腰椎滑脱中医针灸科病历样板文档格式.docx
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已婚
供史者：
患者本人（可靠）
出生地：
省市
入院日期：
2014年12月13日08时30分
民
族：
汉族
记录日期：
2014年12月13日09时00分
发病节气:
小雪
主诉:
腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。
现病史:
患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。
曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。
有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。
2014年10月13日，在市第一人民医院查CT（片号：
C201417471）示：
1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。
二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。
严重影响正常起居生活。
现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。
患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。
刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。
既往史：
患者既往体健。
否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。
预防接种随社会。
无药物过敏史。
个人史：
出生于本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。
婚育史：
适龄婚配，配偶体健。
家族史：
否认有家族性遗传性疾病史。
望闻切诊：
神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
体
格
检
查
T:
36.3℃
P:
70次/分
R:
18次/分
BP:
120/85mmHg
神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体基本合作，偶有被动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大；
舌质淡，苔薄白，脉弦细。
头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；
气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉未见怒；
胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧，未见腹壁静脉曲，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；
肛门及外生殖器未见异常。
专
科
腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；
腰椎活动受限：
前屈50°
、后伸10°
、左右侧弯15°
；
L4-S1椎体压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验阳性；
右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阳性，双“4”字试验阴性；
双下肢肌力、皮肤感觉正常；
双下肢生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查:
C201417471）：
定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5，腰5-骶1腰椎间盘像周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。
印象：
入院诊断：
中医：
痹症
痛痹
西医：
腰椎滑脱
喻建军/慧乐
病程记录
2014年12月13日09时00分患者某某，男性，40岁，因"
腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重半月"
于今日由门诊拟"
腰椎滑脱"
收住入院。
病例特点：
1.患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。
2.体检：
T：
36.3℃P：
70次/分R：
18次/分BP：
神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，偶有被动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；
气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒；
肛门及外生殖器未查。
骨科情况：
腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；
腰4-骶1棘突旁压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验阳性；
右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；
双下肢生理反射正常，病理反射未引出。
3.辅助检查：
拟诊讨论：
中医辨证辨病依据：
患者因"
"
入院，四诊合参当属祖国医学"
痹证"
畴，患者年老体弱，气血不足，无以滋养肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。
本案当与痿证相鉴别，因两者的症状主要都在关节。
痹证以筋骨、肌肉、关节的酸胀、重着、屈伸不利为主要临床表现，有时也兼有不仁和肿胀，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。
痿证肢体关节一般无痛，痹证则均有疼痛。
故两者不难鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1.某某，因"
2.骨科情况：
腰4/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，无下肢放射痛，叩顶试验阳性；
初步诊断：
痹证
痛痹
诊疗计划：
1.入院后予以康复科护理常规、二级护理、普通饮食。
2.完善入院相关检查，包括：
血常规、尿常规、粪常规、血型、腹部B超、心电图、生化、红细胞沉降率、抗O、类风湿因子、C反应蛋白、全胸片、腰椎正侧位。
3、中频治疗，部位取腰部及右下肢；
4、腰部微波理疗；
5、普通针刺加电针疗法；
6、手法牵引复位治疗；
7、口服中草药汤剂以散寒活血，通络祛痛；
具体用药为：
制川乌10制草乌10伸筋草15怀牛膝15
金银花10黄芪15茯苓15当归10
羌活15苍术10乳香10乌梅10
甘草10党参15白术30丹参15
七剂，水煎，温服，一日三次，每次120毫升。
8、明日请上级医师查房，指导治疗；
9、健康宣教：
①告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行。
②嘱患者按医师指导进行腰背肌功能锻炼。
喻建军/慧乐
2014年12月14日08时00分业务院长董正国查房
今日业务院长董正国查房查房，患者某某，男性，40岁，因"
，由门诊拟"
腰4-骶1棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性；
血、尿常规无明显异常。
生化示：
葡萄糖6.66mmol/L尿酸：
516umol/L，心电图及彩超未见异常。
1、DX（667）腰椎生理曲度变直，诸椎体边缘变尖毛糙，椎间隙未见明显增宽或变窄，余未见明显异常。
提示：
腰椎退变。
2、MR（540）腰椎生理曲度变直，序列正常。
L1-L5椎体边角骨质增生。
L3/4、L4/5椎间盘信号减低，并局限性突出，硬膜囊前缘见凹切迹，椎管未见明显异常信号。
腰3/4、腰4/5椎间盘变性、突出，腰椎退变。
业务院长董正国查房查房后指示：
1.根据病史、症状、体征及影像学所示，目前诊断明确，结合四诊合参当属祖国医学"
畴，素体畏寒喜暖，饮食恶生冷，且既往感受风寒湿邪，阻遏气机，气机不畅致筋脉不通，不通则痛，故症见疼痛。
2.继续现中药口服、艾灸、针刺、手法复位及微波照射等治疗，以祛湿散寒、通络止痛。
董正国/慧乐
2014年12月15日08时00分主治医师喻建军查房
今日主治医师喻建军查房，患者神志清，精神可，症见腰部、右臀部疼痛、右侧下肢麻木疼痛，走路时，髋关节弹响有所减轻。
饮食可、睡眠欠佳，二便如常。
腰4/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性；
其他情况稳定，继续原治疗方案不变，观察病情。
2014年08月18日08时00分
今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，患者诉腰部、右臀部疼痛、右侧下肢麻木疼痛有所缓解，夜间已经不再疼痛了。
余无特殊不适，继续中药熏蒸、艾灸、拔罐、针刺、微波照射等治疗，继观。
2013年12月20日08时00分
今日查房，患者一般状态良好，体温、脉搏、呼吸及血压平稳，大小便正常。
患者自诉腰臀部疼痛减轻，右臀部、右下肢仍有酸痛了。
查体见：
腰椎椎体压痛减轻，叩击痛阴性，无下肢放射痛，叩顶试验阴性；
下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；
继续口服中草药汤剂以补肝肾，通经络。
制川乌10制草乌10生地15怀牛膝30
杜仲15骨碎补10补骨脂10当归15
续断10没药10乳香10石斛15
桑寄生30鸡血藤30丹参15黄柏15
知母15独活15
2013年12月23日08时00分
今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右侧下肢麻木疼痛有所好转，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。
前屈60°
、后伸15°
腰4-骶1棘突旁压痛减轻，叩击痛弱阳性，叩顶试验弱阳性；
右下肢直腿抬高试验弱阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；
2013年12月25日08时00分
今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右侧下肢麻木疼痛进一步好转，腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；
腰椎活动轻度受限；
腰4/5棘突旁压痛明显减轻，叩击痛阴性，叩顶试验阴性；
患者要求出院回家静养，请示上级医师后，予以办理出院。
嘱患者注意腰部保暖，禁止久立、久行、久蹲、长时间弯腰，适当功能锻炼。
一周复查，不适门诊随诊，患者表示理解。
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