消化内科实习典型病例Word文档下载推荐.docx

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3〕查体：

4鉴别诊断

1慢性胃炎：

多无典型的慢性腹痛与周期性和节律性的表现，有时临床表现与溃疡难以鉴别，胃镜检查有助于确诊。

2胃癌：

病情进行性加重，表现为食欲不振，上腹疼痛，消瘦等症。

便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。

3进一步需要行胃镜与尿素呼气试验检查。

5治疗方案

〔1〕首先诊断是否有Hp感染。

若有Hp，则先抗Hp治疗，必要时抗Hp治疗结束后再给予2~4周的抑酸治疗；

若无Hp感染，则使用H2受体拮抗剂或PPI制剂，DU疗程为4~6周，GU疗程为6~8周。

也可用胃黏膜保护剂替代抑酸药物治疗GU。

〔2〕抑制胃酸分泌治疗：

目前临床上常用的抑酸药物有H2RA和PPI两大类，常用的H2受体拮抗剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁；

常用的PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑和雷贝拉唑。

PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更强，且作用持久。

〔3〕保护胃黏膜治疗：

目前临床常用的胃黏膜保护剂主要有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素。

〔4〕NSAID溃疡的治疗和预防：

NSAID相关性溃疡应尽可能暂停或减少剂量；

HP阳性长期服用NSAID的患者，推荐根除HP，停服NSAID后，可用常规抗溃疡方案进行治疗；

若未能终止NSAID治疗时，应选用PPI制剂治疗。

〔5〕溃疡复发的预防：

根除Hp感染、维持治疗。

6答：

由于内科有效的治疗，预后远较过去为佳，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。

病例2

，男，45岁，汉族。

患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重。

曾服用“奥美拉唑〞治疗有效。

近两年来上述症状加重，食欲明显减退，体重下降约20公斤。

20XX曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎〞，给予对症治疗，疗效欠佳。

病程中患者无吞咽困难、呕吐、黑便等现象，夜间睡眠较差，大小便正常。

体温37℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg，体重70公斤，神志清楚，语言流利，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染。

心率104次/分，律齐，无杂音。

腹部平软，无明显压痛，全腹未触与包块，肝脾肋下未触与，移动性浊音阴性。

双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

胃镜诊断：

慢性浅表性胃炎。

参考答案

1诊断慢性浅表性胃炎。

（chronicgastritis）

2诊断依据1〕男，45岁，汉族。

患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重。

2〕20XX曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎〞，给予对症治疗，疗效欠佳。

3〕查体：

腹部平软，无明显压痛，全腹未触与包块，肝脾肋下未触与

3进一步需行胃镜与尿素呼气酶试验检查

4鉴别诊断

1消化性溃疡：

多有典型的慢性上腹疼痛，呈周期性和节律性表现。

但有时表现亦不典型，胃镜检查有助于确诊。

病情多进行性加重，可表现有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等症状。

大便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。

〔1〕根除Hp感染。

〔2〕抑酸或抗酸治疗。

〔3〕增强胃粘膜防御功能。

〔4〕促进胃肠动力。

〔5〕其他：

抗抑郁药、镇静药、维生素B12、维生素C、维生素E，β胡萝卜素等。

6预后慢性胃炎是消化内科的常见病和多发病，主要是由HP感染引起的胃黏膜慢性炎症性病变，多数是以胃窦为主的全胃炎，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生。

临床表现无特异性，要注意与其他疾病的鉴别。

极少数慢性胃炎可发展为胃癌，幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎约15~20%会发生消化性溃疡。

由于内科治疗的进展，预后远较过去为优。

死亡主要见于高龄患者。

死亡的主要原因是并发症。

临床思维

消化性溃疡〔pepticulcer,pu〕是常见病，10%人一生中患此病，病因主要是综合因素作用，目前认为HP感染，胃酸、胃蛋白酶作用与NASID药物是主要病因，DU好发于十二指肠球部，GU好发于胃窦小弯与胃角，典型PU具有慢性周期性节律性上腹痛，临床上一部分特殊类型的溃疡，如球后溃疡，幽门管溃疡不具有上述典型症状。

胃镜检查可帮助诊断，但胃镜检查更直观，准确且可活检。

需进一步查是否有HP感染，PU的诊疗主要是去除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发与避免并发症，药物包括根除幽门螺杆菌、抑酸剂，胃粘膜保护剂等，由于内科诊疗的进展，预后较好，少数需手术治疗〔如穿孔，大出血内科治疗无效者〕。

思考题：

1．消化性溃疡的临床表现？

2．消化性溃疡的诊断与鉴别诊断？

3.消化性溃疡的并发症有哪些?

第二节上消化道出血

病例摘要患者、男性、35岁、以反复上腹部不适，反酸3年伴呕血、黑便1天为主诉入院，3年来反复出现上腹部不适伴反酸，嗳气，空腹时较明显，进食或服用甲氢咪呱后缓解。

一天前进食辣椒后感上腹不适伴恶心，排出柏油便约600ml，呕咖啡色液体约500ml，当即晕倒，送入医院。

查体：

T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，贫血貌、神志清，心界不大，双肺〔阴性〕腹部平软剑突下轻压痛，肝脾均为触与移动性浊阴性。

肠鸣音稍亢进。

辅助检查：

Hb48g/L

6预后与预防措施有哪些？

参考答案：

1诊断：

上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）

消化性溃疡〔十二指肠球部溃疡〕

胃癌待排

2诊断依据：

〔1〕、青壮年男性，35岁

〔2〕、上腹部不适，反酸、嗳气、病史3年，空腹时加重，进食或腹用抑酸剂后可缓解，近一天来出现呕血、黑便。

〔3〕、查体：

贫血貌，腹部平软，剑下轻压痛。

3进一步确诊需要的检查项目

胃镜检查C14-UBT

4鉴别诊断：

〔1〕、急性胃粘膜病变。

〔2〕、胃癌

〔3〕、肝硬化

5治疗方案

〔1〕、暂禁食、补液、输血

〔2〕、抑酸止血；

〔3〕、内镜下止血：

热探头高频电灼激光

〔4〕、手术治疗；

〔5〕、介入治疗；

6预后与预防

内科与时有效治疗，预后良好，手术指征：

大量出血时，内科治疗后仍在出血；

合并后其他并发症时如：

穿孔，永久性幽门梗阻，癌变。

病例摘要患者男、75岁，20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力，经检查诊断为“乙型肝炎〞，随后B超检查发出肝硬化，治疗后症状缓解。

18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，术后一直白蛋白偏低，3年前出现腹水。

20XX3月18日患者因“腹胀、乏力、白蛋白低下〞收住院，给予参芪等护肝治疗，1周后便血。

OB〔++〕，立即给予禁食，善宁针静脉滴注止血，凝血酶2000u口服每4h一次，白蛋白、血浆支持治疗，3天后便隐血试验转为阴性。

入院查体：

腹部可见一手术疤痕，稍隆起，肝脏未触与，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。

参考答案：

1考虑为肝炎后肝硬化失代偿期合并上消化道出血

2诊断依据

（1）男、75岁，20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力

（2）经检查诊断为“乙型肝炎〞，B超检查发出肝硬化，治疗后症状缓解。

18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，

〔3〕腹部可见一手术疤痕，稍隆起，肝脏未触与，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。

B超检查与内镜检查

4鉴别诊断

〔3〕、消化性溃疡

5治疗方案

〔1〕、禁食、输血、输液

〔2〕、三腔二囊管压迫

〔3〕、经内镜硬化剂注射与血管套扎述止血

〔4〕、贲门周围血管离断术

6预后与预防措施

上消化道出血是消化性系统常见急诊，主要病因为消化性溃疡，肝硬化，食道胃底静脉破裂出血，急性胃粘膜病变与胃癌等，临床主要表现为呕血，黑便与失血性周围循环衰竭，诊断病史临床表现，胃镜检查是首选的检查方法，治疗以补充血容量，抗休克，进一不根据不同病因给予抑酸降低门脉压力而止血，必要时内镜下与外科手术治疗。

1、什么是上消化道大出血？

2、上消化道出血的主要病因有哪些？

3、上消化道出血的治疗原则？

第三节肝硬化

病例摘要患者，XXX，男，37岁，汉族。

患者于入院前1天晨起无明显诱因感上腹部不适，随即出现恶心、呕吐三次。

呕吐物为咖啡色胃内容物，呈非喷射性，量约250ml。

当日中午又出现解柏油样黑便一次，量约50g，未予以特殊处理。

今晨再次呕吐咖啡色液一次，量约100ml，伴全身乏力，头晕，食欲减退症状。

病程中患者无发热、腹痛、意识不清、胸闷与心慌等现象。

体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/70mmHg，卧位。

贫血貌，抬入病房。

神志清楚，语言流利，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染与出血点，可见肝掌与蜘蛛痣。

双侧巩膜无黄染。

心率78次/分，律齐，无杂音。

腹部平坦，未见腹壁静脉曲X，中上腹轻压痛，全腹未触与包块，肝脾肋下未触与；

1请提出诊断？

1诊断肝硬化失代偿期合并上消化道出血。

2诊断依据男，1〕男37岁，汉族。

入院前1天晨起无明显诱因感上腹部不适，随即出现恶心、呕吐三次呕吐物为咖啡色胃内容物，解柏油样黑便一次，量约50g，

2体格检查：

3〕腹部平坦，未见腹壁静脉曲X，中上腹轻压痛，全腹未触与包块，肝脾肋下未触与；

3进一步确诊需要的检查项目：

待病情稳定后行胃镜与腹部B超检查确诊。

1消化性溃疡出血：

多有典型的慢性腹痛与周期性和节律性的表现。

口服抑酸类药物治疗有效。

查体无肝掌与蜘蛛痣。

胃镜检查有助于确诊。

2胃癌并出血：

老年人多见。

病情多进行性加重，可表现有食欲不振，上腹疼痛，消瘦等症。

便潜血有时阳性，胃镜检查与病理活检有助于确诊。

5食管胃底静脉曲X破裂出血的治疗

〔1〕一般急救措施。

〔2〕积极补充血容量。

〔3〕止血措施：

①血管加压素〔垂体后叶素〕0.2~0.4微克/分静脉点滴，同时使用硝酸甘油0.6mg每30分钟一次舌下含，也可用酚妥拉明10mg加入垂体中静点；

②生长抑素25~50μg或250μg克/h静点；

气囊压迫止血；

③胃镜下曲X静脉注射硬化剂或曲X静脉套扎等。

〔4〕外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗。

肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度与有无并发症而有所不同。

注意饮食，避免大量饮酒。

病例摘要患者，XXX，女，65岁，汉族。

患者于2年前因反复呕血、黑便收住我科，确诊为“肝炎后肝硬化失代偿期〞，经治疗，好转出院，出院后自服“保肝类药物〞治疗。

此次入院前一天吃肉后出现意识不清，呼之不应，伴有呼吸急促，小便失禁现象，不时大声喊叫，无恶心、呕吐与抽搐。

急诊收入我科。

病程中患者无发热、呕血与口吐白沫现象。

近日来夜间睡眠较差，白天睡眠明显增多，有便秘现象。

体温37℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压100/70mmHg，卧位。

谵妄状态，抬入病房。

意识不清，查体不合作。

全身皮肤黏膜无黄染与出血点，可见肝掌与蜘蛛痣，双侧巩膜轻度黄染，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻与干湿性啰音。

心率90次/分，律齐，无杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉曲X，全腹未触与包块，肝肋下未触与，脾脏左侧肋缘下约4cm，叩诊移动性浊音阴性。

双下肢轻度浮肿，生理反射存在，布氏征与克氏征均阴性，双侧巴彬斯基征阳性。

1诊断肝炎后肝硬化失代偿期合并肝性脑病。

2诊断依据1〕患者于2年前因反复呕血、黑便收住我科，确诊为“肝炎后肝硬化失代偿期〞，

2〕入院前一天吃肉后出现意识不清，呼之不应，伴有呼吸急促，小便失禁现象，不时大声喊叫，近日来夜间睡眠较差，白天睡眠明显增多，有便秘现象。

3〕体格检查：

谵妄状态，抬入病房。

可见肝掌与蜘蛛痣，双侧巩膜轻度黄染腹平坦，全腹未触与包块，肝肋下未触与，脾脏左侧肋缘下约4cm，双侧巴彬斯基征阳性。

3进一步确诊需要的检查项目

可急诊行血氨检查，待病情稳定可行脑电图检查。

1癫痫：

青年女性多发。

多有情绪等诱因，发作时可有四肢抽搐，口吐白沫等现象，有时可自行缓解。

脑电图检查有时有特异性表现。

2脑出血致昏迷：

多有动脉硬化的病史。

发作时可有头痛，恶心、呕吐现象。

呕吐多呈喷射性。

查体可有神经系统定位体征。

头颅CT有助于确诊。

5治疗方案尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。

〔1〕消除诱因：

禁用吗啡哌替啶与速效巴比妥类。

减量使用地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。

注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

控制感染和上消化道出血。

〔2〕减少肠内毒素的生成和吸收：

①饮食：

开始数日禁食蛋白质，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d。

宜用植物蛋白。

供给热量和足量维生素。

②灌肠和导泻：

可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠；

33%硫酸镁30～60ml导泻；

③抑制细菌生长：

口新霉素2～4g/d，或甲硝唑0.2g，4次/日。

〔3〕促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱：

①降氨药物；

②支链氨基酸；

③GSBA/BZ复合受体拮抗药。

〔4〕其他治疗：

①保护脑细胞功能，防治脑水肿；

诱因明确且容易消除者的预后较好，有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。

需要积极防治肝病。

临床思维：

肝硬化〔Hepaficcirrhosis〕目前国内的发病率较高，主要病因是乙型肝炎病毒感染所致。

肝硬化在代偿期临床无特异表现。

失代偿期主要表现为肝功能不全和门静脉高压，食管胃底静脉曲X破裂出血是主要并发症。

肝硬化的治疗目前亦无特效药物，失代偿期主要针对并发症进行治疗。

食管胃底静脉曲X破裂出血与非食管胃底静脉曲X破裂出血的治疗区别较大。

肝性脑病是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统失调的综合症，常在上消化道出血，大量放腹水，排钾利尿，高蛋白饮食，便秘、等诱发因素基确上出现，目前有多种学说，氨中毒学说是其中主要的发病机制，临床上分成四期〔轻度性格改变、意识错乱、昏迷、神志完全丧失，依据有严重肝病，诱因与临床表现肝损害〕无特殊治疗，采用综合治疗措施。

1肝硬化常见病因和临床表现有哪些？

2肝硬化常见并发症有哪些？

3肝硬化的腹水治疗方法？

第四节肝性脑病

病史摘要患者，男，40岁，既往慢性乙型肝炎7年，肝硬化3年，高血压、冠心病3个月，入院前3～4天因饮食不节制，出现一过性腹泻，在社区医院静点甘利欣时然出现神志不清，伴抽搐而入院，入院时查体：

T37℃，P106次/100mmHg，颜面灰黯，口唇略发绀，双肺呼吸音粗，心率106次/min律整，未闻与杂音，四肢关节活动自如，肱二头、肱三头反射存在，膝反射存在，踝阵挛〔+〕，双侧巴彬斯征〔-〕，入院诊断：

肝性脑病、肝硬化失代偿期，慢性乙型肝炎。

入院后予谷氨酸钠、谷氨酸钾静点。

氨基酸静点，并补钾、利尿、于入院后6h神志转清，但再次抽搐，表现四肢强直，颜面青紫，双眼球向左凝视，予甘露醇、安定后缓解。

住院第2日，入院后16h，血钾复查为3.0mmol/L，考虑为低钾性碱中毒致抽搐，日补钾3g，查体：

T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，面颊可见蜘蛛痣2个，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲X，全腹无压痛、肌紧X，肝脏未与，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第VⅡ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。

1诊断：

肝硬化失代偿期并肝性脑病

2诊断依据：

1〕有乙肝与肝硬化症状与体征〔蜘蛛痣、脾大、腹水〕

2〕出血诱因明确，有呕血、柏油样便

3〕腹部查体：

腹部移动性浊音〔+〕

进一步行腹部超声与血氨、肝功能等检查。

4鉴别诊断

①以精神征状为唯一点肝性脑病与一般精神病的鉴别

②与引起昏迷的其他癌症相鉴别。

③有神经系统疾病与精神疾病相鉴别。

。

5治疗方案

治疗原则：

尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。

一、一般治疗

1、开始数日禁食蛋白质，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40~60g/d。

植物蛋白最好。

2、慎用镇静药：

禁用吗啡与其衍生物、速效巴比妥类。

减量使用安定、东莨菪碱，并减少给药次数。

3、纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液量小于2500ml为宜。

腹水患者〔尿量+1000ml〕，缺钾者补KCl，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。

4、控制感染和上消化道出血。

灌肠或导泻

二、药物治疗

〔一〕减少肠道氨的生成和吸收

1、乳果糖

2、乳梨醇

3、对于乳糖酶缺乏者可用乳糖

4、口服抗生素口服新霉素2-4g/d或巴龙霉素，去甲万古霉素，利福昔明。

5、口服某些不产生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长

〔二〕促进体内氨的代谢

1、谷氨酸钾和谷氨酸钠。

尿少时慎用钾剂，明显腹水或水肿时慎用钠剂。

2、精氨酸10-20g加入Gs中VD。

适用于血pH偏高的患者。

诱明明确且易容易消除者愈预后较好，有腹水、黄疸、出血倾向者预后差爆发性肝炎者，预后极差。

积极防治肝病，积极防治肝病，避免一切

例2、

病史摘要患者，男性，40岁，乙肝病史7年，诊断肝硬化3年，入院前3天因进不洁饮食，出现腹泻，呈水样便一样，4-5次/日，入院前1小时，突然出现神志不清伴抽搐入院，查体T37℃，P106次/分，BP160/70mmHg，肝病面容，双肺呼吸音粗，心率106次/分，律齐，无杂音，腹部轻度隆起，无压痛，肝脏未触与，脾脏肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。

踝阵挛阳性。

血氨100微克/分升。

1、诊断:

肝炎后肝硬化失代偿期并肝性脑病。

2、诊断依据

〔1〕乙肝病史7年，肝硬化3年

〔2〕进不洁饮食后出现腹泻3天，并出现神志不清，抽搐等。

〔3〕查体肝病容，踝阵挛阳性，脾脏肋下3cm

〔4〕辅助检查：

血氨100微克/分升，血Co2-cp25mmol/L

进一步行腹部B超与血氨肝功能检查

〔1〕精神症状为突出表现的易误诊为精神病。

〔2〕还应与引起昏迷的其他疾病鉴别：

如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。

2、开始数日禁食蛋白质，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40~60g/d。

诱明明确且易容易消除者愈预后较好，有腹水、黄疸、出血倾向者预后差，爆发性肝炎者，预后极差。

积极防治肝病，避免并发症。

肝性脑病〔hepaticencephalopathy,HE〕是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统失调的综合症，常在上消化道出血，大量放腹水，排钾利尿，高蛋白饮食，便秘、等诱发因素基确上出现，目前有多种学说，氨中毒学说是其中主要的发病机制，临床上分成四期〔轻度性格改变、意识错乱、昏迷、神志完全丧失，依据有严重肝病，诱因与临床表现肝损害〕无特殊治疗，采用综合治疗措施。

1、肝性脑病的诱因有哪此？

2、肝性脑诊断依据是什么？

3、低血钾性碱中毒为什么可以诱发肝性脑病？

第五节肠结核和结核性腹膜炎

病例摘要患者，女，28岁，腹胀、腹痛6个月，加重伴发热2周，体重减轻10Kg，在外院行抗炎治疗，效果差，近日出现发热，体温在37.5～.3