支气管激发试验测定标准河南人民医院Word文件下载.docx
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一磷酸腺苷
高通气
花粉
乙酰甲胆碱、卡巴胆碱
焦亚硫酸盐
冷空气
动物皮毛
乙酰胆碱、甲酰胆碱
神经肽A
渗透压
蟑螂
前列腺素（PG）
缓激肽
高渗盐水
霉菌
PGF2，PGD2
速激肽
低渗盐水
豚草
白细胞三烯（LT）
阿司匹林
蒸馏水
LTC4、LTD4、LTE4
赖氨酸－阿司匹林
甘露醇粉剂
刺激性气体
二氧化硫（SO2）等
为了促进我国支气管激发试验技术的标准化、规范化，中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组参照上述国内外指南的有关内容以及我国的研究实践，以目前我国最为常用的磷酸组织胺和乙酰甲胆碱支气管激发试验为重点，起草了本指南。
二、适应症与禁忌症
年长儿童[20-25]及老年人[26]与成人的气道反应性测定方法相似。
本指南主要适用于≥6岁且配合良好的儿童和成人，不适用于婴儿、学龄前儿童和配合欠佳者。
（一）适应症
1.临床疑诊为哮喘的患者
对临床症状不典型但疑诊为哮喘，特别是临床高度怀疑哮喘但支气管舒张试验阴性的患者，可以进行支气管激发试验检查；
一般不用于临床已明确诊断的哮喘患者，尤其在急性发作期。
不典型的哮喘症状主要包括：
在吸入冷空气、运动、呼吸道感染、暴露于工作场所或吸入过敏原后可引起的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。
若支气管激发试验结果为阳性，表明气道反应性增高，有助于临床哮喘的诊断。
2.慢性咳嗽查因的患者
引起慢性咳嗽的原因众多，常见的有：
咳嗽变异型哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。
若支气管激发试验结果为阴性，表明无气道高反应性，有助于临床排除CVA的诊断[27-28]。
3.反复发作性胸闷、呼吸困难患者
引起反复发作性胸闷、呼吸困难症状的原因众多，哮喘（包括胸闷变异型哮喘[29]）是常见原因之一。
支气管激发试验有助于临床确诊或排除哮喘。
4.对哮喘治疗效果的评估
哮喘患者经长期治疗后，症状和体征消失，肺通气功能正常，且持续很长一段时间仍能维持稳定，此时可进行气道反应性测定，若支气管激发试验结果为阴性，或气道高反应性程度减轻，可调整治疗方案，予以减药或停药。
5.变应性鼻炎患者
变应性鼻炎与哮喘密切相关，常同时存在，或先后发生。
部分变应性鼻炎患者存在气道高反应性的现象[30-32]，有可能发展为哮喘。
通过支气管激发试验筛查出这部分患者，对于哮喘的预防和早期干预具有重要的指导作用。
6.其它需要了解气道反应性的疾病。
（二）禁忌症
1.绝对禁忌症
（1）曾有过致死性哮喘发作，或近三月内曾有因哮喘发作需机械通气治疗者
（2）对吸入的激发剂有明确的超敏反应；
（3）基础肺通气功能损害严重（第1秒用力呼气容积（FEV1）＜60%预计值或成人＜1L）；
（4）不能解释的荨麻疹；
（5）在过去的3个月内有心肌梗死或中风；
（6）没有控制的高血压（收缩压＞200mmHg，或舒张压＞100mmHg）；
（7）有其他不适宜用力通气功能检查的禁忌症（详见第二部分：
肺量计测定）。
2.相对禁忌症
（1）基础肺功能呈中度阻塞（FEV1＜70%预计值），但如严格观察并做好充足的准备，则FEV1＞60%预计值者仍可考虑予以激发试验；
（2）肺通气功能检查已诱发气道阻塞发生，在未吸入激发剂的状态下FEV1即下降＞20％；
（3）基础肺功能检查不能很好配合的受试者（肺功能基础值测定不符合质控要求）；
（4）近期呼吸道感染（＜4周）；
（5）哮喘发作或加重期；
（6）妊娠、哺乳妇女；
（7）正在使用胆碱酶抑制剂（治疗重症肌无力）的患者不宜做乙酰甲胆碱激发试验；
正在使用抗组胺药物的患者不宜做组胺激发试验。
三、试验前准备
（一）吸入激发物的制备与储存
磷酸组织胺或乙酰甲胆碱现为临床上最为常用的激发剂，两者皆为干燥的晶体，需用稀释液稀释后才能用于吸入。
稀释液常用生理盐水，因其等渗且配制容易，其缺点为略呈酸性（pH＜7.0）。
蒸馏水（注射用水）因其为低渗溶液，可诱发气道痉挛而不宜作为稀释液。
不同的吸入方法需要配制的激发液浓度并不相同。
如果采用手捏式雾化吸入法，磷酸组织胺或乙酰甲胆碱可配成浓度为3.125mg/ml、6.25mg/ml、25mg/ml和50mg/ml的溶液备用（见表2）；
如果采用Cockcroft潮气呼吸法，磷酸组织胺或乙酰甲胆碱可配成浓度为0.03mg/ml、0.06mg/ml、0.125mg/ml、0.25mg/ml、0.5mg/ml、1mg/ml、2mg/ml、4mg/ml、8mg/ml、16mg/ml、32mg/ml的溶液备用（见表3）。
不同浓度的激发液分别存储于不同的容器中，容器上应标明浓度与配制时间，置于4℃冰箱内保存，可用2周。
使用前需从冰箱取出并在室温下放置30min，温度过低会影响雾化量。
组织胺有遇光分解的特性，应避光保存。
乙酰甲胆碱结晶嗜水性很强，开封后应存储于有干燥剂的容器内。
表2手捏式雾化吸入法激发液配制方法
取
加0.9%NaCl
配制所得溶液
标签
激发剂500mg
10ml
50mg/ml（5.0%）
A溶液
A溶液4ml
4ml
25mg/ml（2.5%）
B溶液
B溶液2ml
6ml
6.25mg/ml（0.6%）
C溶液
C溶液2ml
2ml
3.125mg/ml（0.3%）
D溶液
表3Cockcroft潮气呼吸法激发液配制方法
激发剂100mg
6.25ml
16mg/ml
A溶液3ml
3ml
8mg/ml
B溶液3ml
4mg/ml
C溶液3ml
2mg/ml
D溶液3ml
1mg/ml
E溶液
E溶液3ml
0.5mg/ml
F溶液
F溶液3ml
0.25mg/ml
G溶液
G溶液3ml
0.125mg/ml
H溶液
H溶液3ml
0.0625mg/ml
I溶液
I溶液3ml
0.03125mg/ml
J溶液
（二）雾化吸入装置
1.射流雾化器：
射流雾化器采用压缩气体（如瓶装的压缩空气、氧气或电动压缩空气）作为气源，借助高速气体流过毛细管孔口并在孔口产生负压，将液体吸至管口并撞击，形成微细雾化颗粒（雾粒），亦称气溶胶。
此类型雾化器仅需患者作潮气呼吸，易于掌握，无需其他呼吸动作配合，对年老、年幼及严重气促患者最为适用。
2.手捏式雾化器：
亦采用射流雾化原理，以手捏加压驱动雾化器产生雾液；
操作者给药时应注意与患者吸气同步，以求达到最佳的吸入效果。
常用的手捏式雾化器有DeVelbiss40雾化器或其仿造、改进型。
材质为玻璃或塑料。
释雾量每揿（0.0030±
0.0005）ml，70%～80%雾粒直径＜5μm。
操作较为简单，但需注意操作方法的准确性。
3.超声雾化器
超声雾化器通过电流的转换使超声发生器发生高频振荡，经传导至液面振动产生雾粒。
多数超声雾化产生之雾粒直径较小（1μm）、均匀而量大（相同时间内较射流雾化器释雾量大2～4倍），吸入时间过长可致气道湿化过度，对支气管哮喘或严重慢性阻塞性肺疾病患者并不合适。
此外，超声作用也可能破坏某些激发物成分，尤其是生物激发物。
但利用其释雾量大的特点，可用于高渗盐水、低渗盐水或蒸馏水吸入激发试验。
（三）雾化吸入的影响因素
雾化吸入是通过雾粒（携带激发试剂的载体）在支气管树及肺泡的沉积而起作用的。
雾粒直径的大小、吸气流量以及气道的通畅性均可影响雾粒在气道的沉积，从而影响气道反应性。
1.雾粒直径
最适宜的雾粒直径为1～5μm，雾粒过小（＜0.5μm）不易在呼吸道停留而随呼气排出，且所携带试剂能力有限（直径为0.5μm的颗粒只有10μm颗粒的1/8000大小）；
而雾粒过大（＞10μm）则被截留在上呼吸道，不能进入支气管树沉积而产生刺激作用。
2.吸气流量
吸气流量增加可增加撞击沉积的机会而使雾粒更多地沉积在口咽部及中央气道。
慢而深的吸气利于雾粒的重力沉积及扩散沉积，因而使更多的雾粒沉积于外周气道和肺泡。
反之，快速呼气因使气道变窄及增加撞击沉积，利于试剂的停留作用。
3.气道的通畅性
声门的闭合、气道口径的缩小（如气道痉挛）、气道分泌物对雾粒的截留或阻塞气道等均可影响雾粒在气道内的沉积作用，故气道分泌物较多时应鼓励将其咳出。
4.鼻腔的过滤
由于鼻腔的过滤作用，直径＞1μm的颗粒多被过滤而使到达支气管及肺部的试剂量不足。
此外，试剂又可直接刺激鼻粘膜而产生副作用。
因此，推荐经口雾化吸入，避免经鼻吸入。
对于需用面罩吸入（如年老、体弱、年幼病者）应同时夹鼻。
理想的雾化呼吸方式为：
经口从残气量位缓慢吸气至肺总量位（流量＜1L/s）,吸气末摒气（5～10秒），然后快速呼气。
此方式适用于定量气雾吸入。
连续潮气呼吸病人多采用自然平静呼吸方式。
（四）受试者准备
测试前受试者应在实验室休息至少15分钟。
应详细了解受试者的病史、是否曾经做过激发试验及其结果，是否有严重的气道痉挛发生、并做体格检查，排除所有激发试验的禁忌症。
对于复查的病人，重复试验应选择每天相同的时间进行，以减少生物钟的影响。
有些因素或试剂会影响气道的舒缩功能和气道炎症，从而影响气道反应性，导致试验出现假阳性或假阴性，因此需要在试验前停用这些药物或避免这些因素（见表4）。
表4支气管激发试验影响因素及其停用时间
影响因素
停用时间（h）
支气管扩张药
吸入型短效（如：
沙丁胺醇、特布他林）
4～6
中效（如：
异丙托溴胺）
8
长效（如：
沙美特罗、福莫特罗、噻托溴胺）
24
口服型短效（如：
氨茶碱）
缓释茶碱或长效2受体兴奋剂）
24～48
糖皮质激素
吸入型（如：
布地奈德、氟替卡松、丙酸倍氯米松）
12～24
口服型（如：
泼尼松、甲泼尼龙）
48
抗过敏药及白细胞三烯拮抗剂
抗组织胺药（如：
氯雷他定、扑尔敏、赛庚啶、酮替芬）
肥大细胞膜稳定药（如：
色甘酸钠）
白细胞三烯受体拮抗剂（如：
孟鲁司特）
其他
食物（如：
茶、咖啡、可口可乐饮料、巧克力）
6
剧烈运动、冷空气吸入
2
四、常用方法
（一）手捏式雾化吸入法
钟南山等[33]曾报道了手捏式激发试验，该法依据射流雾化原理，以手捏加压驱动雾化器产生雾液。
每喷平均释雾量为0.0030±
0.0005ml，70％～80％雾粒直径＜5μm。
共需要5个手捏式雾化器，分别加入生理盐水（0.9%NaCl）和4个不同浓度（3.125mg/ml、6.25mg/ml、25mg/ml、50mg/ml）的组胺或乙酰甲胆碱（见表5）。
测试时首先让受试者张口，上下齿距约为2～3cm，然后嘱受试者努力深呼气至残气量（RV）位，操作者手持直立的雾化器，开口置于受试者唇外1cm处，对准口内，嘱受试者深缓吸气至肺总量（TLC）位（约2秒），在吸气开始后操作者同步用手挤捏雾化器的橡皮球，使试剂喷出。
为缩短激发试验时间，可根据具体情况选用下列方法：
①对于高度怀疑或确诊为哮喘病者，按2倍递增（常规程序）吸入激发试剂；
②对于基础通气功能正常的疑似哮喘病人，其剂量可按4倍递增（简化程序），但当FEV1比基础下降超过10%时，即转回2倍递增法。
表5手捏式雾化吸入法试剂顺序和剂量
顺序
常规程序（2倍递增）
简化程序（4倍递增）
累计剂量（μmol）
浓度
喷药次数
组胺
乙酰甲胆碱
1
3.125mg/ml
0.03
0.05
6.25mg/ml
0.06
0.10
3
0.12
0.20
4
0.24
0.40
5
25mg/ml
0.49
0.80
0.98
1.60
7
1.96
3.20
50mg/ml
3.91
6.40
9
7.80
12.80
（二）定量雾化吸入法[34]
定量雾化吸入法采用高压气源式射流雾化器。
雾化器的质量应达到要求，雾化颗粒的直径大小应＜5μm。
因气源的压力与流速影响雾化器的释雾量，从而影响吸入试剂的浓度，因此每种新的雾化器或压缩气源在使用前都应校对释雾量，并因应不同的释雾量设计不同的给药方案（见表6、7）。
测试时让受试者要含紧连接定量雾化吸入装置的咬嘴，用口作深慢呼吸。
部分吸入装置在受试者吸气时即可自动触发仪器而喷出试剂，每喷的持续时间均可设定，每一浓度的给药次数也可预设，通过计算机可自动计算受试者吸入试剂的总剂量。
表6按照0.16ml/min功率设计的组胺支气管激发试验（方案一）
释雾量（ml/min）
持续时间（s）
次数（次）
剂量（mg）
累积剂量（mg）
0.9%NaCl
0.16
0.6000
0.3900
0.078
0.6025
0.241
0.319
0.8925
0.952
1.271
0.7900
12
1.264
2.535
表7按照0.9ml/min功率设计的乙酰甲胆碱支气管激发试验（方案二）
0.9
0.4333
0.312
0.234
0.5008
0.939
1.251
0.4117
1.253
2.504
（三）Cockcroft测定法（潮气吸入法）[7]
采用射流雾化器持续产生雾液，用压缩气源与雾化器连接，释雾量可通过气体流量进行调节，一般要求为0.13ml/min±
10%。
让受试者用口含住接口器，小儿和老人等配合欠佳的受试者必要时可用面罩，但需注意对局部如鼻子的刺激和用药量的改变。
开始雾化时，嘱受试者平静、均匀地潮气呼吸，雾化器需直立，否则影响释雾量。
吸入试剂浓度为0.03mg/ml、0.06mg/ml、0.125mg/ml、0.25mg/ml、0.5mg/ml、1mg/ml、2mg/ml、4mg/ml、8mg/ml、16mg/ml、32mg/ml，每次潮气呼吸吸入2分钟，吸入后分别在30秒和90秒测定肺功能1次，取FEV1高值；
间隔5分钟后吸入下一浓度，2倍递增，直至FEV1较基础值下降≥20%，或达到最高浓度，终止试验。
对于基础通气功能正常的非哮喘病人，可适当简化程序，从较高浓度开始，或按4倍递增。
（四）滝岛任法（强迫振荡连续描记呼吸阻力法）[35-38]
根据日本东京医科大学提供的试验流程，采用Chest公司生产的Astrograph气道反应测定仪连续潮气吸入乙酰甲胆碱溶液，同时采用强迫振动技术连续测定呼吸阻抗[39-42]（包括胸廓、肺弹性阻力及气道的粘性阻力等）。
乙酰甲胆碱10个递增的浓度为49μg/ml、98μg/ml、195μg/ml、390μg/ml、781μg/ml、1563μg/ml、3125μg/ml、6250μg/ml、12500μg/ml、25000μg/ml。
第1个雾化器中是2ml生理盐水溶液；
第2到第11个雾化器为乙酰甲胆碱溶液，每种浓度各一个；
第12雾化器为支气管舒张剂。
每一浓度的吸入时间为1分钟，然后自动转入下一个浓度继续吸入，直至呼吸阻力升高2倍左右或吸至最高浓度时停止。
观察指标主要包括：
基础呼吸阻力（Rrscont）或其倒数基础传导率（Grscont）、最小诱发累积剂量（反应阈值Dmin）、传导率下降斜率（SGrs）、SGrs/Grscont和PD35。
结果判定通过反应阈值（Dmin）判断：
＜1：
绝对哮喘；
＜（3-6）：
强阳性，可能是哮喘（遗传性哮喘，儿童期有过哮喘，随咳嗽而变化的哮喘）；
＜（7-8）：
阳性，可能是肺气肿，吸烟者，后炎症咳嗽等；
＞10：
弱阳性，气道高反应。
此法不受吸气动作的干扰，快速、安全测定剂量-反应曲线，同时检查气道敏感性和气道反应性，但吸入试剂浓度连续递增，累积剂量概念不易与其他方法的剂量比较，肺功能判断指标及阈值也与常规方法不同，且设备价格昂贵。
五、试验流程
（一）测定基础肺功能
肺功能常用指标包括FEV1、呼气峰值流量（PEF）和比气道传导率（sGaw）等，以FEV1最常用。
受试者休息15min后取坐位，夹鼻，按用力肺活量质量控制标准测定FEV1，至少测定3次，最佳2次之间差异＜150ml，取高值作为基础值。
（二）吸入生理盐水再测定肺功能
一方面，让患者认识吸入激发试剂的过程，减轻其心理负担，熟悉吸入方法，增加吸入过程的协从性；
另一方面，观察稀释液生理盐水是否对肺通气功能有所影响，作为以后吸入激发物的对照。
若吸入生理盐水后FEV1下降＞10%，则其本身即可增加气道反应性，或患者经数次深吸气诱发气道痉挛，其气道反应性较高，此时试验不宜继续进行，或采用最低浓度（剂量）的激发物作起始激发，但需严密观察，谨慎进行，同时在试验报告中注明。
（三）吸入激发试剂
从低浓度（剂量）开始，按不同方法吸入激发试剂，吸入后再测定肺功能，直至FEV1较基础值下降≥20％，或出现明显的不适及临床症状，或吸入最高浓度（剂量）为止。
对基础肺功能正常，无喘息病史的受试者，可适当从较高浓度（剂量）开始，或采用4倍递增的方式吸入激发试剂，但当FEV1较基础值下降≥10%时，应恢复为原2倍递增方式继续吸入。
（四）吸入支气管舒张剂
若激发试验阳性且伴明显气促、喘息，应给予支气管舒张剂吸入以缓解患者症状[43]，经过10～20min肺功能指标恢复后终止试验。
六、质量控制与注意事项
为使同一受试者前后两次或不同受试者的试验结果具有可比性，必须对支气管激发试验质量进行严格控制，试验方法应标准化。
试验用的雾化器装置和压缩空气动力源都必须有严格的规定和标准化，因为采用的射流雾化器及其相匹配的压缩气体产生的压力、流量、雾粒的大小及雾化量等都对检查结果有明显的影响。
此外，对雾化器所产生的雾粒的大小及其分布等应有统一的规定。
雾化器释放的颗粒直径以1～5m最理想。
平时要注意激发剂的调配和保存，过期的一定要去掉，否则会严重影响检查结果。
在给予激发试剂时，应注意观察受试者吸入激发剂是否恰当和充分，若吸气深度不足、时间过短或与释雾不同步，都会影响试验效果。
最后，不同的激发试剂均有不同的起效和达峰时间，因此应根据不同试剂的不同特性而制定不同的检测时间。
例如，用组织胺或乙酰甲胆碱进行激发试验时，一般在给药后1～2min测定肺功能。
七、结果判断与报告规范
尽管肺功能测试指标众多，但FEV1仍是目前最主要和常用的判断指标。
如不能测试FEV1，则PEF、sGaw或总气道阻力（R5）、响应频率（Fres）等指标也可用于判断气道反应性。
（一）定性判断
1.支气管激发试验阳性：
在试验过程中，当FEV1、PEF较基础值下降≥20%，或sGaw下降≥35%、R5增加≥40%、Fres上升≥35%时，可判断为激发试验阳性，即气道反应性增高[44-46]。
2.激发试验阴性：
如果吸入最大浓度激发剂后，以上指标仍未达上述标准，则为气道反应性正常，激发试验阴性。
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