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但是近年来随着抗生素品种的日益增多，滥用抗生素现象日渐严重。

世界卫生组织在国际范围内的多中心调查显示，住院患者中使用抗菌药物的约占30％；

而我国住院患者中使用抗生素的占80～90％，大大超过了国际平均水平。

抗生素使用的主要人群之一是15岁以下小儿，滥用抗生素对小儿造成的危害已经引起了社会的广泛关注。

本文从抗生素不合理使用的表现、不良后果、合理使用原则、常见病抗生素的合理应用、儿童不抗生素是临床上应用范围广,种类繁多的一大类药物。

合理使用抗生素对病情的转归,患儿的健康成长至关重要。

当前抗生素滥用情况非常严重,引起很多不良反应,细菌耐药性也大大增加。

在基层医院更是如此。

解决抗生素的合理使

用已迫在眉睫。

关键词：

胎幼儿感染抗生素合理使用

一、胎幼儿感染分析――――――――――――――――――――1

（一）胎儿感染――――――――――――――――――---―----―2

1.感染的种类及症状―――――――――――――――------------------2

2.感染的后果---――――――――――――――――-------------------2

（二）幼儿细菌感染――――――――――――――――----―――4

　1.细菌感染的症状―――――――――-――--------------------------4

（三）幼儿单纯疱疹病毒感染――――――――---――-―――――9

1.单纯疱疹病毒感染症状------――――――――--------------------9

二、胎幼儿抗生素的合理使用―――――――――---―――――11

（一）幼儿临床抗生素不合理使用现状―――――-------――――11

1.抗生素的使用不合理及选择误区――――――――-----―----------11

2．滥用抗生素的不良后果及危害――――---------------------------12

（二）幼儿合理使用抗生素-----------------------------------12

1、抗生素的原则-------------------------------------------------12

2、常见病抗生素的合理使用---------------------------------------15

参考文献―――――――――－―――――――---―----―――――16

早产儿发病率更高，20世纪40年代抗生素的诞生是医学发展史上的里程碑，标志着医学进入了一个全新的纪元。

当前抗生素滥用情况非常严重,引起很多不良反应,细菌耐药性也增加。

解决抗生素的合理使用已迫在

眉睫。

　赣南医学院第一附属医院儿科刘跃梅

一、胎幼儿感染分析

（一）胎儿感染

1、感染的种类及表现

宫内感染可发生在妊娠各个时期，已知重要的病原有风疹病毒、弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和梅毒螺旋体等。

其临床症状十分相似，1979年Nahmiaob把常见的宫内感染称为“TORCH”综合征，（T---弓形虫Toxoplasma，R---风疹Rubella，C---巨细胞病毒CMV，H---单纯疱疹病毒Herpessimplex，O表示其它病原Other）。

近年来“O”项内的感染原已扩展到包括乙型和丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒（爱滋病病毒）带状疱疹病毒、淋球菌、结核杆菌和微小病毒B19等。

以后Alpert等建议用CROTCHS代替TORCH，强调巨细胞病毒为最常见的宫内感染病原体，同时也包括了常见的Coxsackie病毒及梅毒螺旋体。

宫内感染常引起胎儿和新生儿临床表现大都为非特异性：

宫内生长迟缓、非免疫性的胎儿水肿、皮疹、黄疸、肝脾肿大、贫血、血小板减少和脉络膜视网膜炎。

某些感染则有其特异性的改变如风疹病毒感染常致先天性心脏病、白内障和骨损害，小头畸形常见于CMV感染，而视网膜病、脑钙化和脑积水常发生在弓形虫感染。

CMV、弓形虫及疱疹病毒是近年来在新生儿宫内感染中较常见或有上升趋势的病原，而随着AIDS感染病人的增加，新生儿HIV感染也将引起更广泛的注意。

2、感染的后果

人巨细胞病毒（HCMV）感染极广泛，在发达国家，约50%~70%的育龄妇女均有过CMV感染的经历。

CMV感染是新生儿先天性病毒感染重要的病原之一，由于其感染后可引起胎儿脑组织广泛的损伤，是智力低下的最主要原因，正日益引起重视。

CMV感染后临床表现各异，新生儿时期发病的巨细胞包涵体病（CID）常在宫内感染或出生时感染所致，主要特征是未成熟儿、低体重、呼吸窘迫、黄疸、肝脾肿大、抽搐、眼底萎缩、脉络膜视网膜炎、小眼球、视力受损等，其中较为突出的为黄疸和肝脾肿大。

有报道无症状性CMV感染者10%　～　１５％出现远期神经系统后遗症。

实验室确诊有赖于病毒分离或血清血检查，尿液是分离病毒的最佳来源，如先天性感染，在生后的头几天即可分离到病毒，而产时或生后感染者，其排毒至少在３周以后，常见为８周。

血清学检测如抗CMVIgM阳性可确诊，但CMVIgG阳性则需随访，如持续上升，可证实为宫内感染，反之则需考虑是经胎盘转运的母体抗体。

分子生物学技术的应用可作为先天性和围生期感染的快速诊断。

单纯疱疹病毒在新生儿期尤其是早产儿常引起全身性的感染，病变可累及多个脏器，预后严重，死亡率高。

多数患儿是经产道感染疱疹病毒II型而引起。

妊娠早期的感染常导致流产，妊娠晚期的感染可导致新生儿致病。

其临床症状无特异性，和败血症相似。

60％死亡患儿病毒可侵犯中枢神经系统。

同样病毒分离和血清学检查是其诊断的依据，基因诊断快速、可靠、敏感、特异，可用于临床诊断和流行病学调查。

绝大部分新生儿先天性弓形虫病是无症状的。

某些新生儿出生时表现呈亚临床感染状态，可以在以后数月或数年后出现症状。

确诊的方法为血清学检查或易感动物的接种得到弓形虫。

目前推荐的治疗为口服乙胺嘧啶，黄疸新生儿要注意治疗时易趋向发展成胆红素脑病。

获得性免疫缺陷综合征是人类免疫缺陷病毒（HIV）所引起。

随着育龄妇女感染HIV机会的增高，儿童艾滋病（AIDS）的发生也在快速上升，目前全球HIV感染儿童已超过１００万。

HIV感染可发生在妊娠期间、产程中及生产后，哺乳期传播是新生儿感染艾滋病毒的一个重要途径。

新生儿AIDS较少有体征和症状方面的表现。

围生期HIV感染婴儿存在着两种结果：

10～15％的感染婴儿存在极度免疫缺陷，机会感染和严重的脑病，病情进展较快，大多在5岁以内死亡。

另一部分患儿经过数年逐渐发展的免疫缺陷，显示与成人类似的发病率和死亡率。

PCR技术对抗原的测定由于其高敏感性可作为有效的初步筛查。

病毒分离阳性即可确诊，而抗体的动态监测对于垂直传播速度的估计，围生期HIV感染诊断不失为一种有效可行的实验室检查方法。

免疫功能的检查有助于诊断。

对于孕母有HIV感染，应采用破宫产，并避免母乳喂养，以减少新生儿ＨＩＶ

的感染。

（二）、幼儿细菌感染　

1.新生儿细菌感染主要表现为肺炎、腹泻、皮肤化脓性病变、尿路感染、败血症、脑膜炎等；

除细菌感染外，新生儿感染还可由病毒、霉菌、螺旋体、原虫、衣原体等引起。

病毒感染常表现为肺炎、腹泻、其他为眼部感染、皮肤感染等。

霉菌感染分为浅部和深部两种。

浅部感染常表现为念珠菌病，深部感染可为败血症或脑膜炎。

螺旋体感染主要为先天性梅毒。

原虫引起的有先天性疟疾和先天性弓形体病。

新生儿衣原体感染由沙眼衣原体所致，可导致包涵体结膜炎及肺炎。

2.几种新生儿感染的主要致病菌疾病主要致病菌肺炎金葡菌链球菌　大肠杆菌　变形杆菌　绿脓杆菌　克雷白杆菌　李司忒菌败血症　金葡菌链球菌B组肺炎球菌　大肠杆菌　沙门菌表葡菌绿脓杆菌　克雷白杆菌　变形杆菌　李司忒菌脑膜炎　葡萄球菌　链球菌　B组肺炎球菌　李司忒菌　大肠杆菌　变形杆菌　克雷白杆菌　绿脓杆菌肠道感染　大肠杆菌沙门菌属　志贺菌属　克雷白杆菌　肺炎杆菌　空肠弯曲菌　耶尔森菌产气单胞菌　金葡菌　绿脓杆菌　变形杆菌　产气杆菌　嗜盐菌尿路感染大肠杆菌　副大肠杆菌　克雷白菌　粪链球菌　表皮葡萄球菌金葡菌　变形杆菌　产气杆菌　链球菌　绿脓杆菌　粘质沙雷菌属皮肤软组织感染　金黄色葡萄球菌　表皮葡萄球菌　链球菌　绿脓杆菌。

3.以败血症为代表：

　新生儿细菌感染－新生儿败血症新生儿细菌感染发生率高，尤其是早产儿、极低出生体重儿，是导致新生儿死亡的重要原因。

在我国以肺炎最为常见，其次是败血症，随着尿液检查的重视，尿路感染的检出在增加。

随着极低出生体重儿和其它高危新生儿的救治存活使近年来院内感染的发生率有所上升。

不同时期感染，不同的感染途径及不同的感染部位，其致病菌有所不同。

新生儿败血症的病原菌国内外报道有所不同，西方发达国家30年代为B族溶血性链球菌（GBS），以后逐渐被金黄色葡萄球菌与革兰氏阴性肠道杆菌替代。

目前美国多数新生儿重症监护室最常见的院内感染细菌为金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。

在我国国内多年来报道的新生儿败血症的病原菌一直是葡萄球菌最常见，其次是大肠埃希氏菌等肠道杆菌。

宫内感染或分娩过程中受污染者其症状出现较早，可在出生时、出生后数小时或数天内发生。

新生儿败血症临床上缺乏特异性表现黄疸可为唯一的临床表现，突然加重或退而再现的黄疸要考虑有新生儿感染，败血症的可能。

胎龄越小的早产儿其抑制症状越明显，常不吃、不哭、体温不升，面色不好等。

晚期可有肝脾肿大、出血倾向、休克表现、中毒性肠麻痹等表现。

新生儿败血症易并发化脓性脑膜炎，一旦患儿出现意识障碍、眼部异常、可疑颅内压增高、或惊厥，均应做脑脊液检查。

国外一般主张对任何怀疑为败血症的患儿常规作脑脊液检查。

详细病史询问及体检，有助于判断，血培养是确诊依据，但其阳性率受诸多因素的影响，外周血象、C反应蛋白前降钙素水平等检查有助于诊断，但缺乏特异性。

抗菌药物的选择是治疗的关键。

抗生素的选择应按国内、本地区、本医院的药敏实验和经验。

应用抗生素同时需兼顾新生儿的某些特点，一旦发现有脑膜炎应选择能进入脑脊液的抗菌药物,同时也要防止院内感染的发生。

细菌感染感染的临床表现：

4.症状和体征　新生儿感染缺乏特异性临床表现，并且不同的病原体可呈现相同的症状，故根据临床表现作特定的病原学诊断是困难的。

新生儿感染时各系统的临床表现如下：

（1）．一般症状发热，低体温，精神不好，哺乳困难，嗜睡，硬肿等。

（2）．循环系统症状皮肤苍白，发绀，皮肤呈花斑纹样，发凉，濡湿，低血压等。

（）．呼吸系统症状窒息，呼吸困难，呼吸呈凹陷性，鼻翼扇动，紫绀等。

（3）．消化系统症状腹部膨隆，食欲不振，呕吐，腹泻，肝肿大等。

（4）．中枢神经系统症状易激惹，震颤，痉挛，反射低下，拥抱反射消失，呼吸不规则，囟门膨隆等。

（5）．血液系统症状黄疸，脾肿大，苍白，点状出血，瘀斑等。

实验室检查：

白细胞增多（>

25X10^9/L）或白细胞减少（<

4X10^9/L），溶血性贫血，血小板减少，IgM增高（>

20mg／d1），CRP强阳性等。

（6）.新生儿先天性感染---TORCH感染新生儿先天性感染最多见的是所谓……见于小婴儿，如在出生时有症状者，则为宫内感染，生后数天或数周出现症状者，多为宫内或围生期感染。

传播途径　

（1）　垂直传播和母亲感染婴儿，可通过胎盘、宫颈、产道、乳汁等途径，可致流产、死产出生低体重、发育迟缓、智力低下及先天性畸形等。

有的先天感染不发病，而在尿、唾液及其他体液排出病毒成为带毒者。

（2）　医源性感染医源性感染主要表现为输血后感染，

与输血量、献血员与患者的免疫状态有关。

这种感染对低体重儿的威胁最大，可高达25％。

2．症状与体征先天性CMV感染85％～90％无症状，少数在新生儿期发生巨细胞包涵体病，此为全身性疾病，几乎侵犯所有脏器，有的致流产、早产、死胎、宫内发育迟缓、和先天性畸形。

生后的表现有肝脾肿大、黄疸、肝功能轻度异常、血小板减少性紫癜、脉络膜视网膜炎、小头畸形、脑钙化、低体重等。

CMV感染对中枢神经系统的损害较明显，可有抽搐、瘫痪、肌张力异常、斜视、视神经萎缩。

远期影响有视、听力障碍、智力落后、学习困难及行为异常等。

其他还有贫血、异常淋巴细胞增多、心肌炎、脑膜脑炎、肺炎、胃肠炎等。

特别多见的是新生儿黄疸，表现为生理性黄疸不退或消退后再现，大便呈灰白色，肝脾肿大等肝炎综合征的表现。

5．诊　断有典型的症状而又有实验室根据者可以确诊。

实验室检查包括病毒分离和抗体测定。

生后一周内尿液或唾液分离到CMV可诊为先天性CMV。

新生儿后期或生后4～6

月内分离到病毒者，多数为经产道或母乳传播。

要区分先天或获得性感染，必须有生后2周内的病毒分离结果。

抗体测定是测定婴儿血清中的抗体，过去多用补体结合试验（CF），由母亲获得的IgG抗体可持续至生后6～8周，如CF抗体持续至生后6个月，说明系胎儿在宫内或出生不久感染，而非来自母体的抗体。

如婴儿阳性，母亲阴性，则为产后感染。

单份血清CMV-IgG抗体阳性表示既往感染，诊断价值不大，如急性期和恢复期双份血清CMV-IgG抗体效价呈4倍或4倍以上增长时有诊断意义。

CMV-IgG抗体阳性提示宫内感染，且感染处于活动期，但敏感性不高。

最近应用PCR技术，大大提高了反应的敏感性。

6．预防和治疗目

尚缺乏预防CMV感染的有效方法，已证明高价免疫球蛋白及灭活疫苗无效。

婴儿CMV主要由母体垂直传播，故母体的个人卫生在预防中的作用很重要。

如在妊娠早期宫颈分泌物分离到病毒或血清特异性抗体测定阳性，则应中止妊娠。

输血是传播的重要途径，故应尽量减少不必要的输血。

关于CID的治疗，至今尚无特效的疗法。

国外应用丙氧鸟苷治疗CMV感染，有效率可达70％～80％，剂量为每日5～15mg／kg，分2～3次静脉给药，疗程10～14天。

一般3～5天可见效，但停药后易复发，此药对骨髓有抑制作用。

强的松短期应用可改善症状，每日lmg／kg，用5～7天。

干扰素、白细胞介素-2等免疫调节剂可改善患儿的免疫状态提高对病毒的抵抗力，可以试用。

　　（三）　单纯疱疹病毒感染新生儿单纯疱病毒（HSV）感染为全身性感染，多见于早产儿，病变累及多个器官，预后严重。

1．传播途径婴儿可在妊娠期、分娩时及产后感染，早期感染町致自然流产或引起发育障碍、先天畸形。

中期感染可致死产，产时感染为胎儿经产道时头皮、眼、皮肤、脐带和呼吸道直接接触而感染。

生后感染为接触病毒携带者所致。

2．症状和体征目前已知有两种抗原类型的单纯疱疹病毒，I型（HSV-1）主要感染口、唇的皮肤和粘膜、中枢神经系统，偶见外生殖器感染。

I型（HSV-2）主要与新生儿及外生殖器感染有关。

（1）　播散性感染一般生后9～11天出现激惹、呼吸窘迫、黄疸及惊厥，严重者常发生休克或心力衰竭，多数患儿皮肤或粘膜有疱疹，这可与败血症鉴别。

（2）　中枢神经系统感染约占30％。

脑炎可为全身感染的一部分，亦可单独出现，表现为嗜睡、激惹、前囟隆起、惊厥、角弓反张、去大脑强直、昏迷等，如不治疗，多数死亡，存活者多有神经系统后遗症。

以中枢神经系统为主要表现者，多无典型的皮肤粘膜疱疹，常易误诊。

（3）　局限性感染约占20％～40％。

50％～90％的患者可见疱疹，如不治疗多数变为播散性或中枢神经系统损害的患者。

疱疹一般在生后10天左右出现，一个月后一般不再发展。

以结膜炎、角膜炎最常见，也可有葡萄膜炎、视网膜脉络膜炎、白内障、视神经萎缩等。

角膜溃疡后可留有疤痕。

口腔表现为口、舌、咽的反复感染，口腔损害可单独出现、亦可为全身表现的一部分。

产前感染较产时感染少见，表现为皮肤疤痕、视网膜脉络膜炎、头小畸形、颅内钙化、眼小症。

播散性感染较少见。

亦可表现为肺炎，生后3～14天出现呼吸窘迫，并呈进行性加剧，X线上主要为间质性肺炎。

　３．诊　断　治疗越早预后越好，故早期诊断甚为重要。

如在新生儿期具有上述临床表现，同时皮肤粘膜出现疱疹，则应疑及此病。

但确诊HSV感染需进行抗原或抗体检查。

（1）　抗原检查标本取自疱疹的泡液、脑脊液、咽拭子等，可进行病毒分离，亦可用片检查核内包涵体或多核巨细胞，或用免疫荧光抗体检查HSV特异性抗原，现用病毒特异性免疫荧光单克隆抗体检查，敏感性大大提高。

（2）　抗体检查标本取自患者血清，可用多种方法检查HSV抗体，常用的有血凝抑制试验、酶联免疫吸附试验等方法。

恢复期血清抗体效价较急性期效价高4倍以上，对原发性感染有诊断意义。

（3）辅助检查脑电图、同位素锝脑扫描、CT、磁共振等对脑炎的诊断有--定的价值。

4．治　疗　除注意疱疹的局部清洁外，主要是对病毒的特异性治疗，有如下药物。

（1）　阿糖腺苷（Ara-A）此药能阻止病毒DNA的合成，对新生儿HSV早期感染疗效显著，用药后病死率明显下降，其剂量为每日30mg／kg，约于12小时内静脉滴入，疗程10～14天。

（2）　无环鸟苷（Acyclovir）此药能干扰单纯疱疹病毒DNA聚合酶的作用，抑制病毒DNA的复制，其疗效与Ara-h相似，剂量亦为每日30mg／kg，静脉分次滴入，疗程10～14天。

（3）　疱疹净（IDU）此药毒性大，全身治疗疗效不肯定，故只作局部治疗。

可用0.1％疱疹净液治疗角膜结膜炎，白天每小时滴药一次，夜间每2～3小时一次，每次1～2滴，症状消失后用药数天

二胎幼儿临床抗生素的合理使用　　

（一）临床抗生素不合理使用现状

　　1、抗生素的使用不合理及选择误区

不管感染或者非感染疾病，也不管是何种病原体感染，只要发热、咳嗽就用抗生素甚至是广谱抗生素；

不管病情轻重都采用静脉注射且疗程冗长，剂量过度；

病毒性感染大量应用抗生素，儿科门诊中以呼吸道感染最常见，多数为病毒性感染，早期病毒性感染（一般3天之内）无抗生素使用指征，临床中存在普遍滥用的现象。

　　家属存在“发热即是有炎症，就应该使用消炎药”的错误观点。

有的家长急匆匆地带着高热的孩子到医院就诊，无论医生如何解释，都一再强调孩子发热一定要用抗生素病才能好。

有的家属以为药物价格贵的就是好的，盲目迷信贵的药物，往往对疾病的治疗造成不良影响，还有些家长随意将成人抗生素用于儿童，误以为只要剂量少点就行了。

（日前坐诊遇一严重哮喘小儿，其家人诉说孩子咳嗽几天了，自己给她吃了两天的左氧，非但不见好转反倒引发了严重的哮喘，我告诉她哮喘本来就不应该用抗生素，18岁以下更不该用左氧。

）临床抗生素不合理使用的具体表现为以下；

（1）无论感染还是非感染疾病,只要有病就用抗生素。

（2）无论什么感染,都用广谱抗生素。

（3）无论疾病性质,大都用静脉注射,而且剂量过大,疗程过长。

（4）不考虑抗生素的抗菌特点,随意联合使用。

（5）使用一些在儿童期禁用、慎用或已被淘汰的药物。

（6）与其他药物如病毒唑、维生素等混合在较大量的液体中静滴。

2、滥用的不良后果及危害

滥用抗生素可导致儿童体内耐药菌株产生,引发难以治愈的感染性疾病。

大量耐药菌的产生,使难治性感染越来越多,导致病菌感染的机会越来越多,治疗感染性疾病的费用越来越高。

据报道耐青霉素的肺炎链球菌,过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感,现在几乎“刀枪不入”。

绿脓杆菌对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%,肺炎克雷伯氏菌对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。

而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外已经无药可治。

　　小儿滥用抗生素可导致体内耐药菌株产生，引发难以治愈的感染性疾病。

大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多，导致病菌感染的机会也越来越多，治疗感染性疾病的费用越来越高，人类抗生素的研发已赶不上细菌耐药的速度，超级细菌的出现即是一个非常危险的信号。

滥用抗生素还会导致小儿机体免疫功能下降引发反复呼吸的感染、肠道菌群失调、过敏及脏器功能损害。

（二）合理使用抗生素

1、抗生素的原则

　　尽可能弄清病因：

小儿疾病多分为感染性疾病和非感染性疾病，而感染性疾病又分为细菌感染和病毒感染或支原体感染。

临床医师应该根据小儿病史和临床表现，结合相关的检查确定是否需要使用抗生素。

对于非感染性疾病尽量避免使用抗生素或者慎重选用抗生素。

抗生素对于细菌感染引起的疾病有效，而病毒感染性疾病则不需要使用抗生紊。

除非出现混合感染的现象才必须联合用药以达到对疾病的控制。

　　正确选择抗生素：

小儿免疫保护系统和身体器官没有发育完善，不当抗生索的使用更容易造成相关药源性疾病的产生。

如对患儿使用氨基糖苷类抗生素时，一旦造成耳聋，将导致终生残疾；

喹诺酮类药物会使儿童软骨组织提前骨化，影响儿童发育。

在使用过程中还应该全面考虑抗生素的过敏等不良反应，比如青霉素类和头孢菌素类；

还有的新生儿存在肝肾功能发育不全，此时一些主要经由肝肾排泄的抗生素应谨慎使用。

　　正确计算用药途径、剂量和时间间隔：

如何保证抗生素对患儿产生药效而对身体不造成损害，医师根据抗生素的特点，结合孩子病情、年龄和身体情况精确计算，根据病情严重情况决定口服还是静脉注射；

原则上能口服不肌肉注射，能肌注不静滴，根据药物的疗效和半衰期决定用药的间隔时间。

一般在用药72小时之后根据临床现象决定抗生素的更换。

必须掌握适应证并遵循安全、有效和经济的原则。

（1）病毒性疾病或估计是病毒性的不宜用,如普通的上呼吸道感染、轮状病毒性肠炎等。

（2）发热原因不明者不宜用,应尽早确诊后再对因治疗。

（3）对细菌感染患儿,选用适宜抗生素,适当的剂量和疗程,合适用药途径和合理的