陕西省监理统一表格Word格式.docx
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分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
1、分包单位资质材料：
2、分包单位业绩材料：
分包（部位）名称
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
%
项目经理
资质证号
专业监理工程师
岗位证号
项目监理机构
总监理工程师
日期
A4
报验审请表
我单位已完成了工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。
现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
审核意见：
总/专业监理工程师
A5
工程款支付申请表
我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共计（大写），（小写），现报上
工程付款申请表，请予以审查并开具工程支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
资质证号
A6
监理工程师通知回复单
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
A7
工程临时延期申请表
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，现报上，请予以批准。
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料：
承包单位
A8
工程材料/构配件/设备报审表
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
先将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
总／专业监理工程师
A9
工程竣工报验单
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
A10
工程进度计划报审表
兹上报年季月工程施工进度计划，请审查批准。
施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机构、劳动力计划）
编制说明
总监理工程师审查意见：
A11
施工测量放线报审表
我们已完成（工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。
1、测量放线成果表
2、成果保护措施
测量员
1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；
2、经实地检验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足要求；
3、控制标志是/否明显、牢靠；
4、检验合格纠正差错后再报。
A12
质量事故（缺陷）处理方案报审表
年月日时，在发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审批。
处理方案及详图：
质量事故（缺陷）报告
设计单位意见：
设计单位
项目负责人
本表一式四份,建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各一份。
A13
混凝土浇注报审表
拟定于年月日时浇注（部位）混凝土，混凝土强度等级C。
请予以审查。
1、上一工序报验申请表份
2、混凝土配合比通知单份
3、隐蔽工程预检记录份
4、分部分项工程质量评审表份
5、质量保证资料等份
各专业监理工程师审查意见：
各专业监理工程师会签：
总监理工程师审查意见：
B1
监理工程师通知单
事由与内容：
总/专业监理工程师
日期
B2
工程暂停令
（承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
本表一式四份,建设单位、监理单位、承包单位、工程质量安全监督单位各一份。
B3
工程款支付证书
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
5、本期应会款为：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
B4
工程延期审批表
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
同意工期日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
B5
费用索赔审批表
费用索赔申请（第号），索赔（大写）
，经我方审核评估：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
总监理工程
B6
安全隐患通知单
你方施工工程，存在以下不安全隐患，务必于年月
日前采取措施完成整改。
隐患内容：
整改要求：
B7
工程变更令
原因，现通知你方对
工程进度以下变更。
变更内容：
工期要求：
费用调整：
其它：
C1
监理工作联系单
事由与内容：
单位
负责人
本表一式两份。
C2
工程变更单
（监理单位）
由于
原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
提出单位
代表人
一致意见:
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字：
签字：
日期日期日期
本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、设计单位各一份。
注：
重大变更须经有关单位审批。
C3
费用索赔申请表
根据合同条款条的规定，由于
原因，我方要求向（单位）索赔，金额（大写）
，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
证明材料
索赔单位
本表一式三份
C4
监理日志
日期
天气
气温
监理人员动态
承包单位人员动态
承包单位机械使用情况
材料进场情况
材料使用情况
质量检查、试验概要
承包单位提出的问题
对承包单位问题的答复或指令：
来往函件记录
主要会议、会谈、洽谈
承包单位进行/完成的主要工作
见证取样记录：
巡视/旁站/平等检验记录
1、工程部位
2、时间
3、存在问题
4、处理措施
总监理工程师巡视记要
记事：
记录人；
总监/总监代表签字：
日期：
C5
备忘录
提出单位：
负责人：
日期：
抄送：
C6
监理工作月报
（年月）
建设单位：
施工单位：
监理单位：
项目总监：
填报时间：
年月日
陕西省建设厅监制
序号
月报内容
核验情况分析及综合评价
1
本月
工程
概况
及
形象
进度
2
本月工程进度
实际完成情况与计划进度比较
对进度完成情况及采取措施效果的分析
3
本月工程质量与安全
工程质量与安全情况分析
采取工程质量安全措施及效果
4
本
月
工
程
计
量
与
款
支
付
工程量审
核情况
工程款审批及支付情况
工程款支付情况分析
本月采取的措施及效果
5
合
同
其
它
事
项
的
处
理
情
况
变更
延期
（误）
费用
索赔
6
监
作
小
结
对进度、质量、工程款支付等方面情况综合评价
监理工作情况
关于工程意见和建议
下月监理工作的重点及需要解决的问题
本表一式三份，建设单位、监理公司、项目监理机构各一份。
C7
工地例会纪要
第页，共页
工程名称
第次
会议时间
会议地点
主持人
参加单位/人员：
会议内容：
决定事项：
记录人：
与会单位代表会签
C8
试验记录
工程名称:
编号:
试验项
目名称
试验完
成日期
试验记
录编号
试验单位
试验结果
见证人
备注
填表人
填表日期
年月日
C9
验收记录
验收项
时间
验收人员
验收结果
监理
施工
其他
备注:
C10
工程地址
结构类型
层数/高度/跨度/面积/长度
合同工期
合同造价
勘察单位
资质等级证号
设计单位
建设单位
监理单位
承包单位
检测单位
监理合同号
开始监理证号
质量安全监督单位
建设单位驻场人员及职责
承包单位人员及职责
项目监理机构人员及职责
监理内容:
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