城镇居民基本医疗保险核心制度基本概念Word文档下载推荐.docx
《城镇居民基本医疗保险核心制度基本概念Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《城镇居民基本医疗保险核心制度基本概念Word文档下载推荐.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
7、“学生小朋友”指是哪些人员？
“学生小朋友”是指各类在校中小学生（涉及幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校）及婴幼儿；
市属全日制高等、中档专科院校、技校等在校学生；
非我市城乡户籍进城务工人员子女，在本统筹地区借读中小学且其父母一方已参加本统筹地区社会保险。
8、尚有哪些人员可参加城乡居民医疗保险？
除上述“老年居民”、“其她居民”和“学生小朋友”三类人员可参加城乡居民医疗保险外，凡我市城乡户籍被征地人员（原参加新型农村合伙医疗人员）以及无缴费能力参加我市城乡职工基本医疗保险失业人员和灵活就业人员，也可参加城乡居民基本医疗保险。
9、居民参保应到哪里办理有关手续？
凡符合参保条件城乡居民本人故意参保，可直接到户籍地街道劳动保障所办理参保登记手续。
10、如何办理参保登记？
居民办理参保手续，应先到街道劳动保障所领取《南京市城乡居民基本医疗保险参保申请表》，按申请表规定如实填写，属于财政补贴对象，须由有关部门审核确认。
街道劳动保障所依照本人申请及提供有关凭证材料为其建立个人信息档案，打印《参保登记表》由本人签字确认后，办理参加医疗保险登记手续，同步现场采集人像办理制作《南京市社会保障卡》手续，并发给银行缴费卡。
11、参保居民如何申领《南京市社会保障卡》？
城乡居民参保个人信息档案建立后，即可申领《南京市社会保障卡》，由本人在户籍地街道劳动保障所现场采集照片，并按规定支付制卡工本费，街道劳动保障所提供制卡工本费单据及领卡告知单，参保人员依照领卡告知单上领卡时间，到街道劳动保障所领取《南京市社会保障卡》。
12、办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？
城乡居民办理参保登记手续时，需携带本人身份证、户口簿，年满16周岁以上在校学生还需携带《学生证》；
13、享有财政补贴居民办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？
享有财政缴费全额补贴居民办理参保登记手续时，除携带本人身份证、户口簿以外，享有最低生活保障人员需携带《南京市最低生活保障证》；
二级及以上重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》；
重点优抚对象需携带民政部门出具有关证明材料；
特困职工子女需携带市总工会颁发有效期内《特困职工证》；
孤儿需由其监护人携带居住地街道办事处出具证明。
14、外来务工子女办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？
外来务工子女办理参保登记手续时，需携带父母一方《暂住证》及父母工作单位提供参加社会保险证明和教诲部门学籍证明。
15、家长如何为“新生儿”办理参保手续？
“新生儿”是指当期12个月内出生婴儿，可携带户口簿到户籍地街道劳动保障所办理参保手续。
16、我市江南八区以外其她区（县）城乡居民如何办理参保登记？
原老浦口区、大厂区及江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县城乡居民按照属地管理原则，参加本地居民医疗保险。
三、缴费和补贴
17、如何缴费？
医疗保险费按年缴费，居民办理完参保登记手续后，凭街道劳动保障所发给银行卡在规定缴费期内到指定银行一次性缴清当期参保费用，由指定银行代扣代缴。
18、缴费期限有何规定？
每年11月1日至12月25日为城乡居民基本医疗保险缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费，从缴费次年1月1日起享有城乡居民基本医疗保险待遇。
（今年办理参保居民缴费期限为7月1日至8月31日）
19、哪些居民可以享有财政补贴？
对“老年居民”、“学生小朋友”可按照筹资原则分别享有225元和50元参保缴费财政补贴；
对当期享有最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女、孤儿，按照筹资原则由财政予以全额补贴。
20、对财政补贴对象参保时公示和认定有何规定？
被列入财政补贴对象享有最低生活保障人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿办理参保，由户籍所在地街道劳动保障所对其资格进行审核，并进行公示，公示时间为7个工作日，公示通过后，办理参保手续，享有财政补贴。
补贴对象中低保人员以民政部门当年10月底低保人员名单为根据；
二级及以上重度残疾人以《中华人民共和国残疾人证》为根据；
重点优抚对象以民政部门书面证明材料为根据；
特困职工子女以市总工会发放有效期内《特困职工证》为根据；
孤儿以民政部门或街道出据证明为根据。
21、财政补贴对象每年续保时，如何办理复审认定？
财政补贴对象，每年应由其本人凭有关证明材料到街道劳动保障所办理资格认定。
经街道劳动保障所审核后，对符合政府财政补贴条件，进行为期7个工作日公示，公示通过后，可办理续保并继续享有财政补贴；
对不符合补贴条件，停止财政补贴，参保费用由个人全额缴纳。
22、“老年居民”缴费原则及财政补贴有何规定？
“老年居民”筹资原则为每人每年450元，其中个人缴纳225元，财政补贴225元。
23、“其她居民”缴费原则及财政补贴有何规定？
“其她居民”筹资原则为每人每年450元，所有由个人缴纳，财政不予补贴。
24、“学生小朋友”缴费原则及财政补贴有何规定？
“学生小朋友”筹资原则为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补贴50元，其父母所在单位按“男单女双”每年补贴50元（从职工福利费中列支），父母双方均无用人单位，由家庭承担。
25、职工供养直系亲属参保后，缴费补贴有何规定？
职工供养直系亲属参保缴费后，可凭街道劳动保障所提供缴费凭证，到其供养单位按照供养单位关于规定予以报销。
26、孤儿缴费原则及财政补贴有何规定？
学生小朋友中孤儿筹资原则为每年每人150元，由财政全额补贴，个人不缴费。
27、同步具备两项或两项以上补贴条件参保人员财政补贴有何规定？
同步具备两项或两项以上缴费补贴条件参保人员，按照就高不就低原则由财政进行补贴，但不重复补贴。
28、新生儿缴费有何规定？
新生儿缴费原则为每年每人150元，其中个人缴纳100元，财政补贴50元。
如果新生儿6月30日（含）前参保缴纳全年费用，7月1日（含）后参保缴纳半年费用。
29、市属高等院校在校学生缴费原则及财政补贴有何规定？
市属高等院校在校学生缴费原则为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补贴50元。
30、重度残疾人缴费原则及财政补贴有何规定？
对持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾人不需缴纳医保参保费用，所有由财政按照各自缴费原则予以补贴。
31、重点优抚对象缴费原则及财政补贴有何规定？
民政重点优抚对象缴费原则450元，其中个人不缴费，由财政全额补贴。
32、特困职工家庭子女缴费原则及财政补贴有何规定？
凡持有有效期内《特困职工证》特困职工子女，参加医保缴费所有由财政按照每年每人150元原则予以补贴。
33、户籍关系迁入我市不满城乡居民参保后，缴费有何规定？
户籍关系迁入我市不满城乡居民，参加城乡居民基本医疗保险，由个人按规定筹资原则全额缴纳参保费用，财政不予补贴。
34、外来务工人员子女参保后，缴费有何规定？
外来务工人员子女按每人每年150元筹资原则，由个人全额缴纳，财政不予补贴。
城乡居民参保筹资原则、个人缴费和财政补贴一览表
类号
参保对象
筹资原则
（元/年）
个人缴费原则
财政补贴原则
1
老年居民
450
225
2
其她居民
3
老年居民和其她居民中享有最低生活保障待遇人员
4
二级以上重度残疾人、重点优抚对象
5
学生小朋友
150
100
50
6
学生小朋友中享有最低生活保障待遇人员、二级以上重度残疾人
7
特困职工家庭子女及孤儿
8
外来务工人员子女
35、中断缴费后，办理续保缴费有何规定？
城乡居民参保后，每年应按规定办理续保登记手续，当年缴费期结束后，仍未参保或参保中断后未办续保城乡居民，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费期结束次月起满6个月后开始享有城乡居民基本医疗保险待遇。
中断缴费期间和6个月等待期内发生医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
四、保险关系变更
36、城乡居民保险关系发生变更后，原缴费用如何解决？
参保居民在结算年度中出国定居、参军、户籍迁出或死亡，已缴纳参保费用不办理退费手续，保险关系自行中断。
37、城乡居民退出居民医保，参加城乡职工医保原缴费用如何解决？
城乡居民退出居民医疗保险，参加城乡职工基本医疗保险，不再享有城乡居民医疗保障待遇，原缴费用不再退回。
参加城乡居民医疗保险年限不作为参加城乡职工医疗保险缴费年限计算。
38、灵活就业人员退出城乡职工医疗保险，参加城乡居民医疗保险有何规定？
灵活就业人员退出城乡职工基本医疗保险，参加城乡居民医疗保险，不计算城乡职工基本医疗保险持续缴费年限，再次参加城乡职工基本医疗保险，视同初次参加。
五、就诊、转诊及费用结算
39、居民参保后如何持卡看病？
城乡居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主首诊、转诊制。
参保居民看病应持《南京市社会保障卡》到本人选定定点医院就诊，在非本人定点医院就诊发生医疗费用，不享有医疗保险待遇。
40、为什么要开展社区首诊和双向转诊制度？
一方面，可以充分发挥社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中基本性作用，形成科学合理就医格局，为居民提供安全、有效、便捷、经济公共卫生服务和基本医疗服务；
另一方面，是深化都市医疗卫生体制改革、完善公共卫生体系，满足人民群众健康需求、有效缓和都市居民“看病难、看病贵”问题重要办法；
再者，是加强社区建设，丰富社区服务内容，实现“两个率先”，构建和谐社会重要内容。
41、在哪些状况下，首诊医院应办理转诊？
（1）经检查、会诊仍不能确诊疑难病症；
（2）不具备诊治、急救条件危重病症；
（3）缺少必备检查、诊断项目和设施；
（4）诊断明确，参保居民规定转入低档别定点医疗机构继续治疗。
42、如何办理转诊？
参保居民应按照以社区卫生服务机构为主首诊、转诊制规定在自己选取定点医院首诊，因病情需要转诊治疗，由定点医院办理转诊手续。
43、参保居民如何选取定点医院？
参保居民到街道劳动保障所领取并填写《选取定点申请（变更）表》，在城乡居民定点医疗机构中选取1家社区卫生服务中心作为本人首诊定点医院。
定点医院一经选取，无特殊状况，一年内不得变更。
44、“学生小朋友”如何选取定点医院？
“学生小朋友”可到街道劳动保障所领取并填写《选取定点申请（变更）表》，在城乡居民定点社区医疗机构中选取1家社区卫生服务机构作为本人首诊定点医院，同步可增选一家设立小朋友专科医院作为本人定点医院。
45、患有专科疾病参保居民如何选取专科医院？
参保居民因患专科疾病需要办理专科医院定点准入手续时，凭三级医院疾病诊断证明，向本人选取首诊定点医院提出申请，由首诊定点医院审核并办理专科定点准入手续。
46、看普通门诊费用如何与医院结算？
参保居民看普通门诊，应持《南京市社会保障卡》到本人选定社区医疗服务机构和专科医院刷卡就诊，一种自然年度内发生医疗费用累加计算。
起付原则如下医疗费用个人全额承担，起付原则到封顶线医疗费用个人自付60%，超过封顶线后，个人全额支付。
看普通门诊发生费用由本人直接与医院结算，在非本人定点医疗机构发生医疗费用不作累加计算。
47、门诊大病涉及哪些？
门诊大病病种重要涉及恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后抗排异治疗。
48、学生小朋友门诊大病涉及哪些？
学生小朋友门诊大病病种重要涉及恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害（限医疗费用）。
49、患有门诊大病参保居民如何办理申请准入手续？
患有门诊大病参保居民，需携带我市三级定点医疗机构或专科医院出具诊断证明和医院盖章、主任医师签字批准《门诊大病审批表》，经区劳动保障部门审核确认和专家会审后，办理准入手续。
50、门诊大病患者就诊时要注意什么？
门诊大病患者因门诊大病就诊必要积极声明其病种，即要做到“三处告知”（挂号处、就诊医师处、门诊收费处），讲明本次就诊病种。
患者就诊时注意所持发票名称，因“门诊大病”就诊，发票上注有“门诊大病”字样。
51、看门诊大病发生医疗费用如何与医院结算？
参保居民看门诊大病，应持《南京市社会保障卡》到本人定点医疗机构刷卡就诊，一种自然年度内发生在规定范畴内门诊大病费用，起付原则如下医疗费用由个人全额支付，超过起付原则至最高支付限额医疗费用个人自付45%，如用药物和诊断项目有分摊比例，则须预先支付。
52、住院患者如何办理住院手续？
住院患者或家属凭医生开具住院告知单到定点医院住院登记处，填写住院登记表、出示《南京市社会保障卡》、明确患者参保身份、交纳住院押金。
53、住院发生医疗费用如何与医院结算？
参保居民住院，凭《南京市社会保障卡》按首诊规定到本人定点社区医疗服务机构办理，如因病情需要，须转院治疗，参保居民应结清个人应付医疗费用后，到指定转入医院住院，出院时，按政策规定，付清个人应付医疗费用。
54、对参保居民门诊和住院出院时开药有什么详细规定？
定点医院依照门诊急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过15日量，中药煎剂不得超过7剂原则给药，西药、中成药处方每张药物品种数不超过5种。
出院带药可依照病情需要，带治疗本次住院疾病有关药物，普通为1周量。
55、参保居民转外地医院治疗有何规定，需办理哪些手续？
参保居民因病情确需转往外地医院（仅限北京、上海两地）就诊，须由我市三级医疗机构主任医师会诊，并出具转诊证明和病历摘要，医院医疗保险办公室审核后，报办理参保登记街道劳动保障所备案。
参保居民转外地住院发生符合规定医疗费用，先由个人承担10%，再按《暂行办法》规定待遇作零星报销。
56、参保居民转往外地就医发生医疗费用如何结算？
参保居民按规定办理转往外地（限北京、上海两地）医院治疗，在治疗结束出院后，凭《南京市社会保障卡》、身份证以及医疗费用发票、明细清单、出院小结等到街道劳动保障所办理零星报销事宜。
57、具备我市户籍居民，参保后长期在外地居住应办理哪些手续？
具备我市户籍居民，参保后长期在外地居住应携带居住地《暂住证》，到办理参加医保登记街道劳动保障所办理登记备案手续，并限选本地一家基本医疗保险定点医疗机构作为自己就诊定点医院。
未办理长期驻外登记备案手续，在外地发生医疗费用均由本人自理。
58、长期驻外参保居民在异地发生医疗费用如何结算？
长期驻外人员须按规定办理登记备案手续，在异地发生普通门诊医疗费用不予报销；
在本人选取一家定点医疗机构发生门诊大病和住院医疗费用由个人先垫付，出院后凭《南京市社会保障卡》、身份证以及发票、费用明细清单、出院小结等到参保登记街道劳动保障所办理零星报销事宜。
59、城乡居民与否能持《南京市社会保障卡》到药店购药？
城乡居民只能持《南京市社会保障卡》到定点医院就医，不能到药店购药。
六、保险待遇
60、参保居民普通门诊有何待遇？
参保居民看普通门诊应到本人选定医院就诊，并出示《南京市社会保障卡》，在一种自然年度内发生普通门诊费用，300元以内由参保居民个人承担，300元以上600元如下门诊费用，基金按40%予以补贴，600元以上医疗费用，由参保居民自理。
61、“学生小朋友”普通门诊有何待遇？
“学生小朋友”看普通门诊应到本人选定医院就诊，并出示《南京市社会保障卡》，在一种自然年度内发生医疗费用在300元以内所有由个人支付，300—500元之间费用，基金支付40%，500元以上费用由个人自理。
62、参保居民门诊大病有何待遇？
办理过门诊大病准入登记手续参保居民，须持《南京市社会保障卡》到本人选取医院就诊，在一种自然年度内发生门诊大病费用在起付原则以内所有由个人支付，起付原则以上医疗费用，基金支付55%，医疗费用最高支付限额8万元。
63、长期在外居住参保居民门诊大病有何待遇？
长期在外居住并办理了长期驻外手续参保居民，在异地发生符合支付范畴门诊大病费用，起付原则以内所有由个人支付，起付原则以上医疗费用，基金支付45%，医疗费用最高支付限额8万元。
64、参保居民住院有何待遇？
参保居民住院须出示《南京市社会保障卡》，发生住院费用，“起付原则”以内费用由个人支付。
“起付原则”以上，最高支付限额8万元如下费用，在三级医院住院，基金支付50%；
在二级医院住院，基金支付55%；
在一级及如下医院住院，基金支付60%。
65、什么叫“起付原则”？
“起付原则”又称起付线，是指基金开始支付前，按规定必要由参保居民个人承担医疗费用额度，普通也称为基金支付“门槛”费。
66、居民门诊大病“起付原则”是如何规定？
门诊大病“起付原则”为1000元，由个人支付，1000元以上、最高支付限额8万元如下医疗费用，基金按55%支付。
67、参保居民住院“起付原则”是如何规定？
参保居民住院“起付原则”分别为：
住三级医疗机构1000元；
住二级医疗机构800元；
住一级及如下医疗机构600元。
在一种自然年度内多次住院，第二次住院按规定住院起付原则75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付原则50%计算。
68、转往外地住院及长驻外人员在异地住院有何待遇？
办理长期驻外手续参保居民在异地住院以及从我市转往外地（限北京、上海两地）住院参保居民发生符合支付范畴住院医疗费用，“起付原则”以内费用由个人支付。
起付原则以上，最高支付限额8万元如下费用，在三级医院住院，基金支付40%；
在二级医院住院，基金支付45%；
在一级及如下医院住院，基金支付50%。
69、学生小朋友发生意外伤害报销医疗费用有何规定？
学生小朋友因意外伤害发生医疗费用，参照城乡居民住院有关原则执行。
70、城乡居民基本医疗保险在用药和医疗服务上有何规定？
城乡居民门诊大病和住院在用药和医疗服务上，按照城乡居民基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。
71、在哪些状况下发生医疗费用可以办理零星报销？
（1）长期驻外人员在外地定点医疗机构发生门诊大病和住院医疗费。
（2）转诊外地（限北京、上海两地）住院发生符合规定医疗费。
（3）本地因急症急救并转住院（死亡）发生门诊急救医疗费。
（4）其她符合零星报销支付范畴医疗费。
72、如何办理零星报销手续？
参保居民办理零星报销，可凭有关凭证材料到户籍所在街道劳动保障所办理。
73、办理零星报销需要携带哪些凭证材料？
参保居民本人或代办人携带《南京市社会保障卡》、身份证以及医疗费票据原件，并按申报费用性质分别提供如下材料（请自留复印件）：
（1）住院：
出院小结、医药费用明细清单；
（2）门诊大病、急救：
门诊病历、双处方底联、检查化验单；
就诊起付原则与自付比例表
就诊类别
起付原则
费用段
自付比例
普通门诊
300元
老年居民和其她居民
300～600元
60％
600元以上
100％
300～500元
500元以上
门诊大病
1000元
1000元以上至8万元如下
45％
住院
三级医院
起付原则以上至8万元如下
50％
二级医院
800元
一级医院
600元
40％
阐明
1、参保居民转往外地住院发生符合规定医疗费用，先由个人承担10%，再按上述原则报销医疗费用。
2、参保居民办理长期驻外手续后，在外地发生符合支付范畴门诊大病和住院费用，先由个人承担10%，再按上述规定待遇办理零星报销。
七、医疗服务管理
74、什么是城乡居民定点医院？
城乡居民定点医院是指经卫生行政部门批准获得医疗机构执业允许，并经我市统筹地区劳动保障行政部门审查批准，与我市统筹地区医保经办机构订立城乡居民医疗保险定点服务合同，为城乡居民提供医疗服务医院。
75、定点社区卫生机构服务职能是什么？
政府举办社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具备公益性质，为非营利性社区卫生服务机构。
重要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、小朋友、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以积极服务、上门服务为主。
76、定点社区卫生服务中心服务职能是什么？
社区卫生服务中心重要开展健康教诲、防止、保健、康复、筹划生育技术服务和普通常用病、多发病诊断服务，并受区（市）级卫生行政部门委托承担所辖范畴公共卫生管
升级会员 