动脉血气分析六步法作者杜斌Word下载.docx
《动脉血气分析六步法作者杜斌Word下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《动脉血气分析六步法作者杜斌Word下载.docx(35页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
7.15
71
7.20
63
7.25
56
7.30
50
7.35
45
7.40
40
7.45
35
7.50
32
7.55
28
7.60
25
7.65
22
[第二步]是否存在碱血症或酸血症?
pH<
7.35
酸血症
pH>
7.45
碱血症
通常这就是原发异常
记住:
即使pH值在正常围(7.35-7.45),也可能存在酸中毒或碱中毒
你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙
[第三步]是否存在呼吸或代紊乱?
pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何?
在原发呼吸障碍时,pH值和PaCO2改变方向相反;
在原发代障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同
酸中毒
呼吸性
pH↓
PaCO2↑
代性
PaCO2↓
碱中毒
pH↑
[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿?
通常情况下,代偿反应不能使pH恢复正常(7.35-7.45)
异常
预期代偿反应
校正因子
代性酸中毒
PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8
±
2
急性呼吸性酸中毒
[HCO3-]升高=∆PaCO2/10
3
慢性呼吸性酸中毒(3-5天)
[HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)
代性碱中毒
PaCO2升高=0.6x(∆HCO3-)
急性呼吸性碱中毒
[HCO3-]下降=2x(∆PaCO2/10)
慢性呼吸性碱中毒
[HCO3-]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)
如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符,很可能存在一种以上的酸碱异常
[第五步]计算阴离子间隙(如果存在代性酸中毒)
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±
正常的阴离子间隙约为12mEq/L
对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L
低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL,阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L
(例如,血浆白蛋白下降2.0gm/dL患者AG约为7mEq/L)
如果阴离子间隙增加,在以下情况下应计算渗透压间隙
•.
AG升高不能用明显的原因(DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭)解释
怀疑中毒
OSM间隙=
测定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)
OSM间隙应当<
10
[第六步]如果阴离子间隙升高,评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系
计算阴离子间隙改变(∆AG)与[HCO3-]改变(∆[HCO3-])的比值:
∆AG/∆[HCO3-]
如果为非复杂性阴离子间隙升高代性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间
如果这一比值在正常值以外,则存在其他代紊乱
如果∆AG/∆[HCO3-]<
1.0,则可能并存阴离子间隙正常的代性酸中毒
如果∆AG/∆[HCO3-]>
2.0,则可能并存代性碱中毒
记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要,且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正(见第五步)
表1:
酸碱失衡的特征
原发异常
代偿反应
↓
HCO3-↓
↑
HCO3-↑
呼吸性酸中毒
HCO3-↑
呼吸性碱中毒
表2:
呼吸性酸中毒部分病因
气道梗阻
上呼吸道
下呼吸道
COPD
哮喘
其他阻塞性肺疾病
CNS抑制
睡眠呼吸障碍(OSA或OHS)
神经肌肉异常
通气受限
CO2产量增加;
震颤,寒战,癫痫,恶性高热,高代,碳水化合物摄入增加
错误的机械通气设置
表3:
呼吸性碱中毒部分病因
CNS刺激:
发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染
低氧血症或缺氧:
肺疾病,严重贫血,低FiO2
化学感受器刺激:
肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞
药物,激素:
水酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素
妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进
表4:
代性碱中毒部分病因
低血容量伴Cl-缺乏
GI丢失H+:
呕吐,胃肠吸引,绒毛腺瘤,腹泻时丢失富含Cl的液体染
肾脏丢失H+:
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,CO2潴留后(尤其开始机械通气后)
低血容量
水肿状态(心功能衰竭,肝硬化,肾病综合征),
醛固酮增多症,皮质醇增多症,ACTH过量,外源性皮质激素,
高肾素血症,严重低钾血症,肾动脉狭窄,碳酸盐治疗
表5:
代性酸中毒部分病因
阴离子间隙升高
甲醇中毒
尿毒症
糖尿病酮症酸中毒a,酒精性酮症酸中毒,饥饿性酮症酸中毒
三聚乙醛中毒
异烟肼
乳酸酸中毒a
乙醇b或乙二醇b中毒
水酸中毒
a阴离子间隙升高代性酸中毒最常见的原因
b常伴随渗透压间隙升高
阴离子间隙正常:
[Cl-]升高
GI丢失HCO3-
腹泻,回肠造瘘术,近端结肠造瘘术,尿路改道
肾脏丢失HCO3-
近端RTA
碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)
肾小管疾病
ATN,慢性肾脏疾病,远端RTA,
醛固酮抑制剂或缺乏,
输注NaCl,TPN,输注NH4+
表6:
部分混合性和复杂性酸碱失衡
特点
部分病因
呼吸性酸中毒伴代性酸中毒
HCO3-
PaCO2
•心跳骤停
•中毒
•多器官功能衰竭
呼吸性碱中毒伴代性碱中毒
•肝硬化应用利尿剂
•妊娠合并呕吐
•COPD过度通气
呼吸性酸中毒伴代性碱中毒
正常
•COPD应用利尿剂,呕吐
•NG吸引
•严重低钾血症
呼吸性碱中毒伴代性酸中毒
•全身性感染
•水酸中毒
•肾功能衰竭伴CHF或肺炎
•晚期肝脏疾病
代性酸中毒伴代性碱中毒
正常
•尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,
NG吸引,利尿剂等
[建议阅读文献]
•
Rose,B.D.andT.W.Post.Clinicalphysiologyofacid-baseandelectrolytedisorders,5thed.NewYork:
McGrawHillMedicalPublishingDivision,c2001.
Fidkowski,CAndJ.Helstrom.Diagnosingmetabolicacidosisinthecriticallyill:
bridgingtheaniongap,Stewartandbaseexcessmethods.CanJAnesth2009;
56:
247-256.
Adrogué
H.J.andN.E.Madias.Managementoflife-threateningacid-basedisorders—firstoftwoparts.NEnglJMed1998;
338:
26-34.
H.J.andN.E.Madias.Managementoflife-threateningacid-basedisorders—secondoftwoparts.NEnglJMed1998;
107-111.
病例1
以下两图片很重要!
病例2