医疗质量万里行活动实施方案1Word文档下载推荐.docx

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活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，全年定期组织医务人员在梁镇、东坑、王渠则、杨桥畔、周河下乡义诊，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

　　1、我院要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

　　2、加大公众就医知识宣传教育力度。

充分利用相关科普读物和宣传材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物、血液的合理使用为重点，采取现场讲座、网络视频、等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

　　3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）充分发挥板报、健康教育宣传处方的作用。

（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。

继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

　（3）加大打击商业贿赂、非法胎儿性别鉴定及对“收红包”现象等行为予以通报、曝光等。

（二）贯彻落实县卫生局下发的靖政卫发【2011】96号文件精神。

进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

　（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；

规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。

重点要求：

　　1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2、规划我院临床路径实施方案，探索科学管理模式，为医院的发展奠定基础。

3、开展单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

　　4、继续加强《病历书写基本规范》的落实。

规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

病历书写质量包括门急诊病历、住院运行病历、出院病历和死亡病历。

重点要对告知委托书和知情同意书、病历书写医师资质、手术安全核查记录、手术风险评估、重大抢救记录、大型检查病程记录、贵重用药病程记录、疑难病例讨论记录、危重病例主任查房记录、有创操作病程记录，会诊记录、病历规范修改、门急诊病历记录等加大督查。

5、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》文件要求，进一步加强急诊科的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

　　6、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

严格按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》，做好医疗机构信息公开工作。

　　7、根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》，文件的要求，认真做好网络直报白内障复明手术信息的相关工作。

　（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

　　1.进一步贯彻落实《护士条例》。

建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；

维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

　　2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

　　医院要根据《中医医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。

医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

　　3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。

医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。

实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

　（六）继续做好医疗技术临床应用管理。

认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

　　1、继续完善手术分级管理制度，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

　　2、完善医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。

对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。

　（七）继续加强《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件的学习并贯彻落实。

　　（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

　　1、继续推进与落实“病人安全目标”。

完善重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

　　2、落实《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

　　3、落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件的学习，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

　　（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

　　1、各临床科室应认真组织学习《医院感染管理办法》并加以落实。

　　2、定期开展医院感染专职人员、重点部门负责人、全院医务人员及新进人员医院感染相关知识培训。

3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。

4、根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌的医院感染管理。

　　5、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

重点部门的人员手卫生规范（包括皂液和酒精擦手液使用情况）、医疗废物的分类处置等符合相关质控规定。

　　6、医务人员应掌握标准预防及基于传播途径的预防的概念及要求，发热门诊、急诊等部门应当有充足的个人防护用品（手套、普通外科口罩、眼罩等）。

　　7、应认真执行医务人员锐器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告及处理制度，按质控中心要求进行网络直报并开展基线调查。

对医务人员暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录，对高危人群进行免疫接种。

　　8、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。

手术前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

　（十）严格遵守《中华人民共和国献血法》的相关规定，未经卫生行政部门批准，严禁擅自采血（自身输血除外），血液来源应符合卫生行政部门要求。

（十一）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。

　　1．建立安全生产管理机制，保证安全生产工作人员的配置，规范安全生产管理程序和操作程序。

　　2．加强对各类安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护保养，做好各项定期检验、检查工作，保证设备设施的正常运转，防止漏电、漏气、漏水等事故的发生；

完善放射、高温等特殊工作环境人员的劳动保护机制，配备充足有效的劳防用品，保证特殊工种人员的安全。

　　3．加强病房、门急诊等人员密集场所的消防安全工作，确保住院部、门急诊消防通道畅通无障碍物，保证应急灯使用正常，逃生标志醒目；

指派专兼职消防管理人员，加强对各类消防设施、设备的检查巡视，足量配备、及时更新各类消防器材。

　　4．加强应急管理，完善各类安全生产、消防安全、内部治安保卫突发事件应急预案，配备必要的应急救援物资并定期检查维护；

加强各项人防、技防措施，定期开展各类应急预案的演练，确保预案切实有效。

　　5．加强对放射科、氧气供应室的安全管理，各类操作严格按照规程进行；

定期维护，每日定时巡查，确保正常运行。

6、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护我院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十二）根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）要求，开展抗菌药物专项整治活动，制定抗菌药物专项整治活动实施方案并遵照执行。

　　四、活动步骤

（一）动员部署（2011年8月初）

　　1、转发学习《卫生部关于印发2011年“医疗质量万里行”活动方案的通知》（卫医政发〔2011〕28号）。

　　2、我院结合卫生部关于印发《2011年“医疗质量万里行”活动方案的通知》制定本院医疗质量万里行活动的具体实施方案，并对此进行部署。

（二）组织实施（2011年8月～10月）

　　1、全院要在2011年8月底前完成自查工作。

对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

2、2011年9月上旬，迎接县卫生局督导检查。

　　在组织实施阶段，全院各科室要及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

　　（三）总结（2011年11月～12月）

　　1、汇总本院2011年“医疗质量万里行”活动的总体情况并向县卫生局作书面报告。

　　2、总结本院2011年“医疗质量万里行”活动开展情况，宣传、推广好的做法和先进经验。

同时，研究进一步建立健全加强本院医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

　　五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。

“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，我院进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。

2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009～2011年重点改革任务的关键一年。

全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要全院各科室的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）加强舆论宣传，营造良好氛围。

加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为我院的改革和发展营造良好社会氛围，为在本县推广先进经验、建立健全我院医疗质量管理与控制体系奠定基础。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。

我院按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作纳入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

靖边县中医院

二0一一年八月十五日

主题词：

医疗质量活动实施方案

抄送：

卫生局院长各副院长各科室

靖边县中医医院2011年8月15日印发档

（二）

共印30份

附件：

靖边县中医院“医疗质量万里行”活动领导小组名单

组长：

张永胜

副组长：

蒋贵东、高浩宇、徐长胜

成员：

刘林、邹玲、王惠中、李泽、王雁鸿、宋小平

王海燕、奥瑞