容量医治与血液保护临床麻醉学精品课程网昆明医学院Word下载.docx
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教学重点及难点：
输液量及液体种类的选择方法。
择期手术病人麻醉手术中输液的基本原则及体液平衡的评估方法。
教学进程及用时：
麻醉手术期间病人的容量治疗50分钟
与血液保护20分钟，
采用实物照片与图示相结合的方法，使学生了解常用监测的局限性和使用注意事项；
按麻醉前和麻醉中的顺序；
讲解麻醉手术中补液的特点和择期手术的补液原则。
课堂交流（5分钟）
思考题：
1、择期手术患者麻醉中补液的基本原则有哪些？
如何计算输液量（大、中、小手术）？
辅助教材：
现代麻醉学
Anesthesia
Ronald
备注
掌握专业词汇：
Massivebloodtransfusion;
bloodconservation;
autotransfusion;
Componenttransfusion;
freshfrozenplasma
麻醉学专业
2006年8月日
第十六章麻醉手术期间病人的容量医治与血液保护
第一节麻醉手术期间病人的容量医治
麻醉、手术期间的输血输液是术中循环管理的重要内容，是确保手术病人心血管功能稳固的重要医治手腕，直接涉及到病人的生命安危。
因此，麻醉医师必需了解体液代谢的大体知识、手术麻醉对体液平衡的影响、输液的种类、输注容量及速度对机体的影响，合理实行输血输液医治。
一、麻醉期间的液体选择
1、分类
（1）晶体溶液：
溶质是小分子离子（盐），包括含葡萄糖或不含葡萄糖两类，晶体液用于扩容快速、安全，但在血管中保留的时刻很短。
（2）胶体溶液的溶质是大分子物质，如白蛋白、羟乙基淀粉和明胶类等，不易透过毛细血管壁，故在血管中存留时刻长，具有良好的扩容效应。
临床上常常利用的晶体液有5%与10%葡萄糖溶液、生理盐水、5%葡萄糖生理盐水溶液、乳酸林格氏液和高渗盐溶液等。
实际应用中应按照临床症状和医治需要选择相应种类。
病人仅丢失水分，则选择低渗晶体溶液，也称维持型溶液。
病人同时丢失水分和电解质，或归并电解质缺少，则选择等渗溶液，也称补充型溶液。
晶体溶液在血管内半衰期为20～30分钟，扩容效果不如胶体溶液。
医治性溶液：
碳酸氢钠等。
胶体溶液在血管内半衰期为3～6小时。
目前适应于：
①病人血管容量严峻不足（如失血性休克）的补充医治；
②麻醉期间的扩容医治；
③严峻低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）补充医治。
胶体又分为天然胶体和人工合成胶体两类。
白蛋白是最常利用的天然胶体。
人工合成胶体主要有糖苷、明胶和羟乙基淀粉。
二、围术期体液的改变
表人体每日生理需要量
体重
液体容量（ml/kg）
输入速度（ml/kg/h）
第一个10kg
100
4
第二个10kg
50
以后每个10kg
20~25
1
表人体的体液成份
体液
Na+
（mEq/L）
K+
Cl–
HCO3-
汗液
30～50
5
45～55
唾液
2～40
10～30
6～30
30
胃液
高酸液
10～30
5～40
80～150
低酸液
70～140
55～95
5～25
胰液
115～180
60～110
胆汁
130～160
90～120
30～400
腹泻粪便
20～160
10～40
30～120
表每日机体消耗的体液
正常活动/
正常体温状况（ml）
正常活动/体温升高（ml）
剧烈活动状况（ml）
尿量
1400
1200
出汗量
5000
粪便
不显性丢失
700
600
1000
表不同手术创伤的额外体液需要量
组织创伤程度
额外体液需要量（ml/kg）
小手术创伤
0～2
中手术创伤（胆囊切除术）
2～4
大手术创伤（肠道切除术）
4～8
1、术前体液的改变
术前积累丢失量。
临床上能够按照禁食的时刻来估算液体丢失量。
麻醉手术前，部份病人还存在非正常的液体丢失，如呕吐、利尿、腹泻等。
麻醉和手术创伤也会引发组织液体再散布。
要正确估量麻醉前病人的液体丢失情形，还要注意不显性失液的影响因素，如过度通气、发烧、出汗等。
不同体液其成份不同，补液时应注意同时补足容量和成份。
2、围术期病人体液的改变
主如果麻醉手术期间出血、血管扩张及体液在体内再散布与围术期生理需要量两方面。
围术期失血包括：
围术期出血，围术期（术后）渗血、渗出液，及可能存在的围术期溶血。
麻醉手术期间体内的体液再散布，如部份体液进入第三间隙，使体液进入ECF非功能性结构内而不参与体内液体调节，可致使血管有效血容量明显减少。
另外，缺氧会引发细胞肿胀，致使细胞内液容量增加。
围术期生理需要量，因手术创面的蒸发液和麻醉方式不同有所增减。
要重视术中的尿量和出汗量，并给予相应的液体补充。
3、麻醉手术期间病人体液的改变
主要原因是手术出血。
监测手术期间出血状况，并准确估量出血量是液体医治的重要内容。
动态监测病人血细胞比容的转变有助于判断术中失血情形。
三、围术期液体医治
麻醉手术期间的液体医治应按照上述液体转变特点，给予相应的液体补充。
包括：
①围术期生理需要量；
②麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。
1、围术期生理需要量
按照照麻醉手术期间的液体转变规律进行估量。
例70kg病人，每日正常基础生理需要量为：
100ml/kg×
10kg+50ml/kg×
10kg+25ml/kg×
50kg=2750ml，每小时补充速度：
约为110ml/h，（4ml/kg/h×
10kg+2ml/kg/h×
10kg+1ml/kg/h×
50kg）。
围术期生理需要量应从禁食时刻开始计算，直至手术结束时为止。
额外液体需要量应视手术创伤大小而定。
例：
70kg病人，禁食8小时，麻醉手术时刻4小时，中等创伤手术，则围术期生理需要量为（4×
10+2×
10+1×
50）ml/h×
（8小时禁食+4小时麻醉手术）=1320ml。
再加上额外体液需要量（按中等创伤手术计算，见表7）70kg×
4ml/kg=280ml。
1320ml+280ml=1600ml，因此该病例围术期液体生理需要量为1600ml。
2、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
手术失血主要包括三方面：
①红细胞。
②凝血因子。
③血容量减少。
应对这三个方面同时补充。
维持血红蛋白（Hb）7～8g/dL（或Hct21～24%）以上。
若需要输血，可第一考虑输入浓缩红细胞，当失血量大于2000～2500ml时应考虑输入全血。
凝血因子的补充，临床主如果补充新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板（PLT）和冷沉淀。
麻醉手术期间除失血致使血容量减少外，麻醉处置（如降压处置）、麻醉药物、麻醉方式（持续性硬脊膜外阻滞麻醉、腰麻、硬膜外联合麻醉和全身麻醉等）也明显产生血管扩张，致使有效血容量减少。
这部份血容量的补充主要依托胶体，如羟乙基淀粉、白蛋白等。
第二节血液保护
一、血液保护的意义
概念：
通过各类方式保护和保留血液，避免丢失、破坏和传染，并有计划地管理并利用好这一资源。
意义：
较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播，保障受血者的安全；
解决血源欠缺的问题。
二、血液保护的方式
（一）减少术中失血的方式
1、控制性降压
2、动脉阻断法
3、止凝血药物应用
（1）抑肽酶：
保护血小板功能
（2）氨己酸、氨甲环酸：
抗纤溶药、抑制纤溶酶
（3）去氨加压素：
促Ⅶ因子和vonWillebrand因子释放
（4）重组活化凝血因子Ⅶ
（二）自体输血（autotransfusion）
1、术前自体血储蓄：
术前2～4周分次采血并储蓄，术中回输以知足手术用血需要
2、血液稀释（hemodilution）：
术前一边采血储蓄，一方面用胶体液
或晶体也补充血容量
（1）急性等容血液稀释
（2）急性高容量血液稀释
3、血液回收（bloodsavage）
第三节成份输血（conponenttransfusion）
把全血中的各类有效成份分离出来，别离制成高浓度的血液制剂，按照手术病人需要而输给相应的制品
长处：
–制剂容量小，浓度及纯度高，医治效果好
–利用安全，不良反映小
–减少输血传播疾病
–便于保留，利用方便
–综合利用，节约血液资源
种类
–红细胞制剂
–新鲜冰冻血浆（FFP）：
含血浆蛋白及凝血因子
–血小板
–冷沉淀物：
凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、vWF和纤维连接素
大量输血（massivebloodtransfusion，MBT）：
24h内输入一倍或以上的全身血容量；
3h内输入50％全身血容量和需要输血>
150ml/min
副作用：
众多
–凝血因子稀释、出血偏向
–生化及代谢改变，如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾血症、酸碱平衡紊乱
–物理因素影响，如低体温、库血中小的血凝块和碎片输入而致使微循环改变等
输血指南（卫生部，2000）
血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标；
一般情形良好，Hb＞100g/L，没必要输血，Hb＜70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞；
当Hb在70～100g/L之间时，应按照患者的代偿能力、一般情形和其它脏器的病变程度考虑输血指征。
这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况。
温医第二、儿科临床医学院办公室制
教案续页
基本内容
辅助手段和
时间分配
25分钟
10分钟
5分钟
教案末页
小结
本次课包含内容：
（1）临床上常用的晶体液和胶体液、麻醉前体液改变的评估方法以及麻醉手术对体液改变的主要影响，重点介绍择期手术患者麻醉中输液的基本原则、输血相关问题。
复习思考题，作业题
实施情况及分析
基本上按予设进度完成教学内容。
学员对重点、难点
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