国家基本公共卫生服务规范第三版Word完整版版Word文档下载推荐.docx
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0未知的性别
□
出生日期
□□□□□□□□
XX号
工作单位
本人
联系人XX
联系人
常住类型
1
户籍
2非户籍
民
族
01汉族99少数民族
血
型
1A型2B型
3O型
4AB型5不详/Rh：
1阴性
2阳性
3不详□/□
文化程度
研究生
2大学本科
3大学专科和专科学校
4中等专业校
5技工学校
6高中7初中
8小学
9文盲及半文盲
10不详
国家机关、党群组织、企、事业单位负责人
2专业技术人员
3办事人员和有关人员
职
业
4
商业、效劳业人员
5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6生产、运输设备操
作人员及有关人员
7军人8不便分类的其他从业人员
8无职业
婚姻状况
未婚
2已婚
3丧偶
4离婚
5未说明的婚姻状况
医疗费用
城镇职工根本医疗保险
2城镇居民根本医疗保险
3新型农村合作医疗
□/□/□
支付方式
贫困救助
5商业医疗保险
6全公费
7全自费
8其他
药物过敏史
无
2青霉素
3磺胺
4链霉素
5其他
□/□/□/□
暴露史
2化学品
3毒物
4射线
□/□/□
1无
2高血压
3糖尿病
4冠心病
5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
77
7脑卒中
8严重精神障碍
9结核病10肝炎
11其他法定传染病
12职业病
13
既
疾病
13其他
□确诊时间
年
月/
确诊时间
月
往
史
手术
2有：
名称①
时间
/
名称②
外伤
输血
原因①
原因②
父
亲
□/□/□/□/□/□
母亲□/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹
子
女
2高血压
3糖尿病
4冠心病
5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
7脑卒中
8
严重精神障碍
9结核病
10肝炎
11先天畸形
12其他
遗传病史
无2有：
疾病名称
无残疾2
视力残疾
3听力残疾
4言语残疾
5肢体残疾
残疾情况
6
智力残疾
7精神残疾8
其他残疾
□/□/□/□/□/□
厨房排风设施
1无
2油烟机
3换气扇
4烟囱
燃料类型
1液化气
2煤
3天然气
4沼气
5柴火
6其他
生活环境*
饮水
1自来水
2经净化过滤的水
3井水
4河湖水5塘水6其他
厕所
1卫生厕所
2一格或二格粪池式
3马桶
4露天粪坑
5简易棚厕
禽畜栏
2单设
3室内
4室外
填表说明
1．本表用于居民首次建立XX档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条
目处修改，并注明修改时间或重新填写。
假设失访，在空白处写明失访原因；
假设死亡，写明死
亡日期和死亡原因。
假设迁出，记录迁往地点根本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：
按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：
根据居民XX的出生日期，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人XX：
填写与建档对象关系严密的亲友XX。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□〞内填写与ABO血型对应编号的数字；
在后一个“□〞内填写是否为“Rh阴性〞对应编号的数字。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人承受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：
〔1〕疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某
些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，
职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊
断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确
诊断的。
可以多项选择。
如有
（2〕手术填写曾经承受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3〕外伤填写曾经发生的后果比拟严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4〕输血填写曾经承受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：
指直系亲属〔父亲、母亲、兄弟姐妹、子女〕中是否患过所列出的具有遗
传性或遗传倾向的疾病或病症。
有那么选择具体疾病名称对应编号的数字，
没有列
出的请在“其他〞中写明。
12.生活环境：
农村地区在建立居民XX档案时需根据实际情况选择填写此项。
附件4
XX体检表
XX：
编号□□□-□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检查
项目
1无病症
2
头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛
7慢性咳嗽
8咳痰9
呼吸困难
10多饮
症
11多尿
12
体重下降
13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木
17尿急18尿痛
状
19便秘
20
腹泻21恶心呕吐
22眼花23耳鸣
24乳房胀痛
25其他
体温
呼吸频率
身高
腰围
一
般老年人XX状态
状自我评估*况老年人生活自理
能力自我评估*
老年人
认知功能*
情感状态*
体育锻炼
饮食习惯
吸烟情况
生
活
方
式饮酒情况
职业病危害因素
接触史
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
℃
脉
率
次/分钟
压
左侧
mmHg
右侧
cm
体
重
kg
体质指数
Kg/m2
〔BMI〕
满意2根本满意3说不清楚
4不太满意
5不满意
～
2轻度依赖〔
8分〕
可自理〔0
3分〕
3
中度依赖〔
9～18分）
4不能自理〔≥19分〕
粗筛阴性
粗筛阳性，
简易智力状态检查，总分
老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1每天
2每周一次以上
3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
锻炼方式
1荤素均衡
2荤食为主
3素食为主4嗜盐5嗜油
6嗜糖
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
日吸烟量
平均
支
开场吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒频率
1从不
2偶尔
3经常
4每天
日饮酒量
两
是否戒酒
1未戒酒
2已戒酒，戒酒年龄：
开场饮酒年龄
岁近一年内是否曾醉酒
1是
2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
1无2有〔工种
从业时间
年〕
毒物种类
粉尘
防护措施
1无2有
放射物质
防护措施1无2有
物理因素
化学物质
其他
脏
口
腔
器
功
视
力
能
听
运动功能
眼
底*
皮
肤
巩
膜
淋巴结
肺
心脏
查腹部
下肢水肿
足背动脉搏动
肛门指诊*
乳腺*
外阴
阴道
妇科*宫颈
宫体
其他*
血常规*
尿常规*
空腹血糖*
心电图*
口唇
红润2苍白
3发绀
4皲裂5疱疹
齿列
正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部
无充血2充血3淋巴滤泡增生
左眼
右眼
〔矫正视力：
〕
听见
2听不清或无法听见
可顺利完成
2无法独立完成其中任何一个动作
正常
2异常
2潮红
3苍白
4发绀
5黄染
6色素沉着7其他
2黄染
3充血
4其他
未触及
2锁骨上
3腋窝
桶状胸：
1否
2是
呼吸音：
1正常
罗音：
2干罗音3湿罗音
心率
次/分钟
心律：
1齐
2不齐
3绝对不齐
杂音：
2有
压痛：
有
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
2单侧
3双侧不对称
4双侧对称
*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失
4触及右侧弱或消失□
未及异常2
触痛
3包块
4前列腺异常
未见异常
2乳房切除
3异常泌乳4乳腺包块
异常
血红蛋白__________g/L白细胞_______×
109/L血小板______×
109/L
其他____________________________________
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
_________________mmol/L或___________________mg/dL
1正常2异常□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
辅
大便潜血*
阴性
阳性
助
糖化血红蛋白*
%
检
查
乙型肝炎
外表抗原*
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
肝功能*
白蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L
结合胆红素
肾功能*
血清肌酐
血尿素
mmol/L
血钾浓度
血钠浓度
总胆固醇
甘油三酯
脂*
血清低密度脂蛋白胆固醇
血清高密度脂蛋白胆固醇
胸部X线片*
腹部B超
1正常
B
超*
宫颈涂片*
其
他*
脑血管疾病
未发现
2缺血性卒中
3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发
□/□/□/□/□
肾脏疾病
2糖尿病肾病
3肾功能衰竭
4急性肾炎
5慢性肾炎
现存主要
心脏疾病
2心肌梗死
3心绞痛4冠状动脉血运重建
5充血性心力衰
XX问题
心前区疼痛
7其他
血管疾病
2夹层动脉瘤
3动脉闭塞性疾病
眼部疾病
2视网膜出血或渗出
3视乳头水肿4白内障
5
神经系统疾病
其他系统疾病
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
住院史
住院治疗
情况
家庭
建/撤床日期
病床史
药物名称用法
主要用药2
情况3
名称接种日期
非免疫1
规划预防
接种史2
1体检无异常
2有异常
XX异常1
评价异常2
异常3
异常4
健1纳入慢性病患者XX管理
康
指2建议复查
导3建议转诊
服药依从性
用量用药时间
1规律2连续3不服药
接种机构
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
戒烟
2XX饮酒
3饮食
4锻炼
减体重〔目标
kg〕
6建议接种疫苗
7其他
1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度XX检查。
般居民的XX检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0～6岁儿童无须填写该表。
2．表中带有*号的工程，在为一般居民建立XX档案时不作为免费检查工程，不同重点人群的免费检查工程按照各专项效劳标准的具体说明和要求执行。
对于不同的人群，完整的XX体检表指按照相应效劳标准要求做完相关检查并记录的表格。
3．一般状况
老年人生活自理能力评估：
65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人XX管理效劳
标准附件。
老年人认知功能粗筛方法：
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称〔如铅笔、卡车、
书〕，请您立刻重复〞。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法
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