校园平安工作台账6类表格Word下载.docx
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外出人数
校园
设施
安全
楼梯、围墙、护栏、操场体育器材、道路、窨井、锅炉、取暖设备、电源线路等各类设施是否存在安全隐患？
隐患在右栏中逐一列举
采取的临时
防护措施
隐患整改负责人
整改期限
疏散
通道
消防疏散通道
是否畅通
安全警示标识
是否齐全完好
消防设施器材及紧急照明装置是否完好
是否严格落实上下楼教师护导制度
住校生
管理
宿管人员是否落实早起晚宿逐房间检查登记制度
宿舍楼消防疏散通道是否畅通
宿舍用电用火用水是否安全
交通
上下学时段学校门口是否有专人值班维持秩序
上下学时段学校周边交通要道是否有交警执勤
是否严格落实校车使用管理规定
小学低年级学生、幼儿园幼儿是否落实接送交接制度
师生
集体
活动
是否组织师生集体活动
组织部门
参加人数
校外活动是否在主
管教育部门备案
是否有应急预案和安全防范措施
食堂环境是
否清洁卫生
食品购置是否落实
索证、登记制度
食品
饭菜是否按规
剩菜剩饭处理情况
卫生
定留验和记录
学校小卖部是否向学生销售三无过期食品
人防
物防
技防
情况
是否落实夜间巡逻检查制度
安防器材存放使用是否规范
视频监控系统是否运行正常
实验室安全
实验室危险品是否按规定保管使用
网络
校园网络安全监管是否落实到位
特殊
记录
大事
填写人签字：
值日领导签字：
注：
学校平安日记由值班人员或学校平安员检查后填写，值班领导签字确认。
表格中大部份栏目只需填“是”或“否”，对在检查中达不到平安标准的栏目，要在“特殊情形记录”栏目中写清问题，注明缘故，制定整改方法，明确整改责任人和整改时限。
“平安大事记录”栏目要紧记录学校开展的大型平安教育、演练，召开的平安会议，上级平安检查情形。
校园平安工作台账-表2（表可印制成工作手册，一班一学期一册）
班级平安工作每日例检记录表
时间
早读
上午
下午
晚自习
学生在位情况
班级人数
实到人数
缺课人数
缺课学生姓名、缺课时间、原因及与家长联系情况
班级设施情况
疏散通道是否畅通
不安全的问题请在此处填写。
门窗是否安全
书桌、凳子是否安全
电器、电源线路是否安全
采暖设施是否安全
课间
教室、楼梯、楼道、是否存在冲、赶、打、闹现象
是否存在吵架打架现象
是否存在以大欺小现象
午间活动是滞存在异常
晚间活动是否存在异常
学生就餐是否存在异常
学生就寝是否存在异常
其他情况
体育课是否按规定
落实安全防范措施
实验课是否按规定
需要特别关注的学生姓名及原因
当天是否发生学生伤害事故
或群体突发传染性、流行性疾病
班级安全
大事记录
班主任签名
安全记录员签名
校园平安工作台账-表
班级人员大体情形
总人数
男生数
女生数
走读生数
住宿生数
中途转学
学生姓名及
转出转入时间
班级任课教师名单
姓名
性别
任教科目
手机号码
备注
学生干部名单
家长通信录
序号
学生姓名
家长姓名
家长手机号码
家庭电话
住址
班级学期平安工作打算
班组平安教育平安演练等情形记录
填写说明：
“活动内容”栏填写班组开展的平安教育、平安演练、平安主题班队会、演讲竞赛等内容。
日期
活动内容
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
平安教育黑板报（专栏）、班报、小报出版记录
出版日期
主要内容
编者
备注
校园平安工作台账-表3
_______月平安工作细化责任落实汇报表
单位（盖章）：
法人（签字）：
检查人：
分类
分项
检查分析
安全状态
存在问题或隐患
整改情况
责任人
好
中
差
饮食
食堂
饮水
小卖部
校舍
危房
防火
楼道走廊
电器电路
取暖安全
（防煤气中毒）
门卫值班
学校值班
宿舍
院墙
危险品管理
周边
五十米内
二百米内
假期
假期值班
防止溺水
安全教育
其它
黑校车排查
防汛
赌彩传销
集体活动
心理异常
特殊体质
每月份分析安全形势并有记录
次
伤人数
亡人数
事故
一、上报时刻：
每一个月30日至下月3日前；
二、一式两份（一份自留）；
3、伤亡、事故附报告。
校园平安工作台账-表4
_______月份平安信访稳固工作简报
填报人（签字）：
本月工作简报
主
要
工
作
存
在
问
题
下
月
重
点
安
排
①每一个月30日至下月3日前与“月平安细化责任落实汇报表”一并上报。
②一式两份（一份自留）。
③要紧工作内容包括：
信访稳固工作、平安教育、平安会议、预案制定、校园及周边综合治理、隐患排查、隐患整治、应急演练等方面。
校园平安工作台账-表5
中小学幼儿园上课时刻教师学生外出记录表
班级名称
批准人
外出事由
携带物品
离校时间
月日时分
此表由门卫值班人员填写，是学校检查师生在校情形的重要依据，请认真记录。
校园平安工作台账-表6
中小学幼儿园外来人员、车辆出入记录表
进校时间
来客姓名
单位或联系电话
访问何人或进校事由
车辆号码
或带入、带出物品
出校时间
时分
此表由门卫值班人员填写，是各级部门检查学校平安捍卫工作的重要内容，请认真记录。
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