神经内科护理学PBL学习Word下载.docx
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00头颅CT未见出血及梗死灶，CTP检查：
左侧基底节区CBV（脑血容量）,CBF（脑血流速）略降低
急查血各项血标本（血常规、生化全项、凝血四项）结果大部分均正常
异常结果：
检查项目
结果
白细胞
10.37g/l
LDL（低密度脂蛋白）
4.03g/l
病例阅读第二阶段：
病人曹大爷被诊断为脑梗死（左侧基底节区），因经过神经科评价，在溶栓时间窗内，有缺血形成，签署知情同意书，准备行动脉溶栓治疗后收入卒中单元。
21:
00曹大爷神志为嗜睡状态，查体血压170/90mmHg，于21点20分在介入中心行数字减影全脑血管造影+动脉溶栓治疗。
病例阅读第三阶段：
手术方法：
采用改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺途径置入导管进行脑血管造影。
术中患者取仰卧位，常规消毒铺单，选择腹股沟韧带下方1.5-3.0㎝处为穿刺点，取2%利多卡因局麻，生效后穿刺点开皮3mm，以左手固定穿刺部位，右手持穿刺针与血管成30-45度角进针，由于病人较肥胖，穿刺两次成功。
穿刺成功后引入导管鞘建立通道。
测孔回吸，注入肝素。
引入导丝、导管、选入靶动脉，连接三连三通，回吸见至回血。
观察动脉压力及波形，观察导管位置，注射造影剂进行造影。
术中造影（DSA）显示左侧颈内动脉球部重度狭窄（约90%），术中给与尿激酶50万单位动脉溶栓，溶栓后评价其肌力，右侧上肢肢肌力同前，下肢肌力由I级恢复到II级；
左侧肢体肌力仍正常。
术毕安返病房。
23：
00患者溶栓治疗结束转往卒中病房继续治疗，转入时患者神志仍为嗜睡，护士立即接诊,并给与床边心电监护显示血压160/90mmHg，心率92次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%,吸氧2l/min，察看右侧股动脉穿刺处伤口。
患者返回病房后偶有躁动发生，遵医嘱给予保护性肢体约束。
病例阅读第四阶段：
住院卒中单元治疗及病情变化：
溶栓后入卒中单元病房给与的治疗：
拜糖平50mgtid
二甲双胍0.5tid
诺和灵30R笔芯早22u晚24u
硝苯地平缓释片30mgqd
凯时10vg入壶0.9%氯化钠100ml静点QD
0.9%NS250ml+川青0.24g静点QD
2011年2月2日，第二天（入病房后第一天）10am：
曹大爷神志仍为嗜睡状态，呼之能回答问题，叫醒患者询问有无不适，主诉头部发胀且又轻度疼，心电监护提示心率98次/分，呼吸32次/分，血压150/90mmhg，血氧饱和度98%，查体右侧肌力上肢Ⅱ，下肢Ⅱ级，护士发现尿袋有肉眼血尿。
.
溶栓24小时评价后医生调整医嘱加用
拜阿司匹林100mgQD
丹奥80mg+0.9%氯化钠250ml静点BID
20%甘露醇125ml静点Q8h
2月3日23:
00在术后24小时，介入科将曹大爷右侧股动脉伤口绷带拆除，伤口穿刺处触及包块大约4×
6cm，大腿根部出现大面积淤青，主诉触及感中度疼痛
病例阅读第五阶段：
2月4日10:
00曹大爷已持续卧床5天，其神志仍为嗜睡，可以唤醒后简单回答问题，护士喂曹大爷喝水，频繁有呛咳，感觉有痰在嗓子处却咳不出，咳出的少量痰液为II度黄痰；
立即进行吞咽功能评定为4级，随后听诊双侧肺部有痰鸣音，测体温为38℃，医嘱急查血常规，回报白细胞：
14.32g/l，中性百分率92%
医生调整医嘱：
急做床边胸部x线检查，双侧肺纹理增粗
青霉素皮试（—）加用氨苄西林—舒巴坦抗炎治疗
鼻饲：
瑞代500mlonce营养泵泵入50ml/h瑞代1000mlqd营养泵泵入100ml/h
白水200miq4h
吸痰prn
雾化吸入tid
2011年2月6日（入院第5日）：
曹大爷神志由嗜睡转为清楚，能够回答问题；
体温波动在38-37.5℃之间，有痰易咳出；
肉眼血尿消失。
右侧股动脉穿刺处皮肤硬结仍存在但淤青面积减少。
10am翻身时护士发现右侧下肢比左侧粗，且皮肤皮温高，测量腿围左侧腿围42cm、31cm，右侧腿围44cm、32cm。
此时心电监护显示：
心率86次/分，呼吸22次/分，血压140/85mmHg,血氧饱和度98%。
询问患者主诉腿部有麻痛的感觉，护士立即通知医生，医嘱急查下肢超声，血凝血四项，D-2聚体。
病人此时情绪很紧张，担心自己的病情有危险，医护人员立即进行安抚。
检查回报：
超声提示右侧腓静脉血栓形成；
凝血四项回报正常
D-2聚体回报：
0.42mg/l急查血气回报正常
病例回顾第六阶段：
2011年2月14日（入院第13日）：
曹大爷近几日病情逐渐好转，体温36.4℃，痰液减少，为I度白痰，双侧腿围测量相等，医嘱停用心电监护、停用抗生素、吸痰、雾化医嘱，停甘露醇。
因可自行排尿拔出尿管。
复查下肢静脉超声提示血栓好转。
请康复师进行床旁康复训练，患者近日进行吞咽功能评定为2级，饮水未见呛咳，遵医嘱拔出胃管并给与半流质饮食。
第六阶段2011年2月16日（入院第15日）：
病人经过系统治疗及康复锻炼后右侧肢体肌力逐渐恢复到3级左右，病情稳定，准备明日出院。
制定出院计划，进行病人和家属指导，2周后门诊随访。
你作为该患者的责任护士
1.请找出病人各阶段的护理问题，并制定出病人的护理计划
2.要找出这些确定的护理问题，制定护理计划解决病人的问题，你需要具备哪些知识、信息和技能，并获得相应答案。
PBL学习记录单
病人姓名__曹大爷_________记录日期_2011___年__12__月__17_日
1.案例分析（病人资料）
∙病人一般资料（性别、年龄、民族、婚姻、家庭、经济、医疗保险等）
曹大爷，男性67岁，身高172cm，体重90公斤，汉族。
∙此次就诊的主要问题（主诉）
近两日来反复出现右侧肢体无力，每次约10-20分钟左右即休息后能自行缓解。
∙病史（所患疾病、目前状态）
∙体检发现
生命体征：
∙功能状态评估
健康观念与健康管理：
不依从行为依据：
曹大爷对自己的血糖及血压控制的不好，认为药吃多了对身体有损害，血糖高时打胰岛素，不高就不打，降压药在头晕时才服用，除口服的拜糖平、二甲双瓜按时服用外，都是自己根据感觉来调药。
营养与代谢：
身高172cm，体重90公斤。
BMI等于29，为肥胖。
活动与运动：
活动无耐力与患病、发作性右侧肢体无力有关。
认知与感知：
意识障碍；
语言沟通障碍。
自我概念：
入院第5日病人很紧张，担心病情有危险，医务人员立即进行安抚。
2.病人现存和潜在的护理问题（要求写出问题、原因、诊断依据）
现存护理问题：
吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关
语言沟通障碍：
与大脑语言中枢功能受损有关
吞咽障碍与病人意识嗜睡、吞咽功能4级有关
潜在护理问题：
PC：
肺栓塞与超声提示右侧腓静脉血栓形成有关
有使用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关
3．解决病人问题所需知识、技能及病人资料（即需要学习的内容及进一步收集的病人资料）
4．针对上述所需知识和技能的答案
5．信息来源
解决病人问题所需知识、技能及病人资料记录单
所需知识及资料
已知知识
（谁）
未知知识
来源
责任人
脑血管病的病因和危险因素
《内科护理学》
薛佳凤
TIA的临床表现
李媚
高血压分级
崔晨
动脉溶栓适应征、禁忌征
宣武医院王玲课件
张晓丹
数字减影全脑血管造影（DSA）和动脉溶栓术前、术后护理
《动脉溶栓治疗急性脑梗死的护理体会》杨艳平现代中西医结合杂志2010
赵志慧
肢体忽略的护理
《1例额颞顶叶脑梗死引起单侧肢体忽略自伤病人的护理》范丽梅、常红、王玲
假性动脉瘤的护理
《假性动脉瘤的防治与护理》刘庆芝赵方荣（泰安市中心医院，山东泰安271000）
肺栓塞的预防与护理
《护理常规分册》-王继华，刘小明主编2008
溶栓治疗的并发症
急性脑梗死的溶栓治疗丛文健 白玉芝
痰液分度
王玉玲，郑德霞主编《护理三基训练2000问》青岛出版社,2008.12.
下肢深静脉血栓的危险因素、预防、护理
《脑卒中并发下肢深静脉血栓形成的危险因素及护理干预》占美莲杨彩霞徐穆娣；
刘东升主编《外科护理学》河南科学技术出版社,2006年8月；
下肢深静脉血栓形成的护理体会，王北明、宋秋如
高血脂的健康教育
高血压出院指导
废用综合症三种卧位
脑梗死常见并发症及护理
《脑梗死》赵建国主编2006
拜糖平，二甲双胍，硝苯地平药理作用及不良反应
《医用药理学基础》
张茜
甘露醇的不良反应
《甘露醇不良反应的预防》
DSA的并发症
1、病因
1）血管壁病变：
如动脉粥样硬化、动脉炎（钩端螺旋体、风湿、结核、梅毒）、发育异常（先天性脑动脉瘤、脑动静脉畸形）、外伤等引起血管壁变厚、变性，使血管腔形成斑块、狭窄、闭塞等，其中以动脉硬化最多见。
2）血液流变学异常及血液成分改变：
①血液黏制度增高：
如高脂血症、高糖血症、高蛋白血症、白血病、红细胞增多症。
②凝血机制异常：
如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、DIC等。
此外妊娠、产后及术后也可出现高凝状态。
3）血流动力学改变：
如高血压、低血压以及心脏功能障碍。
4）其他：
如颈椎病、肿瘤等压迫邻近的大血管，影响供血；
颅外形成的各种栓子（如空气、脂肪、肿瘤等）引起脑栓塞。
2、危险因素
1）无法干预的因素：
年龄、性别、种族和家庭遗传性等。
随年龄的增长，脑卒中的危险因素持续增加，男性发病率高于女性。
2）可干预的因素：
高血压、心脏病、糖尿病已为多数学者认为是脑血管病发病的最重要的危险因素。
高血脂症、血粘度增高、无症状性颈动脉杂音、眼底动脉硬化、吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食因素（盐摄入量、肉类、含饱和脂肪酸的动物油食用量）等与脑血管病发病有关。
若对以上因素进行积极的干预可以减少脑血管病的发生。
参考：
TIA的临床表现：
1.TIA好发于老年人，男性多于女性。
2.临床特征：
发作突然；
历时短暂，一般为10~15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时；
局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；
完全恢复，不留神经功能缺损体征；
常有反复发作的病史。
3.TIA的症状取决于受累血管的公布。
（1）颈动脉系统TIA：
常表现为单眼或大脑半球症状。
视觉症状表现为一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点等，大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木。
一过性单眼盲是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状，优势半球缺血时可有失语。
（2）椎-基底动脉系统TIA：
通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、发作性跌倒、共济失调、复视、眼球震颤、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力障碍。
一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎-基底动脉系统TIA的典型表现。
一期高血压，血压为140—159mmHg／90—99mmHg，未发生心、脑、肾和眼底器质性改变者；
二期高血压，血压为160—179mmHg／100—109mmHg，伴有心、肾和眼底器质性改变者（心电图、超声心动图、X线示有左心室肥厚或扩大、眼底动脉扭曲等），化验尿液里含有蛋白、红细胞等；
三期高血压，血压为180mmHg—110mmHg或更高，并伴有心力衰竭、肾功能衰竭、脑溢血等。
动脉溶栓纳入标准：
1、年龄大于18岁。
2、NIHSS大于4分，症状持续时间大于1小时。
3、起病至干预在3~6小时4、对溶栓效益风险知情同意
排除标准：
1、昏迷或NIHSS评分>
30，腔隙性脑梗死
2、临床高度怀疑SAH；
伴发脑动脉瘤或动静脉畸形
3、神经功能障碍迅速改善；
卒中起病中有明确的痫发作
4、怀疑为细菌性脑栓塞；
怀疑急性心肌梗塞后心包；
严重的肝肾疾病；
伴发其他严重疾患，预计生存年限<
1年
5、SBP>
185mmHg或DBP>
110mmHg；
或经过积极治疗（静脉给药）血压仍未降至185/110mmHg以下
6、既往有脑出血、SAH、脑肿瘤病史近3月有脑外伤史；
遗传性、获得性出血素质：
造影剂过敏
影像学排除标准：
⑴CT/MRI排除标准
提示出血性卒中；
严重的脑水肿引起占位效应、脑室受压、中线移位；
低密度影/早期梗塞证据>
1/3MCA分布区（MCA区梗;
SHA;
颅内肿瘤。
⑵DSA排除标准
怀疑颅内夹层动脉瘤；
严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；
怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。
（一）DSA术前、术后护理
1．造影前准备：
（1）介绍有关检查知识：
向病人及家属说明脑血管造影的必要性和造影过程中可能发生的反：
应，取得配合。
（2）试验检查：
检查出凝血时间及血小板计数，做普鲁卡因及碘剂过敏试验，阳性者禁忌。
（3）皮肤准备：
穿刺部位5cm×
5cm备皮，按外科术前要求准备皮肤。
（4）用物准备：
60％泛影葡胺、1％普鲁卡因、生理盐水、肝素、股动脉穿刺包、无菌手套、：
沙袋及抢救药物等。
（5）肠道准备：
术前4～6h进食，术前30min排空大小便。
2．造影后护理：
（1）密切观察意识、瞳孑L、血压、脉搏、呼吸变化，发现异常者及时报告医生处理。
（2）穿刺部位沙袋压迫止血6～8h，24h后拆除加压绷带；
术后2h内每15min观察1次双：
侧足背动脉搏动和肢体远端皮肤颜色、温度等。
（3）注意穿刺局部有无渗血、血肿；
避免增加腹压的动作，如病人咳嗽或呕吐时协助按压穿：
刺伤口，防止出血。
（4）指导病人穿刺侧肢体制动8～12h，卧床24h。
卧床期间协助生活护理。
（5）指导病人多饮水，以促进造影剂排泄
来自《内科护理学》-孟共林主编
（二）动脉溶栓术前、术后护理
1.术前准备
（1）心理护理:
术前由责任护士做好术前指导,向患者及家属讲解溶栓的必要性及注意事项,简单介绍治疗方法,消除患者及家属的顾虑,以取得良好的配合。
（2）环境准备:
介入室术前1h进行空气消毒,紫外线照射30min,地面用0.1%的“84”消毒液湿拖。
（3）常规护理:
患者卧床休息,避免一切不良刺激。
随时观察生命体征及意识变化,记录患者肢体活动及足背动脉搏动情况,以便术后观察对照。
协助患者完成血常规、出凝血时间及其他相关检查。
术前做好皮肤准备,必要时留置导尿管,并做好护理。
2.术后护理
（1）一般护理:
为患者创造一个良好的休息环境,保证充足的睡眠。
术后绝对卧床休息,下肢制动24h,保呼吸道通畅,定时翻身、拍背,以利痰液排出。
给予低盐低脂、高维生素、易消化饮食,保持大便通畅。
做好口腔、皮肤护理,按时翻身,按摩受压部位。
留置导尿管者应保持其通畅,防止并发症发生。
（2）穿刺处护理:
手术结束后穿刺部位按压20~30min后加压包扎,用砂袋压迫穿刺部位6~8h,下肢制动24h。
密切观察穿刺部位有无渗血及肢体的血运情况。
注意观察穿刺侧肢体的皮肤温度、颜色,保持穿刺部位干燥,防止感染。
注意穿刺处包扎的松紧,防止局部皮下血肿。
（3）并发症的护理:
动脉内溶栓有梗死后出血、再灌注损伤、血管再闭塞三大并发症。
如手术后症状加重应警惕梗死后出血及再灌注损伤的发生,需及时报告医生。
如症状一度改善后复原,有可能为血管再闭塞。
护士要加强巡视,仔细观察,及时询问,耐心倾听,严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。
注意观察患者瞳孔的大小及对光反射情况、动态观察生命体征、肢体活动和语言功能,及早发现异常并及时处理。
（4）重视健康教育:
护士除做好常规护理工作外,还应向患者及家属实施健康教育,指导患者戒烟酒,避免摄入过多胆固醇食物,嘱长期坚持服用抗凝药物,适当进行体育锻炼,提高生活质量。
1.安全预见性护理
1）护士要掌握病房内特殊病人症状,对存在安全隐患的病人要作为重点观察对象。
及时进行安全评估,以警示牌提示,贴于床头。
2）掌握专科护理常识,对于各叶病变引起的临床表现要知晓,密切观察病人的言行,及时发现幻觉、幻视、忽略等异常情况。
3）作为重点病人进行详细交班,并且将暖瓶、刀子等危险物品放在远离病人的地方,防止发生自伤等情况。
加用床档防止发生坠床。
4）遵医嘱给予保护性约束,约束健侧肢体以防止病人用健侧肢体伤害自己的患肢,并与家属交流以取得家属的理解。
15min巡视病房1次观察病人情况及约束肢体情况。
2h放松1次。
5）专人护理或留家属24h陪护,防止出现意外。
主管医生与家属进行沟通,使其理解陪护的目的,对于可能出现的意外情况进行交代,以使家属理解并在病例上签字。
6）在护理记录上交接班要注明,尤其夜间更应加强防护,防止病人在护理人员少时发生意外。
7）必要时遵医嘱给予镇静药。
2.认知训练：
护理时从急性期尽早开始,使病人认识患侧肢体的存在。
1）在做护理操作时站在忽略肢体一侧,并且多站在患侧与病人交流,告诉病人左侧肢体的存在,让病人了解其存在的问题并主动去代偿。
2）在患侧放一些颜色鲜艳的东西和播放病人喜欢的音乐等,尽量从患侧给予视觉、听觉等刺激。
从而引起病人的注意。
3）应用感觉统合原理:
即指外部的感觉刺激信息在中枢神经系统进行有效的组合,从而使整个肌体和谐地运作。
指导病人进行各种活动,以增加忽略侧的感觉刺激,引起病人对忽略侧的注意。
忽略侧肢体要多给予感觉刺激,经常给予患侧肢体冷、热、触觉刺激、按摩患侧肢体,让病人用健侧肢体带动患肢双手交叉进行抬举练习,经常向忽略侧翻身增强忽略侧肢体的本体感觉,时刻提醒病人患肢的存在。
将以上训练方法告诉家属协助病人训练,并获得他们的支持与配合。
3.康复训练住院期间由专业康复治疗师在病人床头进行一对一对康复训练,每日2次,每次30min。
4.心理护理护士对病人及家属进行健康教育给予心理支持,增强病人、家属战胜疾病的信心,让其了解忽略的严重性及在安全方面存在的问题。
训练病人自我发现并克服忽略,指导家属在日常生活中对病人给予患侧刺激并尽可能帮助病人进行练习。
每日巡视病房时给予病人鼓励性话语,对于肢体的进步给予表扬,并随时了解病人的心理状态,满足其各项需求。
假性动脉瘤的预防及护理：
假性动脉瘤的预防：
①熟练掌握穿刺技术，规范股动脉穿刺；
②切实有效地行股动脉压迫止血，压迫的力度和时间要充分；
③严格下肢制动和卧床时间；
④适宜应用抗凝剂和尽可能使用小的动脉鞘；
⑤积极控制血压，避免腹压突然升高。
假性动脉瘤的护理：
1.规范穿刺技术①血液净化建立体外循环，
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