住院超过30天患者管理记录本Word文档下载推荐.docx
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讨论结果记录在《住院超过30天患者管理记录本》中。
四、讨论分析记录的内容应包括以下内容:
患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析(是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素),制定整改措施。
涉及到非医疗因素的事项,要注明原因和处置意见,及时上报质控科。
五、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。
必要时上级医师参与沟通。
六、科室对住院时间超过30天患者的分析讨论处置记录,除科室及时登记外,必须将《住院时间超过30天的患者专项管理登记表》(存放病历系统模板中)上报质控科、并打印出一份放入《住院超过30天患者管理记录本》存档。
七、质控科每月对科室上报的住院时间超过30天患者的资料进行收集、整理、总结。
八、医院每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析,用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果,进行专项通报并反馈。
九、质控科每半年对各科室出现的住院时间超过30天患者的情况进行半年分析、汇总。
年底对存在突出问题的,将结合年度综合目标进行考核处理。
唐河刘岗医院
住院时间超过三十天的患者管理流程图
住院时间超过30天(包括转科)的患者
及时组织会诊、讨论,分析病情及长时间住院的原因
是否存在过度诊疗?
1.改进诊疗方案、改进服务流程
2.并做好与患者及家属的沟通解释工作
3.将分析、讨论意见及改进措施上报医务科备案
科室建立专项管理登记表
医疗服务流程是否合理?
住院时间超过30天患者专项管理登记表
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号:
入院时间
上报时间
住院天数
类别
入院诊断
目前诊断
病情摘要与
诊疗经过
科室讨论意见
原因分析
整改措施
病情评估
经治医师签字:
科主任签字:
说明:
填写完毕后,科室以纸质版形式打印并保存1份,上报医务科1份。
住院时间超过30天的患者病例讨论记录
内容参考
除病例一般情况、原因分析、整改措施、科室讨论意见、各项评估等内容外。
还应讨论影响住院时间主要因素,包括:
一、医源性因素:
1、诊疗、护理质量因素;
2、有无过度诊疗现象;
3、有无医源性并发症;
4、有无医源性故意拖延住院时间因素;
5、其它延长住院时间因素
二、非医源性因素:
1、病人、病情因素;
2、社会因素
三、疑难病人多学科会诊情况。
唐河刘岗医院住院时间超过30天患者监督检查标准
检查时间:
受检科室:
得分:
项目
检查要求
扣分标准
扣分及理由
大
查
房
30
分
1、是否作为大查房重点;
2、(副)主任医师或科主任是否通过看病人,对主要病史进行补充询问,仔细查体,及时发现经治医师有无漏问、漏查之处;
了解经治医师病历书写情况,病史、体征准确情况,病情分析是否恰当;
对查房中的疑难问题,对照查阅最新文献,对病人的诊断治疗予以进一步解决;
3、检查医疗护理工作,包括病历、检查单等,从中了解基础医疗、护理工作的质量,发现不足及时指出,予以纠正;
1、未作为大查房重点扣5分;
2、未对病史及查体等进行补充扣2分;
3、未检查医疗护理工作扣2分
4、查房无诊治分析扣2分,不明确或太简单扣2分;
5、上级医师签字如为他人代签,发现一处扣2分。
评价分析
记录
1、科室组织全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因;
2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录;
3、是否在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。
1、不按时讨论,扣5分;
讨论内容不具体、空洞扣2分;
2、参加讨论的科室医师少于4人,扣10分;
3、无护士长参加讨论扣10分;
4、科室无记录扣20分;
5、未按要求注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样,扣10分。
阶段小结
20
1、阶段小结内容符合《河南省病历书写规范》;
2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等;
3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
1、阶段小结应符合规范,不规范扣2分;
2、缺一项扣2分。
上报医务科
1、是否上报医务科;
2、报告内容是否齐全,包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等;
3、由科主任(或副主任)签字确认。
1、上报医务科,每漏报1例扣10分;
2、报告内容缺项,每项扣2分;
3、内容空洞或不规范每处扣2分;
4、科主任或副主任未签字扣5分。
住院超过30天患者统计表
日期
科别
姓名
性别
年龄
住院诊断
并发症合并症
住院时间超过30天患者管理与评价自查表
上报时间:
20年月日
科别
患者姓名
住院号
年月日
病情简介
长时间
住院原因
分析
过度诊
疗现象
存在
不存在
服务流程
合理
不合理
拟采取的进一步诊疗计划
执行情况
效果评价
主管医师签字
科主任签字
注:
此表一式两份,一份科室留存,一份上交医务科备案。
住院时间超过30天患者检查督导及专项通报
1、住院时间超过30天的患者检查督导评价表(试行)
检查监督项目
检查要点
1.是否作为大查房重点。
2.主任(副主任)医师或科主任是否通过看病人,对主要病史进行补充询问,仔细查体,及时发现经治医师有无漏问、漏查之处。
了解病历书写情况,病史、体征准确情况,病情分析是否恰当。
重新病情评估或确认、调整诊疗方案或确认,解决诊疗中的疑难问题,介绍国内外的新进展。
3.检查医疗护理工作,包括病历书写、检查检验等,从中了解医疗、护理工作的质量,发现不足及时指出,予以纠正。
4.结合病人实际,针对性教学,可适当对经治医师提问,针对病史、查体、诊断、治疗中的问题,可以提问最新诊断标准,治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题。
对回答不完全者,予以纠正、补充,体现新观点、新进展。
1.未作为大查房重点,扣30分
2.未询问病情及查体每项扣2分
3.未检查医疗、护理工作,每项扣2分
4.查房无病情评估或确认扣3分;
评估内容不全面,扣0.5~2分;
5、诊疗计划未调整或确认扣5分
6、查房医师未签字扣2分
7、非(副)主任医师或科主任查房扣10分
病例讨论
20分
1.科室组织全科进行讨论,分析病情和长时间住院的原因。
继续住院原因;
2.讨论内容在住院超过30天患者管理记录本,中,并在病程记录中体现。
1.不讨论,扣10分
2.讨论内容不具体,扣5分
3.病程记录中无体现,扣5分。
4.无护士长参加讨论,扣5分
5.科室无讨论记录,扣5分
10分
1.阶段小结内容符合规范
(1)入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄;
(2)主诉、入院诊断、诊疗经过;
(3)目前情况、目前诊断;
(4)诊疗计划;
(5)医师签名。
2.交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
.不符合规范,缺一项,扣2分
医患沟通
情况
沟通内容:
1.长时间住院原因,继续住院原因
2.目前诊断情况、目前治疗效果
3.疾病发展、转归
4.医疗费用支付情况及可能需要费用情况
对病情沟通不充分,每缺一项扣5分
上报管理
1.是否及时上报
2.报告内容是否齐全(住院时间超过30天患者专项管理登记)是否空项
3.内容符合规范
1.未上报者扣20分
2.上报内容有缺陷或空项,每项扣2分
3.内容空洞或不规范每项扣2分
本评价表每项目扣分,到该项目总分值扣完为止。
2、住院时间超过30天患者检查情况专项通报