ICU常见疾病护理诊断及护理措施1Word格式.docx

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与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多等有关

2.清理呼吸道无效：

与并发肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽等有关

3.潜在危险：

有感染的危险有窒息的危险【护理措施】

1.抬高床头30°

-45°

，以利膈肌下降。

2.保持呼吸道通畅，做好痰液引流，及时翻身拍背，协助患者更换体位，及时清除痰液及口腔分泌物。

3.遵医嘱正确给予氧疗，机械通气患者及时处理各项报警，予

调节正确的湿化温度、湿度，及时倾倒冷凝水，预防VAP发

生。

4.密切观察患者神志、生命体征、SP02情况，适时听诊患者双

肺呼吸音，观察患者呼吸状态，遵医嘱正确实施体温护理。

5.观察氧疗效果，检测SP02血气分析变化。

、气胸护理诊断】

1.气体交换障碍

与疼痛、胸廓运动受限或者肺萎缩有关。

2.低效性呼吸型态

与胸膜腔内积气致肺扩张能力下降有关

3.活动无耐力

与氧供不足有关

4.疼痛与气体刺激胸膜或胸腔置管有关。

4.潜在危险：

有肺或者胸腔感染的危险。

5.潜在并发症：

脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿

【护理措施】

1.绝对卧床休息，无禁忌者协助取半卧位，利于呼吸、咳嗽及胸腔引流。

2.遵医嘱正确给予氧疗，机械通气时观察呼吸机参数设置，禁止高压吸氧。

3.密切观察患者呼吸频率、缺氧情况，听诊患侧呼吸音变化。

4.胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。

妥善固定胸腔引流管，保持引流通畅，防止牵拉，确保患者护理安全。

4.密闭式胸腔引流护理：

保持装置密闭，引流管插入引流瓶水

面下1-2cm,弓I流瓶液平面低于引流管胸腔出口水平60cm,每

30-60min挤压引流管，确保引流管通畅。

更换引流装置前双重夹闭引流管，以防空气进入胸腔。

5.注意观察引流管内水柱波动及气泡逸出情况及引流液的颜色性质量并准确记录。

6.遵医嘱正确使用镇静镇痛药物，减轻患者疼痛。

7.严格执行无菌操作，预防感染。

8.保持大便通畅，防止屏气等增加胸腔压力的活动。

9.若引流管滑脱，应立即捏闭伤口处皮肤，消毒后用油纱封闭伤口，协助医生进一步处理。

10.拔管指征：

胸引管无气体引出，引流量明显减少且颜色变

浅，24h引流液v50ml，脓液v10ml，患者无呼吸困难，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，即可拔管。

第二节循环系统疾病

心力衰竭

护理诊断】

1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿有关

2.活动无耐力与呼吸困难、心排量下降和机体缺氧状态有关

3.体液过多与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。

4.有皮肤完整性受损的危险与水肿、局部长期受压有关

洋地黄中毒、静脉血栓、肺栓塞

1.休息：

患者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷。

协助患者取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，减少静脉回流。

2.保持呼吸道通畅，给予正确氧疗，高流量吸氧或机械通气，缓解低氧血症，

3.饮食原则为低盐易消化饮食，少食多餐，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。

4.密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度及尿量的变化，观察肢体水肿情况，准确记录出入量。

5.用药护理：

控制输液量与速度，防止加重心脏负荷。

（1）镇静：

消除病人恐惧、烦躁等情绪，减轻心脏负荷，松弛支气管平滑肌，改善通气，但注意呼吸抑制及低血压的发生。

（2）利尿剂：

扩张静脉，减少循环血量。

严密观察血压、尿量与血电解质水平变化情况。

（3）正性肌力药物：

①洋地黄药物：

监测心律失常等洋地黄中毒表现，如有中

毒，应立即停药，遵医嘱补钾及使用抗心律失常药物。

②小剂量多巴胺：

降低外周阻力，扩张肾、冠脉和脑血管

（4）血管扩张剂：

降低心脏前后负荷，改善心功能，减低心肌耗氧，严密观察血压心率变化

6.心理护理：

稳定患者情绪，减轻呼吸困难

7.保持床单位整洁，协助患者更换体位，必要时予渗液吸收贴保护受压部位。

二、心源性猝死

【护理诊断】

1.气体交换受损：

与心跳骤停致意识丧失、呼吸功能降低有关

2.活动无耐力：

与机体缺氧有关

3.潜在并发症：

脑缺氧脑水肿抽搐

受伤皮肤完整性受损

1.尽早进行心肺复苏和复律治疗。

2.今早建立静脉通路，给予肾上腺素、碳酸氢钠等急救药物。

3.维持有效呼吸功能：

予呼吸机通气，监测患者呼吸功能，改善缺氧状态。

4.尽早进行脑复苏：

（1）降温：

应用降温冰毯、冰帽等降低脑代谢，保护脑组织。

（2）脱水：

正确使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水利尿药物。

密切关注患者电解质变化。

（3）防治抽搐：

遵医嘱使用镇静镇痛药物。

三、心肌梗死

1.疼痛：

与心肌缺血缺氧有关

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

心律失常心力衰竭心源性休克心脏骤停

4.恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。

5.自理缺陷与医源性限制有关

1.绝对卧床休息，遵医嘱予镇静镇痛药物，减少心肌耗氧。

2.低盐低脂流质饮食，少食多餐，减轻胃扩张。

预防便秘，必要时使用缓泻剂，防止便秘时用力导致病情加重。

3.尽快查心电图，监测生命体征并吸氧。

4.建立静脉通路，遵医嘱正确使用升压药、血管扩张剂等药物补充血容量，纠正酸中毒，纠正心源性休克。

5.使用溶栓药物的患者观察患者有无出血倾向，及时监测血凝变化。

给予心理支持，避免忙乱给患者的不安全感。

四、深静脉血栓

1.疼痛与深静脉回流障碍有关

2.自理缺陷与绝对卧床等医源性限制有关

出血栓塞

1.缓解疼痛：

（1）观察患者患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤温度并准确记录。

（2）抬高患肢以促进血液回流，降低静脉压。

（3）遵医嘱予镇痛治疗。

2.应用抗凝药物期间观察患者有无出血倾向，监测凝血时间等血凝指标。

有出血倾向者遵医嘱停用抗凝药物，并给予鱼精蛋白或维生素K1等止血药物，观察患者用药后反映及血凝时间变化。

3.避免大幅度活动患肢、按摩患肢，以防血栓脱落引起脏器栓塞。

4.保持大便通畅，避免腹内压增高影响下肢静脉回流。

五、冠状动脉旁路移植术后

1.低效性呼吸型态与手术、麻醉、体外循环和术后伤口疼痛有关

2.心排量减少与心功能减退、血容量不足、水电解质失衡有关

3.潜在并发症出血、急性心脏压塞、肾功能不全、感染

4.焦虑与恐惧与心脏疾病与手术有关【护理措施】

1.机械通气以维持有效呼吸，妥善固定和护理气管插管，及时

清理呼吸道分泌物，随时监测血气分析变化。

2.持续心电监测，每日定时做心电图，发现异常急查心肌酶，预防围手术期心梗。

3.遵医嘱镇痛镇静，控制体温，充分补液，预防心律失常，维持有效循环容量，改善心功能。

4•保持引流管通畅，术后1H,每15min挤压引流管；

术后2H,每30min挤压引流管；

术后4H,每H挤压引流管。

观察引流液的性质及量，准确计量，及时发现有无出血。

成人血性引流液量〉100ml/h，引流液呈鲜红，有较多血细胞凝集块，伴血压下降，脉搏增快、躁动和出冷汗等低血容量表现，考虑有活动性出血。

5.观察有无少尿、无尿、高血钾、尿素氮和血清肌酐上高等肾

功能不全表现。

疑为肾衰者，严格记录出入量，限制水钠摄入，并停止使用肾毒性药物，严重者行CRRT台疗。

6.用药护理：

（1）正确使用抗凝药物，观察用药后反应及凝血酶原时间，确保血管桥的通畅。

（2）遵医嘱应用扩冠药物，预防术后冠状动脉痉挛而致心肌梗死。

7.取静脉术肢予弹力绷带包扎并抬高15-30°

，间断被动或主动活动术肢，促进侧支循环建立，防止血栓形成。

观察术肢血运及足背动脉搏动情况。

第三节消化系统疾病

一、急性胰腺炎

1.疼痛与胰腺及周围组织炎症、水肿、出血有关

2.恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。

3.有体液不足的危险与渗出、呕吐、禁食等有关。

4.营养失调：

低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压有关

3.潜在并发症急性肾衰竭、MODSDIC、消化道出血等

1.病人绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量。

2.禁食水，明显腹胀患者行胃肠减压，减少胃酸分泌及胰液分泌。

观察引流液的量及性质。

3.用药护理：

（1）遵医嘱予镇静镇痛药物并观察患者疼痛程度、性质及部位变化。

（2）按医嘱输注液体，补充血容量，根据患者血压调整血管活性药物剂量。

（3）遵医嘱合理用药，预防应激性溃疡并观察胃肠减压引流物颜色，识别有无溃疡出血。

4.观察患者皮肤黏膜色泽及弹性变化，判断失水情况。

准确记

录24小时出入量。

5.监测血尿淀粉酶，电解质及血气分析变化。

注意有无尿量减少、呼吸急促、脉搏细速等MOD表现。

6.禁食期间，遵医嘱给予营养支持。

二、上消化道出血

1.潜在并发症血容量不足

2.焦虑与反复出血有关

3.活动无耐力与失血致周围循环衰竭有关

4.潜在危险误吸

1.上消化道大出血时患者应取平卧位并抬高下肢，有呕血者，头偏向一侧，防止窒息及误吸。

2.观察患者有无血压下降、心率加快、四肢湿冷等低血容量休克表现。

3.建立静脉通路，遵医嘱准确输血、输液等治疗补充血容量，改善急性失血性周围循环衰竭，观察治疗效果及不良反应。

4.非手术性止血措施的护理：

（1）药物止血：

正确应用生长抑素止血，或奥美拉唑等质子泵抑制剂保护胃黏膜，预防应激性出血。

（2）胃内局部止血：

遵医嘱应用去甲肾上腺素收缩局部黏膜血管或凝血酶冻干粉使纤维蛋白原转变成纤维蛋白加速血液凝固等止血药物。

5.禁食水以减少消化道蠕动，减少出血。

观察患者呕吐物及粪便的颜色、性质、量并准确记录，判断有无继续或再次出血。

6.监测电解质、血常规及血气分析变化，维持水电解质及酸碱平衡。

7.心理护理，减轻患者紧张情绪。

第四节泌尿系统疾病

一、肾衰竭

1.营养失调：

低于机体需要量与患者食欲减退、限制蛋白质摄入有关

2.潜在并发症：

水电解质、酸碱平衡失调心律失常、DIC、MODS

3.活动无耐力与贫血、低蛋白血症有关

感染与集体抵抗力降低及侵入性操作有关

5.有皮肤完整性受损的危险与体液过多有关潜在危险

6.焦虑与病情持续加重有关

1.饮食：

高碳水化合物和高脂饮食，保持机体正氮平衡，减少钠、钾、氯的摄入。

2.绝对卧床休息以减轻肾脏负担。

3.严格记录24小时出入量，监测患者水肿情况，水肿下肢予

抬高

3.监测并及时处理电解质及酸碱平衡失调，密切关注有无脉率不齐、肌无力、心电图改变等高钾血症表现和手指麻木、抽搐等低钙血症表现。

4.评估皮肤状况，避免过于干燥治皮肤瘙痒。

及时更换体位，在水肿及易受压处皮肤予渗液吸收贴减压保护。

5.严格无菌操作，预防导管相关性感染。

6.行CRRT台疗患者，应注意观察有无低血压及出血等并发症的发生。

7.心理护理

第五节神经系统疾病

一、脑梗死

1.躯体活动障碍：

与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关

2.语言沟通障碍：

与大脑语言中枢功能受损有关。

3.吞咽障碍：

与意识障碍或延髓麻痹有关。

4.感知紊乱与脑、脊髓病变有关。

6.潜在并发症：

颅内压增高、脑疝、下肢静脉栓塞等。

1.密切观察生命体征、意识状态、瞳孔、肌张力、腱反射的改

2.保持呼吸道通畅，持续吸氧以改善脑缺氧。

如患者呛咳呕吐，应及时清理口鼻分泌物并偏向一侧防止窒息。

3.患者吞咽困难时给予营养支持，遵医嘱鼻饲饮食并监测患者吸收情况。

4.用药护理：

（1）使用溶栓抗凝药物时密切观察患者血压变化及皮肤和消化道出血倾向，监测出凝血时间，发现异常，及时通知医生。

（2）使用扩血管药物时，监测血压变化。

（3）快速输入脱水药，降低颅内压，并观察患者血压、瞳孔及神志变化。

5.保持床单位整洁干燥，减少对皮肤的机械性刺激。

抬高偏瘫肢体，促进血液循环，防止静脉血栓的发生。

6.床头抬高15°

-30°

，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

予头置冰帽以降低脑代谢，保护脑细胞。

7.心理护理：

借助图片手势等方法提供简单有效的沟通方式。

二、癫痫

1.气体交换受损与癫痫持续状态、喉头痉挛所致呼吸困难有关

2.有窒息的危险：

与癫痫发作时意识障碍、喉头痉挛及气道分泌物增多有关

3.有受伤的危险：

与癫痫发作时肌肉抽搐和意识障碍有关4．潜在并发症：

脑水肿、酸中毒、水电解质紊乱【护理措施】

1.保持呼吸道通畅，取下活动性义齿，及时清理口鼻分泌物。

癫痫发作时放压舌板，防止舌后坠堵塞气道。

2.严密观察生命体征、神志及瞳孔变化，观察发作类型，持续时间及频率。

观察发作过程中，有无心率加快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭等。

3.保持环境安静，避免强光、惊吓等刺激。

4.发作期间安全护理，适度约束患者四肢，以防自伤及碰伤。

压舌板至于患者口腔一侧，防止舌、口唇及面颊咬伤。

5.遵医嘱正确应用抗癫痫药物及镇静药物，并观察用药效果。

第六节代谢系统疾病一、糖尿病酮症酸中毒

1.潜在并发症：

低血糖与持续使用胰岛素有关

2.电解质失衡与机体代谢紊乱有关

3.营养失调：

低于机体需要量与体内胰岛素缺乏有关

4.焦虑与缺乏与疾病相关知识有关

5.有皮肤完整性受损的危险与营养不良及机体抵抗力下降有关

1.保持呼吸道通畅，防止误吸，必要时建立人工气道。

2.立即开放两条以上的静脉通路补液治疗，迅速恢复有效血容量以纠正失水，改善循环及肾功能，有助于降血糖和清除酮体。

3.正确使用胰岛素，一般小剂量胰岛素治疗，抑制酮体生成，避免血糖、血钾和血浆胶体渗透压过快降低。

血糖下降速度以3.9-6.1mmol/l为宜，密切监测血糖变化，并及时调整胰岛素用量。

4.纠正电解质紊乱：

补液及胰岛素治疗后回加重低钾血症，结合尿量遵医嘱正确补钾，注意补钾速度，监测血钾浓度。

5.纠正酸碱平衡失调：

严重酸中毒者遵医嘱使用碳酸氢钠，补钾不易过多过快，防止组织缺氧加重，血钾下降及反跳性碱中毒。

6.严密观察患者生命体征及呼吸困难，烦躁不安，心率加快等心律失常、心力衰竭表现。

7.脑水肿观察：

严密观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射的动态变化，预防因大量补液、补碱，脑缺氧及血糖下降过快发生脑水肿。

一旦发生，遵医嘱积极处理。

8.观察患者尿量变化，准确记录24小时出入量。

9.及时准确留取血尿标本，监测尿糖、尿酮、血酮、电解质及血气分析结果。

10.做好基础护理，预防压疮及继发性感染。

第七节常见外科疾病

一、外科休克

1.体液不足与大量失血、失液有关

2.气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。

3.体温异常与感染、组织灌注不足有关

感染与免疫力降低、侵入性操作有关

5.有皮肤完整性受损的危险与微循环障碍有关

1.迅速建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。

2.动态监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观察患者意识、肢端颜色温度、尿量变化等反映组织灌注指标，并及时准确记录。

3.患者取中凹体位，头和躯干太高20°

，下肢太高15

-20°

，以利膈肌下降，增加肢体回心血量，改善重要脏器血供。

遵医嘱正确使用血管活性药物，根据患者血压调整用药剂量和速度，防止血压骤升骤降。

5.正确给予氧疗，观察患者呼吸功能，维持有效的气体交换，改善缺氧状况。

6.严格按照无菌技术操作原则执行各项护理操作并合理应用抗生素，预防应激状态下感染发生。

7.及时清洁更换敷料，保持创面或伤口清洁。

8.密切观察体温变化，休克患者予保暖，高热时予物理降温，

必要时药物降温。

二、腹部损伤

1.体液不足与腹腔内出血、严重腹膜炎、呕吐及禁食有关。

2.疼痛与腹腔内器官损伤及消化液刺激腹膜有关

3.恐惧与担心损伤预后有关

4.潜在并发症失血性休克腹腔感染

1.维持体液平衡同外科休克患者护理措施。

2.遵医嘱正确应用镇痛药物，采取舒适体位，以减轻腹痛。

3.腹部损伤患者绝对禁食水、禁灌肠，以防肠内容物漏出加重病情。

疑有空腔脏器损伤的患者，尽早进行胃肠减压，以减少内容物渗出。

4.密切观察患者有无血压不稳或活动性出血等致休克症状，观察引流管引流物的颜色、性质、量，如有异常，立即通知医生处理。

5.观察患者体温变化，有无高热持续不退或下降后又升高并伴有腹痛加剧，膀胱刺激征等腹腔脓肿形成症状。

6.应用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，预防感染加重。

三、肋骨骨折

与胸部组织损伤有关

2.低效性呼吸型态：

与疼痛、胸壁受损及肺实质损伤有关

3.气体交换障碍：

与疼痛、胸廓活动受限、反常呼吸运动有关

4.有皮肤完整性受损的危险与长期使用胸带致局部受压有关

皮下气肿、肺部感染

1.半卧位，膈肌下降利于肺复张，减轻疼痛。

2.鼓励深呼吸及咳痰以咳出分泌物和血性痰。

咳嗽时协助按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。

3使用胸带固定肋骨，注意胸带固定部位皮肤情况，必要时采取减压措施。

4.观察胸腹部活动、发绀、气促、呼吸频率深浅及型态变化，如有异常，及时通知医生。

5.保持伤口清洁干燥，胸腔引流管通畅，防止发生逆行感染。

6.遵医嘱予镇痛药物。

四、髋关节置换术后

1.躯体移动障碍：

与患肢术后疼痛、制动有关

髋关节脱位、出血、深静脉栓塞

1.严密观察患肢的血液循环和肢体的感觉、运动、肿胀情况。

2.抬高患肢，保持患肢外展30°

中立位，两腿之间垫软枕，防止患肢内收内旋。

3.观察伤口引流液的颜色、性质、量。

4.预防深静脉血栓的形成。

五、骨折行骨牵引术

1.疼痛与外伤致骨折或软组织损伤有关

2.有皮肤完整性受损的危险与牵引器械使局部组织长期受压有关

3.有周围神经血管功能障碍的危险与骨和软组织损伤有关

4.躯体活动障碍与骨折致肢体活动受限有关

5.自理缺陷与牵引致患肢活动受限有关

6.潜在并发症肌萎缩关节僵硬深静脉血栓形成【护理措施】

1.加强生活护理，协助患者取舒适体位，增加患者舒适度。

2.保持有效牵引

（1）牵引绳有无松脱，牵引位置是否准确，若出现移位，应及时调整。

（2）牵引重锤保持悬空，牵引重量不可随意增减，以免影响骨折愈合。

（3）牵引时保持肢体处于功能位。

3.观察患肢血运情况，维持有效血运循环。

4.牵引局部易受压部位预防性使用减压措施，防止局部皮肤损伤。

5.穿刺针处皮肤保持清洁，以无菌敷料覆盖并及时消毒更换敷料以防感染。

6.下肢牵引时，应用足底托或定时做距小腿关节活动预防足下垂。

六、脊柱损伤

1.气体交换受损与脊髓损伤、呼吸肌麻痹有关

2.清理呼吸道无效与无力咳痰，分泌物存留有关

3.便秘与脊髓神经损伤及长期卧床有关

4.有皮肤完整性受损的危险与感觉活动障碍和长期卧床有关

5.潜在并发症脊髓损伤失用性肌萎缩【护理措施】

1.保持气道通畅，及时清理气管插管内痰液，根据血气结果调整呼吸机参数，改善缺氧状态。

2.协助患者轴式翻身，定时进行雾化吸入，促进痰液稀释引流。

3.监测体温变化，体温过高或过低时采取相应措施。

4.遵医嘱应用抗菌药物治疗感染。

5.观察患者有无腹胀、肠鸣音降低等肠麻痹表现，必要时使用缓泻剂。

6.遵医嘱予肠内或肠外营养，提高机体抵抗力。

7.保持床单位整洁，长期受压部位采取减压措施以维持皮肤完整性。

8.瘫痪肢体宝石关节于功能位，防止关节屈曲，过伸或过展，使

用矫正鞋预防足下垂。

9.心理护理，提高患者自信心。