特殊需要儿童送教上门档案手册簿建议稿子Word文档格式.docx

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□从未做过

□做过视力评估评估结果（资料附后）

□做过听力测试测试结果（资料附后）

□做过智力评估评估结果（资料附后）

□做过适应行为测试测试结果（资料附后）

□其他测试结果（资料附后）

申请

注：

1.此表由家长填写.

理由

申请人：

年月日

负责教师意见

签名：

年月日

学校

意见

（盖章）年月日

指导

中心

行政

主管

部门

备注

此表由所属学校填写。

特殊需要儿童基本情况表

儿童姓名：

性别出生年月日

家庭住址：

调查对象：

父亲（）母亲（）其他人

调查者：

填表日期年月日

一、家庭背景

请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。

（一）家庭成员：

同住人数（）

1．父亲情况

姓名：

年龄工作单位

（1）文化：

①文盲（）②半文盲（）③小学（）

④初中（）⑤高中（）⑥中专（）

⑦大专（）⑧大学（）⑨大学以上（）

（2）职业（专业或工种）

①科技人员（）②行政人员（）③文教工作（）

④医务工作（）⑤商业工作（）⑥军人（）

⑦社会服务工作（）⑧企事业工人（）

⑨农林牧渔劳动（）⑩个体经营（）

○11待业（）○12退休（）

○13其他（）说明：

（3）身体情况：

①健康（）②一般（）③有病（）说明：

（4）精神状态：

①健全（）②智力缺陷（）

③狂躁、抑郁、精神分裂（）说明

④神经官能症（）⑤癫痫（）⑥脾气古怪（）

⑦酗酒（）⑧自杀（）⑨其他（）说明：

（5）居住情况：

①与子女同住（）②不常同住（）③不同住（）

（6）个性特点：

①外向（）②中间（）③内向（）

（7）嗜烟：

①是（）②否（）说明：

嗜酒：

（8）与子女关系：

①亲热（）②一般（）③疏远（）④不融洽（）

2．母亲情况

年龄：

工作单位：

⑦大专（）⑧大学（）⑨大学以上（

（2）职业（专业或工种）：

○13其他（）说明：

①健康（）②一般（）③有病（）说明：

①健全（）②智力缺陷（）

③狂躁、抑郁、精神分裂（）说明：

①与子女同住（）②不常同住（）③不同住（）

嗜酒：

①亲热（）②一般（）③疏远（）④不融洽（

3．父母婚姻及生育情况

（1）结婚年龄：

①父亲（）岁②母亲（）岁

（2）初产年龄：

（3）血缘关系：

①无血缘关系（）②远亲（）③近亲（）

（4）婚姻是：

①自由恋爱（）②父母包办（）③环境所迫（）

④其他（）说明：

（5）夫妻关系：

①很融洽（）②一般（）③感情冷淡（）

④常闹矛盾（）⑤分居（）⑥离婚（）

（6）母亲生育史

①（）胎②（）产③（）次流产

（7）子女数目：

①独生子女（）②多生子女（）

（二）家族史

指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：

1．先天性发育畸形（）说明：

谁

2．痴呆（）说明：

3．癫痫（）说明：

4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪（）谁

5．精神分裂症（）谁

6．其他（）说明：

（）谁

（三）家庭经济和居住情况

1．平均每人每月收入（）元

①富裕（）②中等（）③差（）

2．儿童：

①自己独住一间（）②与别人合住一间（）③独睡一床（）

④与别人合睡一床（）谁

3．与邻居儿童同玩人数：

①很少（5个以下）（）②不多（5—10个）（）③很多（10个以上）（）

二、儿童发育情况

（一）生长发育

1．母亲分娩：

第（）胎，第（）产，双胎（），分娩年龄（）

2．母孕妊娠反应：

①重（）②一般（）③无（）

3．母孕期情绪：

①好（）②一般（）③坏（）

4．母孕期营养：

①好（）②一般（）③差（）

5．母孕期曾患有：

①感染发烧（）②甲状腺功能亢进（）③甲状腺功能低下（）

④肝炎（）⑤糖尿病（）⑥心脏病（）

⑦妊娠高血压综合征（）⑧癫痫（）

⑨腹部外伤（）⑩腹部x线照射（）○11先兆流产（）

○12使用保胎药（）○13使用催产素（）○14常服药（）

○15强烈的精神刺激（）○16接触有毒物质（）○17吸烟（）○18喝酒（）

○19其他（）说明

6．生产是：

①足月（）②早产（）③吸产（）④钳产（）

⑤臀位助产（）⑥其它（）说明：

7．出生时情况：

①正常（）②黄疽（）③产伤（）④颅内出血（）

⑤缺氧窒息（）⑥脐带绕颈（）⑦产程及延长（）

⑧畸形（）说明

8．出生时体重（）克

①正常体重（）②小样儿（）③巨大儿（）

9．喂养方法：

①母乳（）持续（）月，说明

②人工（）③混合（）

10．发育情况：

①（）月能抬头②（）月能认人③（）月能坐④（）月能走

⑤（）月能出牙⑥（）月会喊爸妈⑦（）月会说完整的一句话

11．曾患疾病[前（）填写出生至3岁内，后（）填写3岁后]

①高烧（）（）②惊厥（）（）

③慢性腹泻（）（）④反复感染（）（）

⑤严重营养不良（）（）⑥肺炎（）（）

⑦肺结核（）（）⑧哮喘（）（）

⑨痢疾（）（）⑩佝偻病（）（）

○11克汀病（）（）○12肝炎（）（）

○13肾炎（）（）○14内分泌病（）（）

○15代谢疾病（）（）○16心血管疾病（）（）

○17中枢神经系统感染（）（）○18头颅外伤（）（）

○19癫痫（）（）○20精神障碍（）（）

○21中毒（）（）性质

○22过敏史（）（）说明

○23其他（）（）说明

12．体格检查：

（1）体重：

（）公斤；

身高：

（）厘米；

头围：

（）厘米

（2）营养：

①良好（）②中等（）③差（）

头发色泽：

①正常（）②异常（）

（3）头部形状：

①正常（）②轻度异常（）③畸形（）

（4）眼：

两眼内眦距（）厘米；

外眦（）厘米；

瞳距（）厘米

斜视：

内（）外（）

白内障：

①有（）②无（）

眼球震颤：

①有（）②无（）

视力：

①一般正常（）②失明（）

内眦赘皮：

（5）听力：

①轻度减退（）②重度减退（）③全聋（）

（6）唇：

①正常（）②畸形（）说明

舌：

①正常（）②“阴囊”舌（）

③其他（）说明

（7）不自主运动：

①舞蹈（）②手足徐动（）③震颤（）

（8）自主运动：

①正常（）②单瘫（）

③双肢瘫（）④四肢瘫（）

共济失调（肢体协调障碍，如肌张力低下）：

三、教养及生活情况

（一）教养形式

1．目前：

①散居（）②托儿所（）

③幼儿园（）④小学（）

2．入学前是否上过幼儿园（托儿所）：

其中（）岁至（）岁入托，说咀

（）岁至（）岁人幼儿园，说明

3．寄养（）至（）岁，说明

4．休学（）原因（）

5．退学（）原因（）

6．留级（）原因（）

7．不能上学（）原因（）

（二）自理能力

1．自己能控制大小便（）2．知道温暖饥饱（）

3．自己吃饭（）4．自己会洗脸刷牙（）

5．自己穿脱衣服（）6．自己料理床铺（）

7．帮助大人做家务（）8．常打扫房间或院子（）

（三）家长对儿童的养育

1．家长对儿童的重视程度：

①重视（）②一般（）③不重视（）

2．家长对孩子的养育态度：

①合理教养（）②过分保护（）③溺爱（）

④歧视（）⑤放任（）

3．家长对儿童作业辅导情况：

①经常辅导（）②偶尔辅导（）③不辅导（）

4．家长带儿童外出情况

（1）次数

①每月一次以内（）②每月2-5次（）③每月5次以上（）

（2）主要由谁带外出

①父亲（）②母亲（）③父母亲（）

④其他（）谁

（3）下列地方是否常去

①公园（）②动物园（）③亲友家（

④影剧院（）⑤商场（）⑥其他（）说明

（四）家长对儿童未来发展的期待

特殊需要儿童教育评估记录表

1、感知觉

评量方式或工具：

□观察□访谈；

对象□检核表□其它

结果摘要：

评量者（签名）评量日期

2、认知

3、粗大动作

4、精细动作

5、生活自理

6、语言沟通

7、社会交往

8、情绪行为

特殊需要儿童教育评估结果分析及建议

一、评估结果分析：

负责人：

二、教育建议：

特殊需要儿童送教上门长期教育计划

学年学期负责人

本学期总的内容：

本学期总的目标：

具体实施策略：

特殊需要儿童送教个案教育活动进度表

学年学期

个案姓名

监护人姓名

送教学校

送教负责人

联系电话

项目

具体内容

时间

送教教师

本表由各项目负责教师填写。

特殊需要儿童送教个案活动记录表

送教项目

送教时间

年月日时至时

送教活动

内容

记录（相关材料附后）

学生或家长签名