第四章医疗质量安全管理与持续改进Word下载.docx

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现场查看感染性疾病科建筑、设备设施完全具备隔离治疗的条件，达到传染病房建筑及设备要求。

查看感染性疾病科医护人员档案：

1）是否具有高、中、初级人员且梯队合理，医师护士能满足三级医师查房及二级医师值班要求。

2）科主任职称是否达副高以上。

3）护士长职称是否达中级以上。

4．10．2．2

对感染性疾病科工作人员进行岗前培训。

1.查阅感染性疾病科工作人员岗前培训计划是否符合前述要求。

2.查看培训记录，培训覆盖率是否达100%，考核合格率是否达100%

现场抽查2名医务人员隔离措施应用是否规范，对呼吸道传染病的诊治原则是否规范

规章制度是否进行了更新且更新后进行了培训

4．10．2．3

落实预检分诊制度，实行“首诊负责制”，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。

1.现场查看门急诊分诊记录是否对传染病进行了预检分诊并采取一定的隔离措施。

2.抽查2例急诊入院的传染病急诊病历，是否了疫情报告，处置是否规范。

3.查看医院是否建立了重点传染病防治与突发公共卫生事件救治专家组，有名单及联系方式。

1.医院有协助疾控中心开展流调、采样及处理的工作流程。

2.医院有无协助疾控中心控制传染病播散的措施。

3.医院感染管理科对传染病防控工作的督导检查记录

1.卫生行政部门出具的无管理问题致传染病播散的证明材料。

2.医院感染专家参与卫生行政部门组织的感染性疾病救治记录。

4．10．3．1

为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

1.科室是否建立分级防护的规定，防护措施是否合适。

2.抽查科室消毒、防护用品是否合格，且配置场所方便医务人员取用，数量能满足需求。

3.现场查看医务人员在操作时是否正确佩戴手套。

1.医院职业暴露应急预案的处置流程是否清楚并有演练记录。

2.院感科职业暴露登记、处置、随访记录完整，定期有总结分析。

3.院感科对职业暴露、标准防护的督导检查记录

1.抽查5名医务人员职业防护和暴露处置程序知晓正确率达100%

2.院感科监管记录，有对问题整改的追踪和效果评价

4．10．3．2

按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

1.查阅医院有无制定医疗废物处置管理制度和处理规范。

2.现场查看医疗废物、锐器处理是否规范，污水处理是否取得环保认可。

3.院感科是否对医疗废物处置及污水处理开展培训，抽查3名医务人员是否知晓。

院感科对医疗废物处理和污水处理的监管记录

卫生行政部门、环保部门的督查记录和合格证明

4．10．4．1

有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

1.医院有明确的突发公共卫生事件及疫情报送制度及流程。

2.查看传染病网络报告系统是否实现网络直报

3.医院是否确定专门部门及专人负责传染病报告管理，查阅报告记录求证。

4.医院对传染病疫情报告组织的培训，询问3名医务人员传染病分类及报告时限。

5.医院传染病报告制度是否讲责任落实到医务人员。

6.院感科传染病疫情报告专职人员的记录，是否进行了核对和监管。

1.是否将传染病报告与绩效挂钩

2.传染病网络信息管理是否符合前面规定。

3.医务处、院感科对突发公共卫生事件和传染病疫情报告管理是否进行了监管并有问题反馈、整改记录。

卫生行政部门出具的证明材料传染病报告率及时率均达100%

4．10．5．1

定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

1.医院是否制定传染病知识、技能培训计划。

2.传染病培训记录是否涵盖前述内容。

医院是否开展传染病处置演练并对演练进行总结，有无记录。

1.医院是否进行了传染病甚至是技能培训后考核，合格率达100%。

2.抽查5名医务人员对呼吸道传染病（非典）处置流程，正确率达100%

4．10．5．2

开展常见传染病预防知识的教育、咨询。

1.查看医院开展的传染病知识公众教育（义诊、宣传资料、讲座等）。

2.是否开展了重大传染病公众宣教（如艾滋病、非典等）

公众教育资料完整并有效果评价

有实证证实教育形式更丰富、覆盖率提升，社会满意度高

第六章医院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1

后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。

后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

1.查看后勤保障体系组织架构及制度文件，有明确的岗位职责，有为临床提供保障服务（水、电、气）的工作流程。

2.查看后勤部门教育培训记录，抽查3名后勤人员对岗位职责的知晓度

查看基建维修、物资供应、营养食堂等部门有无具体为临床一线、为患者服务的措施并有实施记录。

抽查5名患者对医院食堂、水电保障的满意度是否达80%以上

抽查5名医务人员对医院后勤保障满意度是否达80%以上。

6．8．2．1

水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

1.医院后勤部门是否建立水、电、气等后勤保障的操作规范（供热、供电、给排水、污水、空调、气体等），人员配备能否满足医院保障需求，从业人员有无上岗证，包括电工进网作业许可证、特种行业操作证、压力容器操作证、司炉证、水处理证等操作证照（证照在有效期内）。

2.现场查看水、电、气供应的关键部位和机房有无规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，现场查看或拨打值班电话查看作业人员是否24小时值班。

3.查阅日常巡视记录及维护台账

4.查看有无故障报修工作流程及24小时值班电话，抽查电话是否通畅。

5.查看医院有无水、电、气等后勤保障应急预案及演练记录

是否建立年度能耗控制目标并落实责任

1.是否对演练进行总结评价和定期巡查情况分析，有无改进措施。

2.卫生行政部门督导检查和安监部门的证明材料。

3.有节能降耗工作记录，能耗指标呈下降趋势。

6．8．2．2

有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。

1.医院是否建立物供部门并有物供工作流程。

2.物质供应各环节均有制度和操作流程并有记录。

3.是否对物资供应建立明确的库存指标并有紧急采购工作预案。

1.查看物供部门工作记录是否根据业务部门需求制定采购计划。

2.是否建立物资下送工作制度及工作流程。

追踪1例物资下送是否按制度执行。

物供部门有无征求业务部门意见的记录并针对性采取改进措施。

6．8．3．1

有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

1.医院是否建立营养科并按医院营养科并配备人员（床营养专业人员与床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系统的食品安全管理制度和岗位职责。

3.如为营养食堂外包需提供承包商生产、运输、分送设施和卫生条件均获得食品卫生许可证。

4.抽查营养科人员3人是否知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

1.医院是否建立了食品卫生质量监管体系并开展监管，有监管记录。

2.现场查看医院有无配置下送餐饮的人员、设备、场地及工作流程。

1.有无征求职工意见记录及分析评价；

2.询问3名职工对医院膳食的满意度是否逐渐提高。

6．8．3．2

食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。

1.查阅营养科建立前述相关制度。

2.抽查各岗位人员1人是否知晓相关制度。

1.对营养科员工有无开展培训。

2.管理部门是否进行督导监管并有记录

是否对监管情况进行分析并针对性采取措施

6．8．3．3

有突发食品安全事件应急预案。

1.医院有无突发食品安全应急预案。

2.抽查医院后勤院长和营养科负责人是否知晓应急职责和应急流程。

是否对预案进行演练并有记录，演练结束后有无总结和改进措施。

实证证实其改进措施得到落实。

6．8．4．1

建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

1.医院是否建立医疗废物、污水处理管理制度并落实岗位职责。

2.能否提供卫生执法部门出具的证明材料。

3.医院是否安排专门部门或专人负责并有培训考核合格证明。

医院后勤部门及院感科对制度落实情况有无监管并有记录。

现场查看监管改进措施是否落实。

6．8．4．2

工作人员的安全防护符合规定。

1.对医疗废物、污水处理操作人员有无安全防护规定。

2.是否经过安全防护培训并考核合格。

医院后勤部门及院感科对防护落实情况有无监管并有记录。

现场看操作防护措施是否符合规定

6．8．4．3

医疗废物处置和污水处理符合规定。

1.现场查看医疗废物设备设施运转正常并有运行日志

2.现场查看污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3.能否提供环保部门对医疗废物、污水处理提供的环保证明。

医院后勤部门级院感科是否开展监管并有记录。

1.实证证明改进措施得到落实。

2.环保部门出具的无环保安全事故证明材料

6．8．5．1

安全保卫组织健全，制度完善；

保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。

1.查看医院安保组织架构是否合理

2.是否建立全院安全保卫部署方案和管理制度。

3.访谈3名医务人员医院安保是否满足医院工作需要。

查看安保部门岗位职责。

4.抽查3名安保人员是否了解安保制度及岗位职责。

查看安保部门培训记录。

抽查2名安保人员技能是否符合规范。

医院后勤部门对安保工作是否开展监管并有记录，有问题整改措施，医院未发生安保恶性事件。

6．8．5．2

有应急预案，定期组织演练。

1.是否建立系统安保应急预案

2.抽查3名安保人员是否知晓预案内容。

是否针对预案定期开展演练并有记录

是否根据演练总结更新预案体系。

6．8．6．1

安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

1.现场查看安保设施（门禁、监控）是否完好。

2.医院是否建立完整的安全网络信息库和设备设施清单。

3.抽查前述重点部门有无视频和防盗监控且处于完好状态。

4.视频监控室有严格的管理制度，操作程序和技术规范，经过公安部门验收合格。

1.查看视频监控系统是否以数字硬盘机作为记录设备。

2.查看视频维护方式，现场模拟视频监控故障能够在1小时内响应，2小时内解决。

3.医院能否提供完整的监管维护记录。

现场查看医院重点部门监控设施完好并能有效实施监控

6．8．6．2

合理使用视频监控资源。

1.医院是否建立视频监控资源使用制度与程序。

2.制度中能否明显体现隐私保护。

3.调取某部门监控资料能否提供30天前的图像记录且有24小时记录。

4.现场查看系统是否具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。

1.是否建立视频监控资源使用登记并有严格的审批程序。

2.查看视频调用记录其隐私保护措施是否到位。

3.视频资源使用记录是否完整，是否履行了审批手续。

1.随机调取某一部门某一时段的视频监控资料均能及时提供。

2.管理部门有无对视频监控监管记录并有对问题的整改措施

6．8．7．1

消防安全管理。

1.医院是否建立完备的消防安全管理制度、培训制度和应急预案。

2.医院是否建立消防安全管理部门（消防科）并有管理制度和岗位职责。

3.查看新员工培训计划是否有消防安全教育相关内容，有无定期（每年1次）的全院消防安全教育记录。

4.查看消防安全检查记录，是否每月开展并有年度、季节性、专项检查及记录。

5.查看门诊及2个住院病房消防通道是否通畅，防火器材是否完好，防火区域隔离能否符合规范。

6.是否有消防安全重点监管部门、重点部位，有监管记录。

1.是否定期（每年一次）开展特殊部门的消防演练并有记录。

2.抽查2个科室员工消防安全常识及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明确科室消防安全责任人，是否有值班应急分工人员名单

查阅消防专业检测公司报告及消防安全部门的验收合格报告

6．8．7．2

加强特种设备管理。

1.医院是否建立了特种医疗设备清单，管理制度及岗位职责。

2.对特种医疗设备有操作规程并安排专人负责，操作人员均有合格证书，有操作记录。

3.医院设备部门对特种设备是否有维护、维修和验收记录。

4.医院能否提供特种设备年检合格证明，设备能否明示年检标签。

1.医院管理部门是否开展定期培训教育，能否提供三级安全教育卡（医院、部门、科室）

2.医院设备部门能否提供完整的特种设备清单及档案资料并对设备使用开展监管有监管记录。

抽查5种特种设备，完好率达到100%

6．8．7．3

加强危险品管理。

1.医院是否明确危险品管理职能部门并有相应管理制度及岗位职责。

2.抽查3名作业人员是否熟悉危险品管理岗位职责和管理要求，是否经过相关培训并取得资质。

3.医院是否有危险品清单，对危险品有采购、使用、消耗登记，抽查3例危险品资料，账务相符。

4.医院是否有危险品安全事件处置预案，抽查2名管理人员对预案和处置程序的知晓度。

1.管理部门是否明确危险品监管的重点部门、场所和对象，确定监管目标和方式。

2.定期开展监管并有记录。

有实证证实对监管问题有整改措施并落实。

6．8．8．1

遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。

1.查阅人力资源部档案，医院能源供应、设备维修、特种设备操作等工作人员是否取得相应上岗证或有省级行业协会的培训合格证明。

2.抽查3名操作人员是否掌握操作规程。

医院相关部门是否举办相关教育培训并有记录。

医院相关部门是否对相关人员简历监督考核机制并有记录。

6．8．9．1

环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。

1.医院是否建立爱卫会，有专门部门和人员负责并有环境卫生计划并实施。

2.现场查看医院环境是否达到相关要求

医院主管部门是否对环境卫生进行监管并有环境卫生改进计划和措施

医院有无获得相关表彰

6．8．10．1

制订外包业务管理制度。

1.医院是否有外包业务清单并有专门职能部门和人员负责外包业务管理，有相关制度和办法。

2.查看外包业务合同是否符合规范。

3.对外包业务是否建立了项目评估和审核制度及程序。

1.医院是否建立外包业务监督考核机制。

2.对外包业务有无考核记录及违约责任追究。

3.有无定期沟通协商记录及对合同进行修订。

1.主管部门是否每年对外包业务质量安全进行评估。

2.审计部门是否对外包业务管理开展内部审计

3.有实证证实外包业务质量改进

十、院务公开管理

6．10．1．1

医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。

1.医院是否建立信息公开工作制度及流程。

2.医院是否建立“院务公开领导小组”，是否指定部门负责院务公开工作，建立相应的工作职责。

3.抽查信息公开工作部门工作人员对卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》内容及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》内容的了解程度。

1.查阅医院年度工作总结及计划是否将院务公开纳入年度工作目标管理。

2.信息公开制度及流程是否进行过更新。

1.是否建立院科两级院务、科务公开的考评资料、记录，对工作中存在问题有无改进措施。

2.院务公开是否建立多部门协作机制并有记录，访谈10名基层人员对院务公开满意度高。

6．10．1．2

按照有关规定，明确应当公开的信息。

现场查看向社会公开的内容是否全面及公开的形式

卫生主管部门出具的证明材料证实医院上述相关信息已按要求予以公开。

主管部门对公开信息监管记录；

对公开信息是否进行了更新。

6．10．1．3

向患者提供查询服务或提供费用清单

调查访谈5名住院患者医院能否提供前述内容的查询，能否及时提供费用清单。

实地查看医院显著位置有无公示栏、触摸屏等设施方便患者查询。

卫生主管部门出具的证明材料证实医院已按要求向患方提供查询服务和费用清单。

调查访谈5名患者对医院提供的查询服务是否满意。

（建议发放满意度调查表）

6．10．1．4

通过便于公众知晓的方式公开信息。

实地查看医院信息公开方式，至少有3种以上形式实施信息公开。

医院是否开展公开方式及内容的效果评价和社会评价调查。

1.有社会评价资料显示对公开满意度高

2.现场随机访谈5名患者对医院公开的信息是否知晓，是否满意。