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模块四血栓与止血检验
PT、APTT、ELT、示教CRT
TT、D-Dimer、3P
ITP骨髓象
三）学习参考资料
1.参考书：
《血液学检验》本科版徐文荣王建中主编
2.学习网站：
中华检验医学
检验医学信息网
二、学习指南
项目一造血细胞及其检验
第一节现代造血理论
学习要求：
1.掌握血细胞的发生及调控。
2.熟悉红骨髓的组织结构。
3.了解造血器官的变迁。
重点难点解析：
1.造血干、祖细胞的概念及检测。
造血干细胞（HSC）由胚胎干细胞发育而来。
胚胎干细胞（embryonicstemcell，ESC）是指从早期胚胎的内细胞团中分离出来的具有高度分化潜能的细胞系，它具有形成完整个体的分化潜能，可以无限增殖并分化成为全身多种细胞类型，从而可以进一步形成机体的任何组织或器官，因此也称全能干细胞。
胚胎干细胞可被诱导分化形成各种组织干细胞和血液组织中干细胞，它们具有分化出多种组织细胞的潜能，但却失去了发育成完整个体的能力，也称多能干细胞。
2.造血微环境的调控机制。
造血微环境（hematopoieticmicroenvironment，HIM）由骨髓基质细胞（stromalcell）和细胞外基质（extracellularmatrix,ECM）包括微血管系统、末梢神经、基质以及基质细胞分泌的细胞因子构成，是造血干细胞赖以生存的场所。
造血细胞只有在适宜的造血微环境中，才能正常地增殖和分化。
在胚胎期和出生后，造血细胞迁移和定居的过程实际上就是造血细胞寻找适宜的造血微环境并停留在其中的过程。
造血细胞定居在适宜的造血微环境后，在造血微环境中各种成分的诱导下，启动造血增殖、分化、成熟等过程。
第二节骨髓细胞学检验
1.掌握骨髓象分析的内容和临床意义。
2.熟悉各系统数量及质量改变的意义。
3.了解骨髓象分析与血象的关系。
1.骨髓象检查的步骤与方法。
标本采集的部位，方法，质量保证。
骨髓取材满意的指标：
（1）抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。
（2）骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。
（3）骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。
（4）显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。
（5）髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大于血涂片。
2.有核细胞增生程度、分极标准及粒红比例。
增生程度的判断一般采用五级分类法，
即：
增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。
3.骨髓象分析的诊断。
（1）肯定性诊断
细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。
巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。
（2）符合性诊断如骨髓象、血象有形态学改变。
可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。
同时可建议作相应的检查
（3）疑似性诊断骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。
此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。
（4）阴性（或排除性）诊断临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。
（5）描述骨髓象特征对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。
对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。
第三节血细胞化学染色
1.掌握常用细胞化学染色的原理方法及临床应用。
2.熟悉细胞内化学物质的分布及含量。
3.了解常用几种细胞化学染色的临床应用。
细胞化学染色，是一种以形态为基础，结合运用化学或生物化学技术对血细胞内各种化学成分作定位、定性及半定量分析的方法。
用于研究血细胞生理、病理和化学结构；
临床上为某些血液病的诊断、鉴别诊断、疗效观察、预后监测和发病机制的探讨，提供重要依据。
血细胞化学染色的基本要求是在原位显示细胞成分和结构，故在染色时应尽量保持细胞的生前结构、化学成分和酶活性，反应产物应是有色沉淀物，具有一定的稳定性。
血细胞化学染色可显示糖原、脂类、酶、蛋白质，包括某些氨基酸、结合的糖蛋白、粘蛋白、核酸（包括RNA，DNA）、及无机盐等。
测试题：
一、选择题
1.人体造血器官除外（）
A.肝B.脾C.骨髓D.肾脏E.胸腺
2.胚胎期造血开始于（）
A.胚胎3—4周B.胚胎期第6周C.胚胎8周D.胚胎10周E.胚胎第12周
3.人体造血细胞最早产生于（）
A.肝B脾C骨髓D淋巴结E卵黄囊
4.不具有活跃造血功能的红骨髓（）
A．颅骨B.脊椎骨C.肋骨D.长骨远端E.髂骨
5．成人正常情况下，产生红细胞、粒细胞及血小板的唯一器官（）
A．骨髓B.淋巴结C.脾脏D.肝脏E.卵黄囊
6．血细胞发育演变规律描述错误的是（）
A．胞体由大到小B.染色质由粗糙到细致C.核仁从有到无
D颗粒从无到有E核膜从不明显到明显
7．造血微循环除外（）
A．微血管系统B骨髓神经C造血细胞D基质细胞
E介质细胞及调控因子
8．在干细胞培养时，加入EPO可形成下列哪种集落（）
A．CFU–GB.CFU–MC.CFU–ED.CFU–MegE.CFU–GM
9.造血干细胞培养时不需的必备条件（）
A.实验室环境,仪器设备B.培养支持物C.营养液D.细胞因子E.血液
10.造血干细胞的主要特征（）
A.自我更新B.多向分化C.多态性（不均一性）D.以上均是
11.不符合早幼粒的形态特征（）
A.胞浆中有嗜天青颗粒B.核仁可见或消失C.浆中不含颗粒
D.浆量多,蓝色E.核居中或偏位
12.胞体15um左右,胞质量多,染淡红或淡黄色,内含中等量细小、大小较一致的粉红色、分布均匀的颗粒,核圆或椭圆,常偏一侧,该细胞是（）
A.中幼红B.中性中幼粒C.幼单细胞D.早幼粒E.嗜酸性晚幼粒
13.区别中性中幼、晚幼、杆状粒细胞最重要的标志是（）
A.胞体大小B.染色质粗细情况C.浆中颗粒多少
D.胞核凹陷程度E.细胞的形态
14.核圆或椭圆形,染色质呈块状,核仁消失,浆嗜多色性,红蓝相向,符合哪种细胞特点（）
A.原红B.早幼红C.中幼红D.晚幼红E.网结红
15.与浆细胞特点不符的是（）
A.核常偏位B.核呈浓密状,车轮状C.浆泡沫感
D.可见核囊淡染区E.胞体大常有伪足
16.介于两个阶段的“过度型”细胞应划于（）
A.分类不明B.往下一个阶段划分C.往上一个阶段划分
D.可不计入E.复染后再分类
17.骨髓适应症除外（）
A.确诊造血系统疾病.B.协助诊断血系统疾病C.发热原因
D.恶性肿瘤E.不明原因肝脾肿大
18.骨髓穿刺应慎重小心的部位是（）
A.髂骨后上棘B.髂骨前上棘C.胸骨D.胫骨E.股骨
19.骨髓穿刺的正确方法（）
A.抽出骨髓瞬间有特殊感觉B.镜下见到浆细胞及嗜酸细胞
C.干抽建议做骨髓活检D.可见海蓝细胞E.可见髓粒及脂肪滴
20.骨髓较大细胞多分布在（）
A.涂片头部B.体尾交界处C.涂片细胞均匀处
D.涂片尾部及边缘E.涂片两侧
21.骨髓增生极度活跃最常见的疾病（）
A.再障贫血B.各种白血病C.增生性贫血D.正常骨髓片E.巨幼贫血
22.骨髓增生程度的划分依据（）
A.有核细胞与成熟红之比B.白细胞与红细胞之比
C.粒细胞与红细胞之比D.成熟红与有核细胞之比
E.粒系统总和与红系统总和之比
23.哪项骨髓穿刺成功的指标有错误（）
A.抽出骨髓瞬间有特殊疼痛感B.骨髓液会有骨髓小粒,再障除外
B.可见骨髓特殊细胞D.分类杆状核比值应大于分叶核E.抽出量不能超过1ml
24.正常骨髓象的粒红比值（）
A.1～2:
1B.2～5:
1C.2～4:
1D.4～6:
1E.1～4:
1
25.正常成人骨髓哪一项特征不正确（）
A.粒系统占50～60﹪B.有核红占20%左右C.淋巴细胞占20%左右
D.浆细胞占10%左右E.单核细胞不超过5%
26.一张1.5×
3.0（㎝）的骨髓膜,正常情况下可见到多少个巨核细胞（）
A.3～40个B.7～35个C.10～45个D.8～16个E.＞100个
27.骨髓活检的禁忌症（）
A.骨髓穿刺取材失败者B.全血细胞减少症C.肝脾肿大患者
D.各种血液病E.血友病
28.骨髓活检意义错误的是（）
A.判断骨髓铁储存情况B.对于再障有明确诊断意义
C.对骨髓转移癌、恶组诊断阳性率低
D.明确干抽原因E.可诊断增生性疾病
29.骨髓检查对于下列哪种疾病不能出肯定诊断（）
A.白血病 B. 巨幼细胞性贫血 C. 缺铁性贫血
C.多发性骨髓病E.骨髓纤维化
30.骨髓检查中,除哪项以外均用油镜来观察（）
A.骨髓细胞分类B.观察血细胞形态变化
C.巨核细胞计数D.配合观察血象E.血液寄生虫检查
31.最适宜鉴别原粒和原淋细胞化学染色（）
A.POXB.糖原（PAS）C.NAPD.酯酶染色E.ACP
32.最适宜鉴别急性单核细胞白血病和急性粒细胞白血病的细胞化学染色（）
A.POXB.PASC.NAPD.a-NAEE.ACP
33.最适宜鉴别慢性粒细胞白血病和类白血病的细胞化学染色（）
34.下列哪种疾病有PAS染色呈阳性反应（）
A.巨幼贫B.红白血病C.溶血性贫血D.急性白血病E.再障贫血
35.中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高（）
A.5%B.10%C.40%D.70%E.90%
36.正常人铁粒幼红是以几型为主（）
A.Ⅰ型B.Ⅱ型C.Ⅲ型D.Ⅳ型E.Ⅴ型
37.可帮助诊断多毛细胞白血病染色（）
A.POXB.ACPC.PASD.NAPE.ENSE
38.正常人铁粒幼红细胞所占平均比例（）
A.10%左右B.20%左右C.30%左右D.100%E.60%
39.过氧化物酶染色呈弱阳性反应的细胞（）
A.原始粒细胞B.中幼粒细胞C.成熟单核细胞
D.原始单核细胞E.成熟淋巴细胞
二、填空题
1．造血器官主要包括：
、、、
。
2．出生后造血主要在，是唯一产生、
、的场所。
3．造血微环境包括、、、。
4．现已公认，所有血液细胞起源于。
5．造血干细胞的基本特征、。
6．促进红细胞生成的集落刺激因子为。
7．IL。
8．血细胞演变规律、细胞体积由大到小。
但、
例外。
9．骨髓穿刺一般首选的部位或。
10．骨髓所特有的特征细胞、、
、。
11．骨髓细胞多较浓稠、推片角度要、速度要。
12．骨髓增生程度主要以判断。
13．一张1.5cmX3.0cm骨髓片巨核细胞可见个。
14．正常骨髓主要是三系细胞、粒细胞占%，红细胞占%，淋巴细胞占%。
15．正常骨髓象单核细胞不超过%，浆细胞不超过%。
16．POX染色粒细胞呈，单核细胞，淋巴细胞。
17．特异性酯酶又称，非特异性酯酶又称。
18．急粒的原始及幼稚细胞的PAS染色为反应，急淋原始及幼稚细胞常呈反应。
19．慢粒白血病NAP活性，类白血病反应NAP活性。
恶性组织细胞病，反应性组织细胞症。
20．ACP染色可帮助诊断，辅助鉴别细胞。
21．骨髓中储存铁包括有和两种。
22．正常人骨髓铁染色，外铁为、铁粒幼红细胞占%。
23．环形铁粒幼红增高的疾病有和。
三、名词解释
临床血液学检验、髓外造血、红骨髓、细胞增殖、细胞分化、细胞调亡、干细胞、细胞因子、干抽、骨髓增生程度、粒红比值、铁粒幼红、环形铁粒幼红。
四、问答题
1．血细胞发病演变规律？
（P16）
2．例表、中幼红、浆细胞、淋巴细胞鉴别要点？
（P23）
3．骨髓象检查的适应症？
（P25）
4．骨髓取材满意的指标？
（P26）
5．简述骨髓检查的步骤？
（P28）
6．简述POX染色（四甲基联苯胺法）原理？
（P40）
7．简述NAP染色的临床意义（P48）
8．骨髓造血期？
（P12）
参考答案：
1-10DAEDABCCED11-20CBDCEBDCED
21-30BAECDBECCX31-39BACBDABCC
1、胸腺，骨髓，淋巴结，脾；
2、骨髓，红细胞系，粒系，巨核系；
3、骨髓基质，微血管，神经，细胞外基质和基质细胞分泌的细胞因子；
4、骨髓；
5、自我更新，多向分化；
6、EPO；
7、WBC介质；
8、早幼粒细胞，巨核系；
9、X；
10、肥大细胞，浆细胞，成骨细胞，破骨细胞，巨核细胞，脂肪细胞，组织细胞，吞噬细胞；
11、小，慢；
12、有核细胞；
13、7-35；
14、40-60，20-25，20-25；
15、5，20；
16、强阴性，弱阳性，阳性；
17、α-氯乙酸AS-D苯酚酯酶，α-醋酸苯酚酯酶；
18、阴性，阳性；
19、降低，增加，降低，增加；
20、多毛细胞白血病，脂质代谢障碍性；
21、细胞内铁，细胞外铁；
22、阴性，19-44；
23、铁粒幼细胞贫血，骨髓增生异常综合症；
三、名词解释（见教材）
四、问答题（见教材）
项目二红细胞疾病及其检验
第五章贫血概述
1.掌握贫血的分类。
2.了解贫血的概念及发病原理。
3.熟悉贫血的临床表现。
一）贫血的分类，按病因及发病原理分类，
二）按细胞形态学分类。
红细胞形态
RDW和MCV
疾病
小细胞均一性
RDW正常MCV↓
轻型地中海贫血
小细胞非均一性
RDW↑MCV↓
缺铁贫
正细胞不均一性
RDW↑，MCV正常
早期造血物质缺乏，骨髓纤维化，铁粒幼细胞性贫血
大细胞均一性
RDW正常，MCV↑
再障，MDS
大细胞不均一性
RDW↑，MCV↑
巨幼细胞性贫血，自身免疫性溶血性贫血
第一节缺铁性贫血
1.掌握缺铁性贫血病因及实验室检查。
2.熟悉缺铁性贫血临床表现及诊断与鉴别诊断。
3.了解小细胞低色素性贫血的分类，铁代谢及治疗原则。
缺铁性贫血的实验室检查
血象、红细胞、Hb减少，以后者的减低更为严重，贫血轻微时，红细胞形态变化不大，重症者呈典型的小细胞低色素性贫血。
网织红细胞轻度增多。
白细胞计数及分类一般正常。
血小板计数多正常。
血涂片中RBC大小不均，以小型者为主，大多中心染色过浅（注意与人为所致区别）。
骨髓象：
增生明显活跃，红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常>
30％，以中、晚幼红细胞为主，各阶段幼红细胞胞体较小，胞浆量少，边缘不整齐，嗜碱性色调较强，胞核小而致密浓染（核老质幼）。
粒系细胞总百分率相对减低，各阶段百分率及细胞形态染色大致正常。
M:
E比值减低。
巨核细胞系常无明显变化，血小板形态一般正常
铁代谢检查：
骨髓铁染色：
外铁阴性，内铁减少——诊断缺铁性贫血直接可靠的方法
第二节铁粒幼细胞性贫血
1.掌握铁粒幼细胞性贫血的实验室检查。
2.了解铁粒幼细胞性贫血治疗原则。
铁粒幼细胞性贫血的实验室检查。
红细胞系明显增生，细胞可伴巨幼样改变。
幼红细胞形态异常，出现双核、核固缩，胞质呈泡沫状伴空泡形成。
骨髓铁染色显示细胞外铁增多，铁粒幼细胞明显增多，颗粒增多变粗。
幼红细胞铁颗粒在6个以上，并且围绕核周1/2以上者，称为环形铁粒幼细胞，此种细胞常占幼红细胞的15％以上，为本病特征。
铁代谢：
血清铁增高；
血清总铁结合力减低，转铁蛋白饱和度明显升高；
血清铁蛋白增高；
红细胞游离原叶琳含量增高。
第三节巨幼细胞性贫血
1.掌握巨幼贫血病因，实验室检查。
2.熟悉巨幼贫血的诊断与鉴别诊断。
3.了解叶酸，VitB12代谢，临床表现。
巨幼贫的实验室检查
血象：
红细胞、Hb均减少，以RBC减少更为明显。
血涂片中红细胞大小不等，形态不规则，易见大、巨红细胞及椭圆形红细胞，点彩红细胞，嗜多色性红细胞，可见少数巨中、晚幼红细胞。
增生明显活跃。
红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常＞40％，以早、中幼红细胞增多为主，并出现巨幼红细胞常>
10％，形态学特点为：
胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色浅淡，巨晚幼红细胞核形可呈花瓣状，胞浆中易见Howell—Jolly小体。
巨核系细胞数量大致正常，但也可见巨型变．部分巨核细胞核呈分叶状。
成熟红细胞形态所见同外周血，可见嗜碱性点彩红细胞和Cabot环。
第四节再生障碍性贫血
1.掌握再障的临床表现、分型及实验室检查。
2.熟悉再障的病因、诊断与鉴别诊断及治疗原则。
3.了解正细胞正色素性贫血的分类。
重点解析难点：
1.再障的发病机理。
（1）造血干细胞内在缺陷：
包括量的减少和质的异常，二者共同导致再生障碍性贫血患者骨髓总体集落形成能力降低。
骨髓移植可恢复其造血功能。
（2）异常免疫反应损伤造血干细胞：
与细胞及体液免疫调节异常有关。
T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子可导致造血干/祖细胞增殖和分化损伤。
（3）造血微环境及支持功能缺陷：
某些致病因素在损伤造血干/祖细胞或诱发异常免疫反应的同时累及了造血微环境中基质细胞。
（4）遗传因素：
部分患者存在对某些致病因素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。
2.再障的诊断标准。
1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
2．一般无肝脾肿大。
3．骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）
骨髓小粒非造血细胞增多。
（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增多）。
4．能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
5．一般来说抗贫血药物治疗无效。
第五节溶血性贫血
1.掌握溶贫的病因学分类、实验室检查方法与诊断。
2.熟悉溶贫的溶血机理、临床表现及常见的溶血性贫血的诊断。
3.了解溶血的病生。
溶贫的实验室检查。
1.确定是否为溶血性贫血
2.确定主要的溶血部位是血管内还是血管外
3.查找溶血原因，明确诊断
测试题
1.红细胞从生成到死亡,平均寿命为（）
A.60天B.80天C.100天D.120天E.50天
2.MCV以飞升（fl）为单位,fl等于（）
A.10—9/LB.10－10/LC.10－15/LD.10－18/LE.10－20/L
3.MCV正常参考值（）
A.80～90flB.80～100flC.28～32flD.320～360flE.60～80fl
4.单纯小细胞性贫血（）
A.MCV90flMCH28pgMCHC0.36
B.MCV112flMCH36pgMCHC0.36
C.MCV67flMCH23pgMCHC0.36
D.MCV65flMCH21pgMCHC0.22
E.MCV88flMCH34pgMCHC0.31
5.缺铁性贫血RDW和MCV表现为（）
A.RDW正常MCV正常
B.RDW正常MCV↑
C.RDW↑MCV↓
D.RDW↑MCV正常
E.RDW↓MCV↓
6.红细胞体积分布宽度说明（）
A.红细胞数目B.HCTC.Hb含量D.Hb浓度E.红细胞体积的异质性
7．成熟红细胞染色过浅，中心淡染区扩大，下列哪种情况可除外（）
A．缺铁性贫血B.铁粒幼贫血C.Hb病D.地中海贫血E.巨幼细胞性贫血
8.嗜多色细胞染成灰蓝色的碱性物质成分是（）
A．核残留物B.RNAC.DNAD.脂蛋白变性E.色素沉着
9.红细胞中心淡染区消失（）
A.缺铁性贫血B.球形红细胞增多症C.溶血性贫血D.铁粒幼红E.地中海贫血
10.靶形红细胞在哪种贫血中常见（）
A.地中海贫血B.珠蛋白合成障碍性贫血C.缺铁性贫血
C.巨幼细胞性贫血E.球形红细胞
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