、复发灶尚局限的复发性肝癌的医治首选再次手术。

手术方式多采纳有限范围的肝段、亚段或局部肝切除。

复发再切除术后5年生存率与原发性肝癌根治性切除术后生存率相似。

我所154例根治切除后复发的再切除，其5年生存率自第1次手术算起为%，且有55例生存5年以上，而37例行姑息性外科医治（HAL+HACE或冷冻医治）的5年生存率为%。

因此，有条件者应踊跃提倡再手术切除［7］。

对转移至腹腔、肺等单个病灶，假设条件许诺，再切除亦能延长患者的生命。

肝功能差，病灶深或多个复发性肝癌，采纳射频、微波、冷冻或TACE、瘤内药物注射等方式，疗效确实，也简单易行。

但这些方式一样适合于直径&

lt;

5cm的肿瘤。

5肝癌归并门静脉癌栓的外科医治

最近几年来随着肝癌综合医治水平的提高及手术技术的进步，对门静脉癌栓（portalveintumorthrombosis,PVTT）医治的熟悉更趋于踊跃。

将主瘤与癌栓一并切除或切除主瘤后取净癌栓，能够有以下优势：

（1）能够避免癌栓继续侵入门静脉，降低门静脉压力，减少顽固性腹水及食管静脉曲张破裂出血的发生率，减轻胃肠道水肿，改善患者的自觉病症；

（2）门静脉血流恢复通畅，可增进肝脏功能恢复；

（3）肿瘤及癌栓切除后，为以后的进一步综合医治提供了机遇与条件；

（4）能够提高这部份患者的生存率［8］。

Yamaoka等［4］总结了肝癌归并PVTT的5种切除方式：

（1）半肝切除；

（2）气囊导管法；

（3）搭桥术；

（4）门静脉端端吻合术；

（5）开窗术。

我所余业勤［9］论述了其采纳的PVTT的切除方式。

回忆分析我所404例肝癌归并门静脉肉眼癌栓的临床资料，发觉经以手术为主的多模式综合医治后一、3、5和10年生存率别离为%、%、%和%，中位生存时刻达个月，成效明显优于非手术医治［10］。

我所的体会亦提示，肝癌归并PVTT术后经门静脉插管化疗或经门静脉插管化疗+肝动脉插管化疗可明显提高疗效，持续灌注化疗疗效明显优于推注化疗［11］。

6难切性肝癌的切除

难切性肝癌要紧包括：

（1）癌肿庞大尤其与膈肌或临近脏器紧密粘连乃至侵犯者；

（2）肝癌累及下腔静脉、门静脉要紧分支或骨干者；

（3）特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段、Ⅸ段等，累及肝脏要紧血管同时又伴明显肝硬化者；

（4）肝癌切除术后复发再切除或经反复介入、放疗、局部医治而致普遍粘连者。

精细的肝脏解剖（尤其是肝门部的解剖），良好的血流操纵（如：

全肝血液隔离、肝蒂阻断、选择性入肝血流阻断等血流阻断方式的应用），手术器械及技术的改良（如超声刀、利用多功能手术解剖器的刮吸法断肝术［12］、用绕肝提拉法和止血板的前入路肝切除术［13］、逆行切肝术［14］、血管外科技术等在肝脏外科的应用）有效地提高了难切性肝癌的手术切除率，实践证明是平安、靠得住的。

7肝癌肝移植

理论上讲，肝移植能最大限度地根治性切除肿瘤，同时处置了相关的终末期肝病，具有独特的优势。

而由于供肝的欠缺及移植术后的肿瘤转移复发，不是所有的肝癌患者都可同意肝移植。

在肝癌肝移植适应证的把握上，国内外存在着必然的不合。

1996年Mazzaferro等推荐了Milan标准：

单个肿瘤结节，直径≤5cm；

多结节者≤3个，最大直径≤3cm，无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。

其余还有加州旧金山大学的UCSF标准及匹兹堡移植中心的改良TNM标准。

依照上述标准，Marsh等［15］回忆分析了1981-2002年间匹兹堡医学中心407例肝癌肝移植病例。

研究说明不符合现行移植标准的肝癌患者中有27%～49%能够行肝移植。

可见，上述各项标准均存在不同程度的缺点，且太过严格，至少还应有进一步扩展的空间。

目前一致的意见是小肝癌做肝移植比小肝癌根治切除术后的5年生存率高或相近［16］。

我所自2001年4月至2006年2月共完成251例肝癌肝移植，术后一、二、3年的生存率及无瘤生存率别离为：

80％、69％、63％及78％、76％、76％。

咱们在UCSF标准基础上适当放宽对肿瘤大小的限制，提出一个肝癌肝移植适应证新标准（暂名为“上海复旦标准”）［17］即单发肿瘤直径≤9cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm、全数肿瘤直径总和≤9cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。

咱们依照这一标准挑选肝癌肝移植病例，其术后3年生存率及无瘤生存率别离达到80％及88％，与最严格的米兰标准相较（77％及86％）不同无统计学意义。

可见，“上海复旦标准”在不降低术后生存率及无瘤生存率的情形下，显著扩大了肝癌肝移植的适应证范围，能使更多的肝癌患者从肝移植中受益，可能更符合目前中国的国情。

固然“上海复旦标准”还有待国内各大移植中心同道们的查验、修正。

对部份晚期肝癌患者，肝移植仍然是治愈或至少延长患者生命的有效手腕之一。

移植术后的辅助性化疗可能有助于降低移植术后肿瘤的转移复发率［18］。

移植术后肿瘤的复发和转移、肝炎复发等将是肝癌肝移植研究的重点和难点。

8结语

自有病理分类以来的一个多世纪，对肝癌的防治与研究应该说进展专门大。

但以人群为基础的肝癌5年生存率仍然只有5%左右，说明攻克肝癌在21世纪还有很长的路要走。

100年的肝癌医治史，外科医治始终占有最重要的地位，以后外科仍将在肝癌的医治中占重腹地位。

但肝癌外科医治的模式和重点将有所改变，其作用还可能因其他疗法的进步，专门是局部医治与生物医治的进步而给予新的生命力。

综合医治成为肝癌医治的要紧模式。

腹腔镜下小肝癌切除将明显增加，微创外科和微创外科观念将受到更多的关注。

肝移植的数量将慢慢增多。

预防复发转移研究的进步，肝癌外科医治的疗效必将显著提高。

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