神经系统检查操作步骤及要求之欧阳科创编Word格式.docx
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“过河拆桥”的寓意(根据病人的知识程度)
记忆力:
瞬间记忆:
先让病人看三样东西,如笔、手表、钥匙,10分钟后再让病人回忆刚才所看过的东西。
近记忆:
让病人回忆昨天所做的事情,如吃饭内容等。
远记忆:
回忆从前的事情,如生日、工作时间等。
(三)脑膜刺激征及神经根刺激征:
颈抵抗:
去枕被动屈曲病人的颈部,出现抵抗为阳性。
一般用“骸胸三或四指”等表示。
Kernig’s征:
病人仰卧,先一侧屈髋屈膝90度,再伸直膝关节,出现疼痛,伸直受限<135度两种变化为(+)。
Laseague’s征(直腿抬高试验):
病人仰卧,抬高一侧下肢,出现大腿背侧的疼痛为阳性。
【二】颅神经检查:
(一)Ⅰ嗅神经:
患者闭目,用手指将患者一侧鼻孔压闭,用有气味但无刺激性溶液的小瓶,(如松节油、香水等)或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者的另一侧鼻孔试之。
一侧测定后,再测另一侧。
(二)Ⅱ视神经:
1.视力:
可应用远或近视力表。
小于1.0即为视力减退。
视力减退到0.1以下不能用视力表检查时,可嘱患者在一定距离辨认检查的手指(数指、手动),记录其距离以表示视力。
如:
右眼前20cm数指,左眼前10cm指动。
视力减退更严重时,可用电筒检查患者有无光感,则完全失明。
2.视野:
精确要用视野计检查
粗试方法:
(1)是指患者正视前方,在眼球不动的情况下能看到的范围。
一般用手试法:
让患者背光与检查者面对面坐,相距约60cm,试左眼时,患者用右手遮其右眼,注视检查者的右眼,检查者则用左手遮住左眼,用右眼注视患者左眼,检查者用示指或白色物体在两人中间分别从上内向下外移动,让患者说出示指移动范围。
用同法再试患者右眼。
(2)嘱患者遮住右眼,左眼注视检查者的正前方目标(手指等),检查者的另一手可从周围视野以外的区域进人视野区,让患者说出是否发现指动。
检查者要注意患者的眼球不能斜视,否则不可靠。
此方法更适合于卧床的病人。
(3)重病人,不能语言表达的患者,可用一个皮尺或绳子,正视病人前方,让病人指出中点。
3.眼底:
让患者背光而坐,眼球正视前方勿动。
检查者用右眼,看患者右眼,以右手持眼底镜,用左眼观察患者左眼。
检查时一般不要求散瞳。
正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形,边缘清楚,色淡红,颞侧较鼻侧稍淡,中央凹陷色较淡白,称生理凹陷。
动脉色鲜红,静脉色暗红,动静脉管径正常比例为2:
3。
检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白,视网膜血管有无动脉硬化、出血等。
(三)Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展:
1、外观:
(1)眼裂:
双侧眼裂的大小,是否相等。
(2)眼姿:
眼球有无斜视、同向偏斜。
(3)眼球有无突出或内陷。
2.运动:
让患者头部不动,两眼注视检查者的手指,并随之向左、右、上、下各方向转动,如“米”字型6个方向检查,注意其受限方向和程度,注意有无复视。
眼球震颤:
检查时不宜过度外展。
注意快慢相方向。
水平眼震、旋转眼震、垂直眼震。
3.瞳孔:
(1)正常瞳孔为圆形,位置居中,边缘整齐,两侧等大,直径为3—4mm,小于2mm为瞳孔缩小,大于5mm为瞳孔扩大。
(2)光反射:
检查时嘱病人注视远处,以手电筒光从侧面分别照射瞳孔,可见瞳孔缩小。
正常时感光的瞳孔缩小,称直接光反射。
未直接感光的瞳孔也缩小,称间接光反射。
(3)辐辏调节反射:
嘱患者先平视远处>30mm处手指,然后近移手指致鼻根处,此时,睡孔缩小,两侧眼球内聚。
(四)三叉神经:
1.面部感觉:
与检查身体其他部位感觉一样。
用针、棉签以及盛冷、热水的试管分别检查三叉神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布区域内皮肤的痛、触和温度觉,两侧对比,观察有无感觉障碍并定出其区域。
2.咀嚼肌群的运动:
先观察咬肌颞肌有无萎缩,再用双手分别按在两侧该肌肉上,让患者作咀嚼动作,注意有无肌张力和与收缩力减弱,两侧是否相等。
嘱患者张口,以露齿时上下门齿的中缝线为标准,如下颌偏向一侧,指示该侧三叉神经致翼肌麻痹,这是因为健侧翼肌收缩,使下颌推向患侧所致。
3.角膜反射:
以捻成细束的棉花轻触角膜外缘,正常可引起两侧迅速闭眼,同侧的称为直接角膜反射,对侧的称为间接角膜反射。
如以棉签轻触结合膜也能引起同样的反应,称结合膜反射。
4.下颌反射:
患者将口半张开,用叩击置于下颌中央的检查者的拇指,便引起下颌上提。
当脑干的上运动神经元病变时,反射亢进。
(五)Ⅶ面神经:
1.运动:
让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作,比较两侧面肌收缩是否相等。
一侧面神经周围性瘫痪时,该侧上半部下半部面肌都瘫痪:
如只有下半部面肌瘫痪,则为中框性面瘫。
2.味觉:
让患者伸舌,检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液,轻涂于舌前一侧,不能讲话和缩舌,可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一,对不识字者可以预定符号表示检查者询问,患者以点头或摇头示意。
先试可疑一侧,再试健侧。
每种味觉测试完毕时,需用温水漱口。
(六)Ⅷ前庭蜗神经:
1.蜗神经:
主要检查其听力。
用耳语、表音或音叉检查,用手掩住另一侧耳,声音由远至近,到听到声音,测其距离,再同另一侧比较,并和检查者比较。
如要准确的资料可用电测听计检查。
音叉检查用于判断耳聋性质,鉴别神经性耳聋和传导性耳聋。
用频率128HZ的音叉检查。
(l)Rinne试验:
用振动的音叉放于患者耳旁或将音叉柄端置于患者乳突部,分别试验气导及骨导时间。
正常为气导>骨导;
传导性耳聋时,骨导>气导;
神经性耳聋时气导>骨导,但两者时间均缩短。
(2)Weber试验:
将振动的音叉柄端置于患者额部头颅中线,比较哪一侧耳的音响强,神经性耳聋时偏向健侧,传导性耳聋时偏向患侧。
2.前庭神经
损害时有眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。
可作外耳道冷、热水灌注的变温试验,或作转椅的旋转试验。
正常时灌注冷水后引起眼震快相向对侧,灌注热水后引起眼震快相向同侧,持续分钟。
前庭受损后反应减弱或消失。
旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向的对侧,持续30秒,如少于15秒,提示前庭功能障碍。
(七)(Ⅳ)舌咽、迷走神经(X):
这两对脑神经在解剖及功能上关系密切,常同时受损,应同时检查。
发音是否低哑或带鼻音,饮水是否呛咳、吞咽是否困难。
嘱患者张口观察软腭垂位置。
一侧麻痹时,该侧软腭垂变低,腭垂偏向健侧。
嘱患者发“啊”音,正常时两侧软腭均腭上提,腭垂居中;
一侧麻痹时,该侧软腭上提差,腭垂更向健侧偏。
需要时用间接咽喉镜检查声带运动情况。
2.感觉:
用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁,了解有无感觉。
舌后的味觉由舌咽神经所支配,检查方法同面神经。
3.咽反射:
嘱患者张口,用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁,正常应有作呕吐反应,有舌咽或迷走神经损害时,患侧咽反射迟钝或消失。
先做可以麻痹侧。
(八)Ⅵ副神经:
检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。
嘱患者作对抗阻力的转头颈(胸锁乳突肌)及耸肩(斜方肌)动作,比较两侧肌力及肌肉收缩时的轮廓和触摸其坚实度。
若副神经受损时,向对侧转头及病侧耸肩无力,该部肌肉也可有萎缩。
(九)Ⅶ舌下神经:
观察伸舌时有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。
一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧,双侧麻痹时舌不能伸出口外。
核下性病变时有同侧舌肌萎缩,核性病变时可见肌束颤动。
【三】运动系统检查
1.肌力:
按各关节的屈伸、外展、内收来查肌力。
采用从近端向远端的顺序。
0:
完全瘫。
Ⅰ:
肌肉收缩,但不动。
Ⅱ:
只能水平运动,不能抬起。
Ⅲ能抗地心引力。
Ⅳ:
能抗阻力,但比正常差。
V正常
2.肌容积:
肌萎缩:
测量时以骨性标志为准上下一定尺度,再环绕肢体测量,两侧对比。
以一侧小腿肌萎缩为例,测量时用皮尺从踝骨上10cm开始或髌骨下15cm绕小腿周经并记录数值,两侧对比。
肌肥大:
3.肌张力:
是指肌肉静止状态时的肌肉紧张度。
检查方法用触摸患者肌肉的硬度及被动屈伸及旋前旋后动作:
4.共济运动:
指鼻试验:
嘱患者先将手臂尽量伸直,然后再指鼻尖,以一定速度重复进行。
异常:
闭眼指鼻试验不准(深感觉障碍),睁眼指鼻试验不准(小脑性)。
轮替试验:
嘱患者将上肢前伸,快速地做旋前旋后动作。
跟膝胫试验:
患者仰卧,Ⅰ上抬一侧下肢,Ⅱ用足跟碰对侧膝盖,Ⅲ沿胫骨前缘下移。
Romberg征:
嘱患者两脚并拢站立上肢向前平伸。
闭眼倾倒/不稳(深感觉障碍)睁眼倾倒/不稳(小脑性)
【四】感觉系统检查浅感觉:
按皮区感觉分布两侧及上下对称查痛温觉。
深感觉:
关节位置觉:
患者闭目,检查者用手持住患者足趾/手指的两侧放于某一位置,嘱病人说出。
音叉振动觉:
C128赫兹音叉至于骨突起处,进行上下两侧对比。
皮质觉:
实体觉:
患者闭目,其用手摸常用的物体。
如钥匙、硬币等。
图形觉:
患者闭目,在患者的身体部位画出图形,让患者判断。
两侧对比。
【五】反射检查
【浅反射】
1.角膜反射、(Ⅴ、Ⅶ颅神经):
以细棉条束轻触眼外侧角膜、正常可见双眼睑敏捷闭合。
刺激时同侧闭眼为直接角膜反射;
刺激时对侧闭眼为间接角膜反射。
如同侧直接角膜反射消失,对侧间接角膜反射存在,提示同侧面神经病变;
如双侧直接与间接角膜反射均消失,则提示三叉神经病变;
深昏迷角膜反射消失。
2.腹壁反射(上节段T7—8、中节段
T9—10、下节段T11—12);
患者仰卧屈曲双膝,以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时,正常可见该处腹壁肌收缩。
按左右两侧和上、中、下三部分别检查。
一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变;
某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变,昏迷、急腹症腹壁反射全部消失,正常人亦可反应微弱,特别是腹肌松弛的经产妇。
3.提睾反射(L
1—2);
以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时,同侧提睾肌收缩,睾丸上提。
双侧反射消失提示腰椎l-2节段病变,一侧消失或减弱提示锥体束损害。
【深反射】
1.二头肌反射(C5-6):
使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂,检查者拇指置于患者的肱二头肌腱上,用叩诊锤叩击检查者拇指,正常反应为前臂屈曲。
2.三头肌反射(C7-8):
检查者托住病人前臂及肘关节,使其上肢肘部屈曲,用叩诊锤叩打尺骨鹰咀上方1.5-2cm处,正常反应为三头肌收缩,表现为前臂伸展。
3.桡骨膜反射(C5-8):
使病人肘关节半屈曲,前臂略外旋,检查者左手握住病人放松的双手,以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方。
正常反应为前臂旋前及屈肘。
4.膝反射(L2-4):
病人取坐位、小腿自然垂下,或取卧位,检查者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲,叩击膑骨下股四头肌腱,正常反应为小腿伸展运动。
5.踝反射(L5,S1-2):
又名跟腱反射;
病人仰卧膝半屈,下肢外展外旋,检查者左手轻托其足底,并稍足背屈,轻叩跟腱,正常反应为腓肠肌收缩,足向趾面屈曲。
【病理反射】
1.锥体束征:
(1)巴彬斯基氏征(Babinski'
SSign):
以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划,至小趾跟部再转向拇趾侧,正常反应为拇趾及其他四趾跖屈,称为正常跖反射;
如拇趾背屈,余四趾呈扇形展开则为巴彬斯基征阳性。
(2)奥本海姆氏征(Oppenheim'
sSign):
检查者用拇指及食指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动,出现拇趾背屈,余四趾扇形展开者为阳性。
(3)戈登氏征(Gordon'
握挤腓肠肌,有拇趾背屈,余四趾扇形展开者为阳性。
(4)夏达克氏征(Chaddock'
以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下方皮肤,有拇趾背屈,余四趾扇形展开者为阳性。
(5)霍夫曼氏征(Hoffmann'
sSigh):
左手托住患者的腕部,以右手食指和中指夹住患者的中指,用拇指向下弹拨患者中指甲,如有拇指和其他手指掌屈,即为阳性反应,提示上肢锥体束损害。
(6)阵挛(Clonus):
①髌阵挛:
嘱病人伸直下肢,医生用食指及拇指持髌骨上端,并用力向下快速推动数次,且保持一定的推力。
阳性反应为髌骨呈自发性的节律性上下运动。
②踝阵挛:
检查者一手握住病人的小腿,另一手突然将病人足底推向背屈,并持续加压力,如踝关节部有自发的节律性伸屈性运动,为踝阵挛阳性。
阵挛均为肌张力增加的结果,见于锥体束损害。
2.脑膜刺激征:
(1)颈强直:
如无全身肌张力增高,颈部被动前屈时有明显抵抗者称为颈强直。
(2)克匿格氏征(Kemig'
患者仰卧,下肢髋关节向前屈曲呈直角,再用手抬高小腿,正常人可将膝关节伸达135&
ordm;
以上,阳性表现为伸膝受限,并伴有疼痛与屈肌痉挛。
(3)布鲁津斯基氏征(Brudzinski'
病人仰卧,两下肢自然伸直,然后被动向前屈颈,两侧大腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性。