神经内科高级职称面试复习资料.docx

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神经内科高级职称面试复习资料

神经内科高级职称面试复习资料14

延髓

延髓为脑和脊髓的过度部分，由脑桥和延髓结合处至颈1神经根处。

形如倒置的圆锥体，长约2.5~3.0，最宽处约2.0，腹侧面依附于颅后窝的斜坡下份。

它上半膨大下半细小。

下端平齐枕骨大孔，从第一颈神经的最上根丝附着处与脊髓分界。

上端腹侧面以横沟为界，背侧面以第四脑室髓纹（）与脑桥分界。

延髓为脑和脊髓的过度部分，由脑桥和延髓结合处至颈1神经根处。

形如倒置的圆锥体，长约2.5~3.0，最宽处约2.0，腹侧面依附于颅后窝的斜坡下份。

它上半膨大下半细小。

下端平齐枕骨大孔，从第一颈神经的最上根丝附着处与脊髓分界。

上端腹侧面以横沟为界，背侧面以第四脑室髓纹（）与脑桥分界。

脊髓的沟裂都伸延至延髓表面。

腹侧面观：

腹侧面的正中称前正中裂，裂的下部有锥体交叉的纤维束深埋于裂内。

裂的两侧有一纵行隆起是锥体（），由皮质脊髓束（锥体束）构成。

锥体往下左右交叉即锥体交叉（），锥体交叉将前正中裂的下端阻断。

锥体的外界是前外侧沟，沟的外侧有一对卵圆形的隆凸称橄揽（）。

内含有下橄榄核。

舌下神经根（N.Ⅻ）由此出脑。

背侧面观：

由于脊髓中央管向上延伸至延髓中部时向背侧开敞形成第四脑室（），所以延髓可被分为闭合部（内含有中央管）与开敞部（相当于第四脑室下份）。

后正中沟只到延髓中部，后中间沟与后正中沟不到脑室下缘就斜向外侧而消失。

后正中沟和后外侧沟被后中间沟分隔为内、外两部：

内侧为薄束，其上端隆起称薄束结节（）（棒状体）；外侧为楔束，其上端隆起称楔束结节（）。

薄束结节和楔束结节内部分别藏有薄束核和楔束核在脑室下角逐渐撇向外侧，它们的上方有一束状隆起称为小脑下脚（）。

小脑下脚越向上越斜向背外侧，隐于第四脑室底的外侧份，然后进入小脑。

楔束结节的外侧有纵长的低嵴为灰小结节（），内藏有三叉神经脊束核的尾侧亚核，因此又称三叉结节。

在橄榄的背侧与灰小结节及其上方的小脑下脚之间有自上而下依次排列的舌咽神经（．Ⅸ）、迷走神经（N．X）和副神经（N．Ⅺ）的根丝出入延髓。

上述三对神经根出入脑干处形成橄榄后沟。

从形态结构上延髓可分两部分。

下部为交叉部（又称闭合部），上部为橄榄部（又称开敞部）。

下部结构上与脊髓有相似之处，它保留了中央管，是脊髓至延髓的过渡阶段；上部由于中央管开敞成为第四脑室，，其结构与脊髓不同。

从脊髓向上，延髓除含有自脊髓上升与下降至脊髓的纤维束外，形态结构上的变化归纳起来有以下几个方面：

1）锥体及锥体交叉（）的出现；

2）薄束核（）、楔束核（）与内侧丘系交叉（）的出现；

3）下橄榄核群（）的出现与小脑下脚（）形成；

4）中央管后移开敞形成第四脑室；

5）第Ⅸ-Ⅻ对脑神经根及其核的出现与安排；

6）网状结构的发展。

（一）锥体交叉

 皮质脊髓束（）与皮质核束（）从大脑皮质发出，至延髓聚集在前正中裂的两旁，形成锥体束（）。

但在延髓交叉部的锥体束内仅含皮质脊髓束，因此锥体交叉又称皮质脊髓束交叉。

在延髓下端进入脊髓的锥体束，其内侧3／4的纤维，从中央管腹侧成束的、更迭的跨过中线，向背外侧走行，经前角基部，将“H”形灰质冲断，纤维进入对侧侧索，折而下行于脊髓侧索内，成为皮质脊髓侧束。

锥体束的外侧1／4纤维，沿前正中裂直入同侧脊髓前索，成为皮质脊髓前束。

锥体交叉的型式、范围、交叉束的大小，可因人而异。

此外，有少数不交叉的锥体束纤维，走向背外侧，由浅表前外侧位进入脊髓，称前外侧锥体束（束），此为始终不交叉的锥体纤维，主要控制躯干肌。

在锥体交叉部，控制上肢肌肉活动的纤维先交叉。

因此，病变在锥体交叉部，可发生四肢瘫痪。

若病变范围局限于一侧，则有可能损伤已经交叉的控制上肢肌肉活动的纤维和未经交叉的控制下肢肌肉活动的纤维，而引起交叉性上下肢瘫痪的症状。

由于锥体交叉的垄断性，把脊髓前索内的内侧纵束、顶盖脊髓束、前庭脊髓束推向腹外侧。

原脊髓的背外侧束现为三叉神经感觉根的下降支续接，故名三叉神经脊束。

白质其他各束的安排与脊髓同。

脊髓“H”形灰质被锥体交叉分割，把前角与其余的灰质隔断，前角内有副神经核和第一颈神经的运动核。

后角胶状质至此扩大成三叉神经脊束核。

前角与三叉神经脊束核间已失去明显的轮廓，此处为延髓网状结构的起端。

后索中相继出现薄束核与楔束核，它们仍与中央灰质相连，若切片位置偏低，中央管呈前后纵位。

副神经脊髓根横越侧索出脑，此为脊髓根的最上份。

（见下图）

    脑干横断面经过锥体交叉部（详略图）

（二）薄束核、楔束核与内侧丘系交叉

在延髓下段后索的薄束与楔束内，相继出现薄束核与楔束核。

薄束核先出现，在锥体交叉的平面已能见到棒状的灰质自中央灰质后方突入薄束内，在稍高平面才能见到呈三角形的楔束核出现。

随着薄束和楔束纤维的陆续终止，相应的薄束核与楔束核形体越向上越大，形成表面隆凸的薄束结节和楔束结节。

楔束核又分出占背外侧份的楔外核（）。

当中央管开入第四脑室，两核撇向外侧，薄束先行消失，等小脑下脚形成，楔束核与楔外核已消失。

（见下图）

                                脑干横断面经过丘系交叉部（详略图）

由薄束核与楔束核发出的二级感觉纤维，呈弓形向腹内侧行，绕过中央灰质的外侧缘，称为内弓状纤维（）。

这些纤维在中线上左右交叉，称为内侧丘系交叉（）。

交叉后的纤维折而向上，行于锥体的背侧，称为内侧丘系（），它经脑桥、中脑止于丘脑。

在命名上，感觉纤维起自对侧核团，交叉后终止于丘脑，称丘系。

根据细胞构筑、生理研究及临床资料，薄束核与楔束核不但是本体感觉与辨别（深）触觉的中继核，而且与痛觉繁的传导与调控也有关。

楔外核位于楔束核的外侧，该核含大型细胞。

细胞形态类似胸核细胞，它从楔束接受上胸部与颈部后根的传入纤维，发出纤维直入同侧小脑下脚至小脑，不参与内侧丘系的组成。

楔小脑束的纤维可作为脊髓小脑后束的补充，把上肢和颈部的肌梭、腱器官的冲动和皮肤的深触觉传入小脑。

薄束核与楔束核的增大外突，迫使三叉神经脊束与核向腹外侧移动，在延髓表面隆起称三叉结节（灰小结节）。

丘系交叉在中线叠加折而上行为内侧丘系，以致中央管及其周围灰质被逐渐挤向背 侧。

在中央灰质前缘中线两旁有舌下神经核，为大型多极细胞。

此核的外侧可见中小型梭形或多极细胞的迷走神经背核。

在迷走神经背核的背侧或可见孤束，在孤束背侧为孤束核，左右孤束核在中央管背侧的中央灰质内接连成连合核。

延髓侧区的广大地带，灰质与白质相互交杂形成网状结构，在网状结构中央有大型细胞3、5成群为疑核，下接副神经核。

网状结构的腹外侧靠近脊髓小脑前束的腹侧有网状外侧核。

自大脑皮质下降的皮质脊髓束与皮质核束在前正中裂两旁聚集形成锥体。

在锥体的腹外侧弓状核初显，锥体的背侧略靠外已显露狭长色浅的内侧副橄榄核，核内细胞圆形及梨形，排列紧密。

其他各束如脊髓小脑后束和前束、红核脊髓束、脊髓丘脑束仍居原位。

（三）下橄榄核群与小脑下脚

下橄榄核群（）是延髓橄榄部的最显著结构，它由下橄榄（主）核（）、内侧副橄揽核（ ）和背侧副橄榄核（）组成。

主核向外表膨突，形如橄榄（）而得名。

下橄榄主核位于锥体的背外侧，横切面如多皱褶的囊袋，袋口为下橄榄核门，朝向背内侧。

内侧副橄榄核在延髓交叉部出现，位于内侧丘系的外侧，在开敞部它正对核门。

背侧副橄榄核紧靠主核的背侧。

主核内细胞密集，由较小、圆形或梨形细胞构成，在人约有90万个。

细胞的树突有繁茂的短分支，轴突充满囊袋内，自门涌出，穿过内侧丘系和对侧下橄榄核群，横过网状结构和部分三叉神经脊束核，向背外侧聚集，趋奔小脑的为橄榄小脑纤维（），是小脑下脚的主要组成部分。

下橄榄主核的外周包绕厚层有髓鞘纤维，称橄榄核套（），内含来自皮质、红核、中脑被盖和中脑水管周围的中央灰质等处下降的纤维。

皮质橄榄纤维（）起自额叶、顶叶、颞叶和枕叶，它和皮质脊髓束伴行下降，主要终于两侧下橄榄主核的腹份。

发自红核、中脑被盖和中脑导水管周围灰质的纤维，参加被盖中央束（），其中红核橄榄纤维（）终止于下橄榄主核的背份；来自中脑导水管周围灰质以及邻近区域的终止于主核吻部和内侧副橄榄核。

发自脊髓的脊髓橄榄束（）在脊髓前索上升，终于背侧副橄榄核和内侧副橄榄核的特定区域。

下橄榄核群是延髓与小脑中继核的最大者。

在种系发生上，副橄榄核与主核的内侧份出现较早，它们的纤维投射到小脑蚓部与前叶（旧小脑）。

主核较大的外侧份出现较晚，联系对侧小脑半球（新小脑）。

下橄榄核群随动物的进化而逐渐发展，在高等哺乳动物才向表面突出，特别在人类获得高度的发育，可能与人的直立行走、手的技巧性活动有关。

小脑下脚（）（又称绳状体）是延髓连至小脑的一个复合纤维束，含数系纤维：

①橄榄小脑束；②脊髓小脑后束；③楔小脑束；④发自延髓的一些核团的纤维。

其中以橄榄小脑束为主要成分。

1．橄榄小脑束起自对侧下橄榄核群，在橄榄中部橄榄小脑纤维已逐渐在背外侧积聚，形成小脑下脚。

在延髓上段，随橄榄小脑纤维的增多，小脑下脚在第四脑室外侧隐窝底集成一个显著的椭圆形白质集团，向上转往背侧，终止于小脑。

2．脊髓小脑后束起自同侧脊髓后角胸核，行于脊髓侧索的背份，至延髓逐渐向背侧移动，参加小脑下脚的组成，终止于小脑。

3．楔小脑束发自楔外核，其纤维在延髓背侧上行，形成后外弓状纤维，参与同侧小脑下脚的组成。

4．其他核团发出纤维参加小脑下脚的有：

（1）网状外侧核（）此核位于网状结构的腹外侧，下达下橄榄核群的尾侧，上至橄榄中部。

在人体，此核可分大的腹侧核群与小的三叉下核群。

腹侧核群位于下橄榄核的背外侧，三叉下核群位于三叉神经脊束核的腹份。

它们接受由大脑皮质和脊髓发来的纤维，中继后转发前外弓状纤维到同侧小脑下脚。

（2）旁正中网状核（）位于正中缝的两旁。

下橄榄核背侧，此核发纤维主要到同侧小脑下脚。

（3）弓状核（）此核位于锥体的腹侧，在较高阶段形体较大且位置更靠内侧。

皮质脊髓束有侧支至弓状核，弓状核又发出纤维组成前外弓状纤维参加同侧或对侧的小脑下脚。

弓状核又发纤维经正中缝至对侧髓纹，这可由一侧偏多的髓纹与对侧偏大的弓状核相联系来证明。

弓状核与小脑下脚外侧与背侧的桥延体核均属脑桥核的外迁。

（4）舌下周核（）包括环绕舌下神经运动核的几个小核团：

l）中介核（）位于舌下神经核与迷走神经背核之间，故名。

主要成自小细胞，亦含有一些分散的大细胞。

2）舌底核（）位于舌下神经核中份的腹侧，由大细胞组成。

3）舌下前置核（）位于舌下神经核的吻端，在橄榄上部断面可见，替代舌下神经核的位置而得名。

此核向上伸延接近展神经核。

它们都发纤维参加同侧或对侧的小脑下脚到小脑。

舌下前置核的纤维联系较复杂，主要与前庭神经核群及眼外肌运动核之间有双向联系，在水平向前庭动眼反射中起整合作用。

5．前庭小脑纤维其中部分纤维直接来自前庭神经的初级传入纤维；另外一部分纤维发自前庭神经核群。

小脑又发纤维至前庭神经核为小脑前庭纤维。

前庭与小脑间的往返纤维形成傍绳状体（），位于小脑下脚的内侧。

广义的小脑下脚包含这部分纤维。

在延髓橄榄部，由皮质脊髓束与皮质核束组成的锥体，耸立在前正中裂的两旁。

皮质核束陆续发出纤维到对侧的舌下神经核与双侧的疑核，以控制肌肉的随意运动。

又发纤维至三叉神经脊束核与孤束核，以调控其感觉的传导。

内侧丘系位于正中缝两侧、锥体的背侧和下橄榄核群的内侧。

由于薄束核发出的纤维先行交叉上升，而楔束核发出的纤维后交叉，因此它们依次自腹侧逐渐向背侧积聚，呈现传导上肢的本体感觉二级纤维在背侧，下肢的在腹侧的定位关系。

内侧丘系的背侧是顶盖脊髓束，靠近中央灰质的是内侧纵束。

在舌下神经核与舌下前置核的背侧室底灰质内，有细的纤维断面小束称背侧纵束（），含上、下行纤维，属内脏性。

脊髓小脑后束逐渐向背侧移动，在橄榄中部已参加小脑下脚的组成。

脊髓小脑前束、红核脊髓束和脊髓丘脑束仍保持脊髓