收养人身体健康检查证明.docx
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收养人身体健康检查证明
收养人身体健康检查证明
姓名
性别
出生年月
工作单位
联系电话
家庭住址
邮编
既往病史
艾滋病
性病
麻风病
精神病
残疾情况
其它
结论：
检查医生：
联系电话：
年月日
检查单位（盖章）
年月日
说明：
1、此证明由收养人常住户口所在地的县级以上医疗机构出具。
２、附有关的化验单、诊断书。
收养人生育情况或有无子女证明
男方姓名
出生日期
女方姓名
出生日期
家庭住址
生育情况
子女姓名
性别
出生日期
出生地点
目前状况
备注
有无送养子女情况：
出证人：
联系电话：
年月日
出证单位（盖章）
年月日
说明：
1、此证明由收养人常住户口所在地的乡镇以上计划生育生育管理部门出具。
２、备注栏注明是亲生的、收养的还是继子女，是否符合计划生育政策法规。
3、收养人如系再婚，须在生育情况一栏详细注明收养人再婚前后的生育情况。
计划生育协议书
甲方，男：
年龄：
单位：
女：
年龄：
单位：
住址：
乙方，县（市、区）计生委：
法定代表人：
根据《收养法》、《中国公民收养子女登记办法》及有关计划生育的政策法规，甲乙双方就甲方送养子女并遵守计划生育规定等问题达成以下协议：
1、甲方送养子女，自觉遵守有关计划生育的政策法规，不得以送养子女为由违反计划生育的规定再生育子女。
2、甲方如违背计划生育的规定，必须自觉接受处理。
3、计生部门有权依法监督甲方的生育行为。
其它：
此协议一式三份，甲、乙、登记机关各一份，自签字之日起生效。
甲方男：
乙方（盖章）：
女：
法定代表人：
电话：
电话：
年月日
收养人婚姻状况证明
姓名
性别
出生年月
婚姻状况
生育情况
工作单位
家庭住址
联系电话
邮编
婚史及现状：
出证人：
联系电话：
年月日
出证单位（盖章）
年月日
说明：
１、此证明由收养人所在单位或村（居）民委员会出具。
２、当事人的婚姻状况是指未婚、已婚、离婚、丧偶。
３、当事人已婚的附结婚证书、离婚的附离婚证书。
收养人抚养教育被收养人能力的证明
姓名
性别
出生年月
职业
工作单位
邮编
家庭住址
联系电话
家庭现有成员
家庭成员月收入合计（元）
家庭财产
道德品质
违法犯罪记录
身体状况
出证人：
联系电话：
年月日
出证单位（盖章）
年月日
说明：
此证明由收养人所在单位或村（居）委会出具
送养人有特殊困难的证明
送养人性名
性别
出生日期
单位
配偶姓名
性别
出生日期
家庭住址
邮政编码
有特殊困难无力抚养子女的原因：
1、双方有重特大病□2、双方重残□
3、被判处有期徒刑及以上刑罚□4、其它□
具体情况：
出证人
联系电话：
年月日
出证单位（盖章）
年月日
说明：
此证明由送养人所在单位或户口所在地的村（居）委会根据有关单位的证明出具。
正常死亡证明
亡者姓名
性别
出生日期
家庭住址
工作单位
死亡时间
死亡地点
配偶姓名
性别
出生日期
死亡原因:
出证人:
联系电话：
年月日
出证单位（盖章）
年月日
说明：
此证明由死亡人户口所在地的医疗机构出具。
被收养人残疾证明
姓名
性别
（照片）
出生日期
家庭住址
联系电话
邮编
残疾种类
残疾等级
残疾原因
鉴定人:
联系电话：
年月日
鉴定单位（盖章）
年月日
说明：
此证明由当事人常住户口所在地的县级以上医院出具。
一方下落不明的证明
送养人姓名
性别
出生日期
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系电话
出证单位（盖章）
年月日
说明:
此证明由县级以上公安部门出具。
监护证明
监护人姓名
性别
出生日期
工作单位
电话
家庭住址
邮编
被监护人姓名
性别
出生日期
监护人与被监护人的关系
证明内容
被监护人在其生父母死亡后，孤独无靠，不能独立生活，监护人
自被监护人生父母死亡后，从年月日起担任被监护人的监护人，符合民法通则关于监护的规定，实际承担监护责任。
出证人（签字）
联系电话：
年月日
出证单位（盖章）
年月日
1、此证明由监护人所在单位出具。
2、由单位、法院指定监护人的，由指定的单位、法院出具。
3、由村（居）委会、民政部门做监护人的，自行出具。
非正常死亡证明
亡者姓名
性别
出生日期
家庭住址
工作单位
死亡时间
死亡地点
配偶姓名
性别
出生日期
死亡原因：
出证人（签字）
联系电话：
年月日
出证单位（盖章）
年月日
说明:
此证明由县级以上公安部门出具。
被收养人生父母无完全民事行为能力的证明
被收养人父亲姓名
出生日期
被收养人母亲姓名
出生日期
家庭住址
附：
人民法院宣告当事人无完全民事行为能力的文书
夫妻一方因故不能到场的委托书
委托人姓名
性别
出生日期
工作单位
电话
家庭住址
邮编
被委托人姓名
性别
出生日期
委托性质
全权委托
委托原因
（因故不能到
场的正当理由）
委托内容：
我同意收养为养子（女），但因上述原因不能前往收养登记机关办理收养登记手续。
现委托我的丈夫（妻子）
全权代表我办理有关收养登记手续。
本人愿对这一收养行为负法律责任。
委托人：
年月日
村（居）委会或单位证明（盖章）
年月日
捡拾弃婴、儿童报案证明
年月日时，单位（或住址）来我所（单位）报案，称在
（捡拾地行政区划地址）捡拾弃婴（儿童）名（男、女），弃婴（儿童）年龄约为岁，其身体特征和随身携带物品为：
出证人姓名：
警号：
出证单位：
联系电话：
年月日
说明:
此证由捡拾地的公安机关出具
生父母或监护人同意送养的书面意见
本人，身份证号：
，是（儿童姓名）（性别，年月日生，身份证号）的监护人，与该儿童是
关系。
按照《中华人民共和国收养法》第十一条的规定，我自愿将上述儿童送养（包括涉外送养）。
并做出声明如下：
本人自愿送养该儿童，并未受到任何威胁、强迫；本人知道此收养将建立养父母与被收养儿童间永久性的父母子女关系；本人知道出具该书面意见的后果，特别是收养将导致（儿童姓名）与本人的法律关系终止的后果。
下列内容由声明人亲笔抄录：
本人保证已完全知晓、理解并同意上述声明，并永久性地放弃我作为监护人的所有权利。
本人承诺严格遵守该书面意见规定的事项，绝不反悔。
声明人（签字）：
年月日
死亡或下落不明一方的父母
不行使优先抚养权的书面声明
本人，身份证号：
，是（□死亡□下落不明）一方的父亲/母亲。
本人知悉（孙子女/外孙子女姓名）
将被其父亲/母亲（姓名）送养。
按照《中华人民共和国收养法》第十八条的规定，本人不对（儿童姓名）行使优先抚养权，同意将该儿童送养。
下列内容由声明人亲笔抄录：
本人保证已完全知晓、理解并同意上述声明，并永久性放弃我优先抚养（儿童姓名）
的权利。
本人承诺严格遵守该书面意见规定的事项，绝不反悔。
特此声明。
声明人（签字）：
年月日
其他有抚养义务的人同意送养的书面意见
本人，身份证号：
，是（儿童姓名）（性别，年月日生，身份证号：
）的（亲属关系）。
按照《中华人民共和国婚姻法》第二十八和二十九条的规定，本人是上述儿童的其他有抚养义务的人。
按照《中华人民共和国收养法》第十三条“监护人送养未成年孤儿的，需征得有抚养义务人的同意”及《中国公民收养子女登记办法》第六条第一款第
（二）项、《外国人在中华人民共和国收养子女登记办法》第五条第二款第（四）项的规定，同意将其送养。
下列内容由声明人亲笔抄录：
本人保证已完全知晓、理解并同意上述声明，本人承诺严格遵守该书面意见规定的事项，绝不反悔。
特此声明。
声明人（签字）：
年月日
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