内科学31Word文档下载推荐.docx
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③原因不明或多种机制：
铁粒幼细胞性贫血、慢性病贫血、骨髓病性贫血等。
（2）红细胞破坏过多：
详见溶血性贫血。
（3）失血：
急性失血性贫血，慢性失血性贫血。
协和习题3．根据病因及发病机制贫血可分为（答案：
C）
A红细胞生成减少、造血功能不良两类
B红细胞生成减少、造血功能不良及红细胞破坏过多三类
C红细胞生成减少、红细胞破坏过多及失血三类
D红细胞生成减少、溶血，失血，再障及缺铁等五类
E红细胞生成减少、红细胞过度破坏、失血及造血功能不良四类
协和习题4，按贫血的病因机制下列哪项组合是错误的（答案：
A）
A红细胞破坏过多～慢性感染性贫血
B红细胞生成减少～再生障碍性贫血
C红细胞慢性丢失过多一慢性病性贫血
D骨髓红细胞生成被干扰一伴随白血病的贫血
E造血原料缺乏一巨幼红细胞贫血
（8～9题共用选项）（2006）
A.再生障碍性贫血
B.巨幼细胞性贫血
C.缺铁性贫血
D.慢性失血性贫血
E.海洋性贫血
[ZL]8．叶酸缺乏引起的贫血是物
B
[ZL]9．珠蛋白生成障碍引起的贫血是
E
（13～14题共用备选答案）（2003）
A．再生障碍性贫血
B．巨幼细胞贫血
C．缺铁性贫血
D．慢性失血性贫血
E．海洋性贫血
[ZL]13叶酸缺乏性贫血
B（2006）
[ZL]14珠蛋白合成障碍性贫血
E（2006）
2．按细胞形态学分类（表7—31—1）。
表7—31—1贫血的细胞形态学分类
类型
MCV（um3）
MCH（Pg）
MCHC（％）
大细胞性贫血
>
100
>
32
32—35
巨幼细胞贫血
正常细胞性贫血
80-100
26-32
31～35
再生障碍性贫血急性失血性贫血
小细胞性贫血
<
80
26
31～35
慢性病贫血
小细胞低色素性贫血
<
30
缺铁性贫血
铁粒幼细胞性
贫血
海洋性贫血
协和习题56．贫血病人血红蛋白50g/L，血细胞比容20％，白细胞4．8×
109／L，网织红细胞2％，红细胞平均体积76fl，MCHC（红细胞平均血红蛋白浓度）0．24，血小板l20×
109／L。
最可能诊断是（答案：
A甲状腺功能减退所致贫血
B再生障碍性贫血
C溶血性贫血
D缺铁性贫血
E巨幼红细胞性贫血
[ZL]10男性74岁，渐进性乏力伴面色苍白2个月。
查体为贫血貌，有反甲，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心率102次／分，肝脾肋下未触及。
血常规Hb79g/L，RBC2.82×
1012／L，MCV78fl，WBC5.0×
109／L，血小板220×
109／L，首先考虑（2002）
A.缺铁性贫血
B.再生障碍性贫血
C.海洋性贫血
D.巨幼细胞贫血
E.溶血性贫血
A（2002）
患者巩膜无黄染，不支持溶血性贫血；
白细胞、血小板正常，不支持再障，红细胞体积明显缩小，不支持海洋性贫血和巨幼贫；
病人为小细胞低色素贫血，故选A。
[ZL]6．下列属于正细胞性贫血的是（2006）
A．缺铁性贫血
B.巨幼细胞贫血
C.再生障碍性贫血
D．铁粒幼细胞性贫血
E．珠蛋白生成障碍性贫血
C
缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、慢性失血性贫血均为小细胞低色素贫血，巨幼细胞贫血为大细胞性贫血，因此答案为C
27．下列属于正常细胞性贫血的是（2005）
A．急性失血性贫血
B．骨髓增生异常综合征
C．缺铁性贫血
D．慢性失血性贫血
E．铁粒幼细胞性贫血
A（2005）
缺铁贫，铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血、慢性失血性贫血为小细胞低色素性贫血，急性失血性贫血为正常细胞性贫血，骨髓增生异常综合征为大细胞性贫血。
21.不属于小细胞性贫血的是（2001）
A.缺铁性贫血
B.海洋性贫血
C.慢性感染性贫血
D.铁粒幼细胞性贫血
E.再生障碍性贫血
答案:
E（2001）
AA可以是正细胞正色素性贫血，海洋性贫血是红细胞呈靶形细胞，呈小细胞低色素性。
（7～9题共用选项）（2000）
A．营养性巨幼红细胞性贫血
B.营养性缺铁性贫血
C.溶血性贫血
D.再生障碍性贫血
E.生理性贫血
[ZL]7末梢血象中红细胞数目降低比血红蛋白量降低更明显的是
A（2000）
红细胞数目降低程度大于血红蛋白降低的贫血为大细胞性贫血，故本题选A.
[ZL]8.末梢血象中血红蛋白量降低比红细胞数目降低更明显的是
B（2000）
血红蛋白降低程度大于红细胞数目降低的贫血为小细胞低色素贫血，故本题选B.
[ZL]9.不需要进行特殊治疗的是
E（2000）
生理性贫血程度较轻，对人体多无明显影响，可自行恢复，不需特殊治疗。
贫血的临床表现没有什么特异性，而且很直观，故考题很少涉及。
贫血的诊断很简单，一个血常规检查就可以完成了，其重点应强调的是病因检查，这一点往往比较难。
至于其治疗方面，咱们大夫都知道，贫血就输血呗，再外加病因治疗，这样也就可以了。
这几方面都是很常规的东西，历年也没有考题涉及，所以在这就不详细讲了。
大家看一下，重点记忆一下红色字体的部分就可以了。
（三）临床表现贫血是一个症状，而不是一个独立的疾病，各系统疾病均可引起贫血。
贫血时因血红蛋白减少，皮肤、粘膜可出现苍白。
红细胞的主要功能是携氧，因此，贫血可出现因组织缺氧引起的一系列症状及缺氧所致的代偿表现。
呼吸循环系统：
心跳、气短，心率加快、心前区收缩期杂音、脉压加大、心脏扩大，心电图可出现窦性心动过速、S-T段压低、T波倒置等，严重者可发生贫血性心脏病、心力衰竭；
神经肌肉系统：
头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退及乏力等；
消化系统：
食欲不振、厌食、腹胀；
泌尿生殖系统：
多尿、性功能减退及月经紊乱等。
贫血的症状与贫血的严重程度、发生速率、主要脏器的原有功能状况及机体的代偿能力有密切关系。
（四）诊断步骤通过对病史、体格检查及实验室检查进行综合分析，做出贫血的诊断。
诊断的基本步骤包括：
确立贫血，明确贫血的分类及病因学诊断。
（五）治疗原则
1．针对病因进行治疗
即治疗原发病，是贫血的根本性治疗。
2．针对发病机制进行治疗。
（1）补充造血因子：
缺铁性贫血者用铁剂治疗，缺乏维生素B12或叶酸引起的巨幼细胞贫血者补充维生素B12或叶酸，肾性贫血者可用红细胞生成素。
（2）造血干细胞移植：
适用于再生障碍性贫血等。
（3）免疫抑制剂：
适用于免疫机制发生的贫血，可选用肾上腺皮质激素（温抗体型自身免疫性溶血性贫血）、抗胸腺球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和环孢菌素A（再生障碍性贫血）等。
（4）手术治疗：
脾切除适用于遗传性球型红细胞增多症和内科治疗效果不佳的自身免疫性溶血性贫血等，以去除破坏红细胞和合成抗体的场所。
部分纯红细胞再生障碍性贫血通过切除胸腺可获得缓解。
3．支持疗法输血是缓解贫血的有效方法，适用于急性失血所致贫血和慢性贫血。
红蛋白低于60g／L和出现明显组织缺氧表现是输血的指征。
应推广成分输血，根据具体病情，选择全血、压缩红细胞、血小板等。
自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿输血时有发生溶血的可能，有时需输洗涤红细胞。
要注意输血并发症，特别是输血反应、输血传染病及长期反复输血引起的继发性血色病。
二、缺铁性贫血
（一）铁缺乏症的概念缺铁首先引起贮存铁缺乏，继而发生红细胞内缺铁，最后发生缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。
协和习题10．体内缺铁初期的最早最可靠的诊断依据是（答案：
A典型的小细胞低色素性贫血血象
B血清总铁结合力增高
C血清铁减低
D骨髓贮存铁减少或缺乏
E血清转运铁蛋白饱和度下降
缺铁的临床经过：
体内铁贮存减少—细胞内缺铁—造血原料减少（缺铁性贫血）
（二）铁代谢
1．来源
①食物：
正常人每天食物中含铁量l0～15mg，5％～l0％被吸收；
②内源性铁：
主要来自衰老和破坏的红细胞，每天可提供再利用铁21mg。
2．吸收
动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。
食物中铁以三价羟化高铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收（广告词：
VitC和铁搭档）。
咖啡、蛋类、茶、菠菜等可抑制铁的吸收。
十二指肠和空肠上段肠粘膜是吸收铁的主要部位。
（叶酸的吸收部位与铁一致，VitB12的吸收部位为回肠）铁的吸收量由体内贮备铁情况来调节。
协和习题8．下列除哪项外都能抑制铁的吸收（答案：
A咖啡
B蛋类
C茶
D维生素C
E菠菜
协和习题6．正常人消化道内铁吸收效率最高的部位是（答案：
A胃
B十二指肠及空肠上部
C空肠
D回肠
E回盲部
2006-3-010．有关铁的描述，正确的是
A．食物中的铁以二价铁为主
B．肠黏膜吸收的铁为二价铁
C．转铁蛋白结合的铁为二价铁
D．体内铁蛋白中结合的铁为二价铁
E.血红蛋白中的铁为三价铁
B（食物中的铁以三价为主，在酸性环境中还原为二价吸收，后经铜蓝蛋白氧化为三价，并与转铁蛋白结合，进入细胞后，铁与转铁蛋白分离并还原为二价，参与形成血红蛋白。
三---二---三---二---三，开始为三，最后为三。
）
3．转运
借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33％～35％与铁结合。
血浆中能与铁结合的转铁蛋白称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白称为未饱和铁结合力。
血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。
协和习题7．血浆中能与铁结合的转铁蛋白称为（答案：
E）
A转铁蛋白饱和度
B未饱和铁结合力
C铁蛋白
D转铁蛋白
E总铁结合力
4．分布和贮存
正常成年人体内含铁量男性为50mg／kg，女性为35mg／kg。
血红蛋白铁约占67％，肌红蛋白铁约占3．5％，贮存铁29.2％，组织铁、含铁酶含量甚低。
体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓。
贮存形式有两种：
铁蛋白和含铁血黄素。
前者能溶于水，主要在细胞浆中；
后者不溶于水，可能是变性的铁蛋白。
协和习题9．关于贮存铁，下列哪项是错误的（答案：
A以铁蛋白和含铁血黄素形式存在
B铁蛋白主要在细胞浆中
C含铁血黄素可能是变性的铁蛋白
D体内铁主要贮存在肝脾骨髓
E铁蛋白不溶于水，由皮肤细胞代谢
28．下列属于贮存铁的是
A．血红蛋白铁
B．肌红蛋白铁
C．转铁蛋白结合的铁
D．乳铁蛋白结合的铁
E．含铁血黄素
E
贮存铁包括铁蛋白和含铁血黄素。
5．排泄
主要由胆汁或经粪便排出，考题从未涉及。
（三）病因和发病机制
考题涉及比较少，了解即可
1．摄入不足而需要量增加
主要见于小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。
2．慢性失血
主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿。
3．吸收不良
胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。
7.缺铁性贫血最常见的病因是（2003）
A.慢性胃炎
B.慢性肝炎
C.慢性溶血
D.慢性感染
E.慢性失血
E（2003）
慢性失血是缺铁贫最常见原因之一，此外有营养因素、吸收障碍。
（四）临床表现除有贫血的临床表现外，尚有因含铁酶和铁依赖酶活性降低引起的临床表现。
常见表现有粘膜损害，有口角炎、舌炎、咽下困难及外胚叶组织营养缺乏的表现，如皮肤干燥、毛发枯、反甲等。
还可出现神经、精神系统表现，如嗜异食癖。
29．在下列缺铁性贫血的临床表现中，属于组织缺铁表现的是（2005）
A．头晕
B．眼花
C．心悸
D．异食癖
E．气短
D
协和习题64．女性，26岁，头晕一年，吞咽困难半年，舌乳头萎缩（缺铁），血红蛋白50g/L（贫血），血小板l30×
109/L，白细胞5．0×
109/L，中性粒70％，淋巴30％，应考虑什么病（答案：
A食管癌并发贫血
B巨幼细胞性贫血
C缺铁性贫血
D铁粒幼细胞性贫血
E以上都不是
[ZL]18缺铁性贫血患者，最可能出现的体征是（2004）
A肝脾肿大
B.淋巴结肿大
C.舌乳头萎缩
D.指甲变薄变脆
E.胸骨压痛
D（2004）
（五）实验室检查
1．小细胞低色素性贫血，血涂片可见红细胞中心淡染区扩大。
常伴有轻度血小板升高严重病例可出现三系细胞减少。
[ZL]6一孕妇，26岁，妊娠7个月，贫血，头昏，纳差，Hb45g/L，RBC25×
1012/L，血常规提示：
小细胞低色素贫血。
其贫血是（2000）
B.缺铁性贫血
C.稀释性贫血
D.维生素B12缺乏
E.自身免疫性溶血性贫血
B（2000）解析：
小细胞低色素性贫血是缺铁性贫血的特点。
再生障碍性贫血，稀释性贫血，自身免疫性溶血性贫血为正常细胞性贫血，而维生素B12缺乏致贫血多为大细胞性贫血，故本题选B。
6.营养性缺铁性贫血的血象特点是（2003）
A.RBC减少比Hb减少明显
B.粒细胞分叶多
C.MCH=32pg
D.红细胞中央淡染区大
E.粒细胞左移
D
2．血清铁降低（<
500μg／L），总铁结合力升高（>
4500μg／L），转铁蛋白饱和度降低（<
15％）。
（血清铁蛋白低于12μg/L，此为诊断IDA最敏感可靠的指标）
协和习题14．血清铁减低，总铁结合力增高及转运铁蛋白饱和度减低见于（答案：
A海洋性贫血
B感染性贫血
D再生障碍性贫血
E铁粒幼细胞性贫血
协和习题13．下列哪项结果诊断缺铁性贫血最有意义（答案：
A红细胞平均体积降低
B红细胞平均血红蛋白浓度降低
C红细胞平均直径变小
D血清铁降低
E骨髓象幼红细胞增生活跃
[ZL]20．下列不支持缺铁性贫血的实验室检查是（2006）
A．平均红细胞体积减低
B．血清铁减低
C．血清铁蛋白减低
D.总铁结合力减低
E．转铁蛋白饱和度减低
本题考察缺铁性贫血的实验室检查：
总铁结合力升高，血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度均减低，故本题选C。
9.缺铁性贫血最可靠的诊断依据是（2004）
A.网织红细胞减少
B.MCV降低
C.骨髓中铁粒幼红细胞减少
D.血清铁降低
E.骨髓象和红细胞系增生低下
D（2004）
骨髓涂片铁染色缺乏可染铁是最可靠指标，血清铁降低于8.95μmol/L。
协和习题59．一贫血女性，34岁，妊娠6个月，既往月经过多（慢性失血），查血红蛋白75g/L，红细胞3．3×
1012/L（Hb减少的幅度比RBC大，故为低色素性），网织红细胞2％，血清铁460ug/L，总铁结合力4600ug/L，血清总胆红素2．Oμmol／L，最大可能诊断（答案：
A失血性贫血
B妊娠期巨幼红细胞贫血
D溶血性贫血
E铁幼粒细胞性贫血
协和习题61．女性，l8岁，一年来逐渐面色苍白，无力。
检查：
血红蛋白50g/L，白细胞5．0x109/L，血清铁400ug/L，最可能的诊断是（答案：
A感染性贫血
B巨幼红细胞性贫血
E溶血性贫血
5.缺铁性贫血的实验室检查结果应是
A.〖ZK（〗血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低〖ZK）〗
B.〖ZK（〗血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低〖ZK）〗
C.〖ZK（〗血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低〖ZK）〗
D.〖ZK（〗血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常〖ZK）〗
E.〖ZK（）血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低〖ZK〗〗
B
缺铁贫血血清铁低于8.95μmol/L,总铁结合力升高，大于64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度降低＜15%。
[ZL]19男性，55岁，3个多月来乏力、面色苍白，体重下降6kg。
既往体健。
化验Hb60g／L，RBC3.0×
1012/L，WBC82×
109／L，Plt310×
109／L，外周血涂片见红细胞中心淡染区扩大。
为寻找贫血的病因，首选的检查是（2005）
A腹部B超
B血清铁蛋白
C
尿常规
D大便隐血
E骨髓检查
D（2005）
患者为中老年男性，出现乏力消瘦，血象符合小细胞低色素贫血，应考虑消化道肿瘤所致失血性贫血。
3．血清铁蛋白是体内贮备铁的指标，低于l2μg／L可作为缺铁的依据。
（最敏感、最可靠）
6.诊断缺铁性贫血早期的实验室依据是
A.血清铁降低
B.血清铁蛋白降低
C.血清总铁结合力增高
D.外周血呈小细胞低色素性贫血
E.骨髓象红细胞胞浆成熟落后于胞核
4．骨髓铁染色（缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血均可能用到此项检查）骨髓涂片用普鲁士蓝染色后，骨髓小粒中的铁称细胞外铁，幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁。
细胞外铁直接反映贮备铁的情况。
缺铁性贫血时细胞外铁消失，细胞内含铁颗粒的幼红细胞（铁粒幼细胞）减少。
25.诊断缺铁最肯定的依据是（2001）
A.慢性失血史
B.小细胞低色素性贫血
C.转铁蛋白饱和度降低
E.骨髓小粒可染铁消失
E（2001）
ID标准：
①血清铁蛋白＜12μg/L,②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于15%，③血红蛋白及血清铁等指标尚正常。
[ZL]12在缺铁性贫血的实验室检查中，最能说明体内贮备铁缺乏的指标是（2003）
A小细胞低色素
B.血清铁降低
C.总铁结合力升高
D.血清铁蛋白降低
E.骨髓铁染色，铁粒幼细胞减少
E（2003）
贮备铁的金指标为骨髓铁染色。
2.下列哪项是诊断缺铁最肯定的依据
A.有慢性失血史
B.血涂片见典型小细胞低色素性红细胞
骨髓小粒可染铁为判断贮备铁是否缺乏的肯定依据。
5．红细胞原卟啉
当幼红细胞合成血红素所需的铁供给不足时，红细胞原卟啉值升高，一般>
600μg/L。
考题从未涉及，但比较重要，大家可重点记忆一下
（六）鉴别诊断
1．慢性病贫血
系慢性感染、结缔组织病、恶性肿瘤所致的贫血，可呈小细胞性或小细胞低色素性贫血，血清铁降低，总铁结合力正常或降低，骨髓细胞外铁增多而铁粒幼细胞数减少。
2．铁粒幼细胞性贫血
线粒体合成血红素功能障碍，为铁失利用性贫血。
也可呈小细胞低色素性贫血，血清铁及铁蛋白增高，而总铁结合力降低，骨髓铁粒幼细胞增多，环状铁粒幼细胞>
15％，细胞外铁增多。
3．海洋性贫血
常有家族史、脾肿大，血涂片可见靶形红细胞，血红蛋白电泳异常，胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增多。
血清铁及铁蛋白增高，总铁结合力正常，骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞数增多。
（七）补铁治疗的原则和方法
常用口服铁剂有：
硫酸亚铁（含铁20％），每次0.2～0．3g，3次／d；
富马酸亚铁（含铁35％），每次0.2～0.4d，3次／d；
琥珀酸亚铁（含铁35％），每次0.1g，3次／d。
补铁治疗应选择含铁量高，容易吸收，胃肠道反应小的铁剂。
口服铁剂后5～l0天网织红细胞开始上升，7～12天达高峰，其后开始下降。
服药l～2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复。
待血红蛋白正常后，需继续服药一段时间（4—6个月），补足体内铁贮备。
协和习题63．青年女性，农民，头昏心悸颜面苍白5年，并感吞咽困难，血红蛋白45g/L，红细胞2．0×
1012，L，白细胞及血小板正常，血片见红细胞大小不均，以小细胞为主，中心染色过浅，首选抗贫血制剂为（答案：
A维生素B12，
B叶酸
C口服铁剂（硫酸亚铁）
D雄激素．
E强的松
8.女性,30岁，月经量多已2年。
近3个月来感乏力、头晕、心悸，查血红蛋白65g／L，白细胞6.0×
109／L，
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