药房各种药事管理制度Word文档格式.docx

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3．药品采购应以“满需求、高质量、全渠道、两效益”为原则，杜绝伪劣药品流入医院，确保用药安全有效。

4．药品贮存应分类定位，标签清楚，按药品性质分别贮存，对近效期药品要有明显标记，做到勤检查，近期先出，防止药品过期变质。

对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示。

5．调剂、制剂工作环境应整洁有序，当天工作结束后认真做好整理、清场，防止混药事件发生。

6．衡器量具应保持清洁，定位放置，定期由计量监督部门进行计量验证。

7．认真执行《药品管理法》、《处方管理办法》对麻醉药品、毒性药品、精神药品的管理严格按卫生部颁发的有关规定执行。

8．对急救急需药品积极组织采购、供应、保证抢救患者急需用药，药品供应满足率达到95％以上。

9．加强全科药学人员的医德教育，提高服务质量，有计划地安排全科业务人员的专业培训，不断提高业务素质。

10．科室每月进行一次医疗安全学习和讨论，分析可能存在的医疗安全隐患，针对性地提出防范措施。

四、安全防范、卫生管理制度

1．本科各室职工应严格遵守院部有关安全防范工作方面的各项规章制度，各室负责人应对安全工作负责，经常检查监督各项安全措施的落实。

对配备的安全设施及灭火器材定期检查保养，保持完好状态。

2．本科各室对科室内的贵重仪器、设备、药品，尤其是毒、麻、精神、贵重等药品要实行专人负责、重点保护。

严禁以药换药，切实加强反盗窃工作，维护医院利益。

3．各室内严禁吸烟，非本科人员不得擅自出入，不得在科室内会客、聊天、干私活等。

4．下班前做好水、电、电器设备、门窗的安全检查，确保“三防”安全，严格杜绝因疏忽引起的责任事故并作好记录。

5．药剂及相关人员每年进行常规健康检查一次，并建立健康档案，患有传染性疾病者不得从事调剂和制剂工作。

要经常保持个人卫生，做到勤洗、勤换、勤剪、勤理。

6．各室要经常保持室内的清洁整齐。

五、药品质量监督管理制度

1．建立药品质量监督管理小组，各成员做好药品质量信息的收集反馈工作，定期向药品质量监督管理小组报告。

2．定期检查药库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品，做好检查记录。

3．每季度对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，做好相关登记和记录。

4．在药品应用中，如发生严重质量问题或发现伪劣药品，应向药品食品监督管理局及卫生行政部门报告。

5．药品质量信息反馈报告及有关资料，应妥善保存。

、

六、教育培训制度

1．岗前培训：

（1）新人员通过医院的岗前培训后，须通过科室组织的医院药事管理制度和药剂科管理制度的培训。

（2）部门负责人对新人员进行部门工作制度、岗位职责和岗位标准操作规程的理论教育。

（3）部门负责人指定高年资员工带教新人员的岗位操作。

①带教老师示范标准操作。

②带教老师对新员工进行指导，纠正不正确的操作。

（4）科室及部门对新员工考核，成绩记入个人培训档案。

（5）新人员完成医院和科室组织的岗前培训后，要在各工作岗位上进行轮换，以便全面了解和掌握本科的工作。

2．在职教育：

提高和保持药学人员的专业水平和工作能力。

①取得中级以上人员，须参加周期性的继续医学教育活动。

每年必须获得I类学分5-10分、Ⅱ类学分15-20分。

②科室组织本科室成员每月至少一次的业务学习。

③中级以上人员应按要求完成每年1次科内小讲课，授课资料提前上报科室。

④每位药学人员接受医院规定的培训项目。

⑤鼓励、支持药学人员的各种继续教育学习，提高业务人员的综合业务素质。

3．建立人员培训教育档案，内容包括：

姓名、职位、职称、培训时间、培训题目、培训地点等。

4．每年应做好全年教育培训记录，内容要求：

培训时间、培训内容、培训对象、授课者等。

5．每年进行业务知识书面考核。

按照医院绩效考评表，每年对各部门药学人员进行绩效的考核。

将作为药师定级依据。

七、业务学习制度

为提高专业技术人员的专业素质和水平，及时汲取学科新知识、新理论、新技术，现对我科专业技术人员的业务学习作如下规定：

1．年初各部门负责人按需求制定学习计划，计划内容包括：

时间、主讲人、题目，上报科室备案。

2．业务学习内容主要围绕“三基”、药师职称考试用书、药品说明书，及质量控制知识和各种素质培训等。

3．业务学习形式：

个人自学和专题讲座，科室集体业务学习等。

4．每月至少一次的业务学习，具体时间安排视科室具体情况临时确定。

由部门负责人负责通知安排。

原则上不允许请假，如确有原因者，需经过部门负责人的同意，但事后应对学习内容补学。

5．主讲人员精心准备，鼓励主讲人员用PPT形式讲课，每次上课的课件内容或资料上报科室留档。

6．要求参加业务学习人员认真做好学习笔记，提倡现场学术讨论，营造良好的学术氛围。

每年年终将对学习内容进行考核。

八、药剂人员健康管理制度

1．为了贯彻《药品管理法》及其实施条例、《医疗机构药事管理暂行规定》及相关法规，保证药品质量，必须建立药剂科全体人员的健康档案。

2．健康档案由指定的相关部门负责建立、保存、归档。

3．健康检查的对象及时间：

药剂人员及直接接触药品的辅助工作人员，每年至少体检一次。

4．健康检查的项目：

传染病、转氨酶、乙型肝炎两对半指标、胸片、血常规、尿常规、皮肤科、内科、外科等。

体检结果档案交相关部门保管。

5．新进药剂科的药剂技术人员必须体检合格后方可上岗。

6．直接接触药品的工作人员，经检查患有下列疾病者由相关部门提出停止工作的建议并报上级领导批准后调离岗位：

（1）精神病患者。

（2）HBsAg阳性者。

（3）传染病患者。

（4）患有皮肤病可能污染药品者。

治疗痊愈后重返原岗位的，本人提出申请，经有关医疗机构确认，由人事处办理手续，提交药剂科主任安排。

1．奖励制度：

（1）为科室献计献策，提出合理化建议，经实践证明有明显社会效益和经济效益者，酌情给予奖励或表扬。

（2）搞好本职工作同时，主动协助科室工作，并取得一定成绩者，酌情给予表扬或奖励。

（3）为科室工作，受无理打骂，并能坚持搞好科室工作及同事的团结者，给予奖励或表扬。

（4）发现、举报缺陷、事故、或及时杜绝事故隐患者，酌情给予表扬或奖励。

（5）在科室的验收、卫生检查等工作中有突出贡献者，酌情给予奖励或表扬。

（6）在市级以上科研成果评比、专业性比赛等中获奖者，科室给予奖励或表扬。

（7）论文在学术会议上交流、在杂志上发表者，酌情报院部奖励或表扬。

（8）在一年的工作中能做到以下几点者，酌情给予奖励或表扬

①全勤。

②无缺陷、事故。

③团结同志，对患者礼貌服务。

④工作上积极主动。

2．罚款处理：

（1）损害科室名誉，与患者争吵，态度恶劣，造成一定影响者，酌情扣奖金，或报院部处理。

（2）不服从科室负责人分配，影响科室工作，或不能按时完成工作任务者，酌情扣罚奖金，或交院部处理。

（3）旷工、迟到、早退、擅自离岗，造成一定后果者，酌情扣罚奖金或交院部处理。

（4）破坏科室团结、制造事端、或发现缺陷、事故不及时杜绝、造成经济损失者，酌情批评、罚款或报院部处理。

（5）凡违反科室有关规章制度，造成科室财产、药品损失的和设备仪器损坏的，视情节轻重，给予批评、罚款或报院部处理。

十、缺陷事故管理制度

1．凡是由于药学人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管、使用仪器等药学服务过程中，未给患者造成伤害，但造成药品浪费、损坏仪器设备或发生不良反应的错误时，均属缺陷。

2．缺陷分为配方、发药时产生品种规格数量错误、用法用量错误、药品质量不合格、配制错误、检验错误、保管不当、账物不符、药品管理错误等。

3．发生缺陷应立即向负责人汇报并进行登记，内容包括：

发生差错事故的原因、情节及后果、处理的方式、当事人、时间、登记人。

4．发现医疗缺陷应及时报告科主任，并上报医科处。

5．定期汇总缺陷、事故，进行分析，从中吸取教训，制定预防措施，完善操作规程。

6．缺陷事故要作为药学人员绩效工资考核的重要内容之一。

十一、药品遴选制度

根据医院宗旨、患者需求和医院所提供的服务，制定药品遴选制度，严格控制药品种类和规格。

1．药品的遴选原则：

防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选。

2．遴选的药品应与医院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。

3．严格按《处方管理办法》规定执行，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型分别不得超过2种，特殊情况报药事管理委员会论证和审批并备案。

4．在引进新药或新增不同规格的药品时，严格执行《新药审批制度》、《新药申请制

度》。

根据药品的遴选原则，客观评价，淘汰已有的劣势产品，控制药品总量。

5．严格控制临床治疗非必须的辅助性药品的引进。

十二、用药供应目录管理制度

1．根据医院宗旨、患者需求和医院所提供的服务，制定用药供应目录，严格控制药品种类和规格。

（1）原则上同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型分别不得超过2种，特殊情况报药事管理委员会批准备案。

（2）在引进同类新药或新增不同规格的药品时，根据《处方管理办法》安全、有效、经济的原则，客观评价，淘汰已有的劣势产品，控制药品总量。

（3）严格控制临床治疗非必须的辅助性药品的引进。

2．药剂科负责用药供应目录的编制，并根据药事管理委员会的决定进行修订。

（1）用药供应目录原则上每年修订一次，由药剂科依据药事委员会的会议纪要负责统一汇总编写并印制，经药事委员会讨论同意后，在医院内使用。

（2）根据每次药事管理委员会的决定，及时修改医院电脑系统中的用药目录和用药控制权限。

3．药剂科所配备的药品应与用药供应目录中的药品相一致。

当用药供应目录中的药品临时短缺时：

（1）调剂部门联系药库保管员，及时去药库领药或由药库送药。

（2）如药库无库存，由药库采购员联系购买。

（3）医药公司短缺的急救药品，可向其他医院调拨，由药剂科负责联系，行政总值班落实交通工具获取药品。

（4）药学人员及时告知医生或护士药品送达的可能时间。

4．如果住院患者需用用药供应目录以外的药品时：

（1）药学人员接受咨询后，可建议医生使用同等疗效的、用药目录上有的药品：

如果主诊医生仍决定要用用药目录以外的药品，须填写“临时采购药品申请表”，临床科主任签字，药剂科主任根据情况上报药事管理委员会批准后，通知药库零时采购。

（2）药库应及时联系并尽快取得所需药品，同时告知医生或护士药品送达的可能时间。

如因不可抗拒原因延误，及时告知医生或护士。

（3）药库保存所有的临时购药申请报告，必要时由药剂科主任提交药事管理委员会备案。

5．药事管理委员会负责对医院基本用药供应目录和全院药品使用情况进行监督。

（1）每年定期统计在库药品中长期不用（超过6个月）的药品，如非急诊、抢救用药，上报药事委员会备案，作停药处理。

（2）对重点药品（如抗生素）的使用情况及时进行分析；

对新药使用范围和合理性进行监督。

十三、用药错误监测、报告制度

1．用药错误包括以下情形：

处方错误、遗漏用药、用药时间错误、处方权限错误、剂量不符、剂型不符、药品调配错误、给药技术错误、使用降解药品、监测错误、依从性错误等。

2．对用药错误进行监测、报告的目的在于从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训，改进用药环节和培训员工以预防此类错误。

3．医务人员对于在任何环节发现的已经发生的用药错误，都要用规定的表格进行登记，发现用药错误的部门要及时向院有关职能部门报告。

若系之前环节产生的错误，要及时告知当事人，并纠正错误。

4．药品调剂要实行四查十对，落实查对制度。

门诊配方要双检核对，配方后须经核查后方可发出。

5．对已发生的用药错误或用药错误造成的事故，要积极做好善后工作，尽力取得患者谅解和配合，不得借故包庇当事人而出现隐瞒不报、漏报。

6．药剂科每月向医务处上报用药错误登记表，召开差错讨论会，对当月发生的用药错误进行认真讨论，总结经验教训。

7．对于用药错误事件中暴露出的工作人员责任心、工作态度问题，要加以批评教育或给以必要的经济行政处罚。

8．着眼于改进工作，药剂科要对员工进行有计划的相关教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。

十四、药品不良反应监测与不良事件报告制度

1．凡在我院门、急诊和住院期间的患者，因治疗、预防、诊断疾病而使用的药物，在用法、用量、适应症、禁忌症与说明书相符的情况下所发生的有害或严重不适的反应，均属登记和报告的范围。

2．医务人员在诊断、治疗、护理过程中，发现患者出现因用药引起的不良反应，应立刻按照规定的流程处理，在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施，填写药品不良反应报告表呈报临床药学科。

3．医护人员对引起不良反应的可疑药品及输液器具等相关物品，标明日期、厂家、批号等情况，及时留存，必要时送检。

4．医护人员填写不良反应病例报告力求及时、准确、详细，以利于对不良反应病例的分析评价。

5．怀疑药物本身质量问题（如输液热原反应，药物霉变——细菌污染杂物混入等）所引起的患者之不适反应，药剂科要协同相关科室人员共同处理。

（1）调查该产品在本单位其他科室的使用情况，尤其是同批号的安全性。

（2）及时报告有关职能部门或院部。

（3）若疑为群体性药品不良事件或单个不良事件性质严重者应立即向卫生、药监等行政主管部门报告，并及时采取：

①封存、停用该药品。

②送交药品检验单位检测。

③向进供货单位及生产厂家发出通知。

（4）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良事件及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

6．“药品不良反应报告表”除向“药监局药品不良反应监测中心”及上级行政分管部门报告外，对报告人、患者及单位均不予公开披露。

十五、药品数量、金额动态监测制度

1．利用信息库数据每月对药品使用情况进行统计、分析。

2．对单品种的消耗进行上限设定，一般情况下，每月单品种用量金额不得超过药品总金额的1．5％，辅助用药不得超过l％；

每月单品种用量数不超过5000支（瓶、盒），辅助用药不超过3000支（瓶、盒）。

3．抗菌药物和其它用药分两类排序，排序前10名的进行通报。

4．对金额或数量超过设定上限值的药品，第一个月进行通报警示，连续二个月超量的停药处理。

5．对单价昂贵的辅助用药、用量突然增大的个别药品进行跟踪观察，调查其各临床科室的使用分布情况，及时在院内网预警、告诫，防止不合理用药。

若经药事管理委员会认定存在滥用现象的立即给予停药处理、并报院纪委。

十六、药品安全性监测制度

1．为了保障患者的用药安全，进一步规范各环节药品管理，开展药品安全性监测工作。

2．药品使用过程一旦发生不良反应，必须立即采取措施。

按药品不良反应监测／不良事件报告制度处置。

．

3．加强药品不良反应监测的网络建设，努力提高药品不良反应报告的时效性和准确性。

对不良反应发生率较高药品进行重点监测。

4．加强药品采购渠道的管理，确保药品质量的可追溯性，加强药品在养护保管过程中各个环节的质量体系建设，确保药品质量。

5．药学人员要加强处方、医嘱的审核工作，对不适宜用药、错误用药进行干预。

6．加强临床药学工作，促进医、药之间的信息沟通，开展处方点评，努力提高合理用药、安全用药水平。

7．科室每月一次的安全医疗会议对药品安全性监测工作要有总结、分析。

对严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8．对存在药品安全性问题捉出持续改进建议，并追溯改进结果。

十七：

处方点评制度

1．根据《处方管理办法》的精神，我院实行处方点评制度。

2．处方点评工作按卫医管发（2010）28号文件《卫生部关于印发（医院处方点评管理规范（试行））的通知》的要求开展。

3．处方点评的主要内容是针对抗菌药物、中药注射剂、血液制品、肠外营养制剂、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等进行评价分析。

4．对精、麻、毒、放等特殊管理药品的临床使用、保管、使用登记等有关事宜进行定期检查，并根据有关规定、规范进行点评。

5．进行处方点评的主要依据有：

（1）《处方管理办法》——中华人民共和国卫生部令第53号。

（2）《医院处方点评管理规范（试行）》——卫医管发（2010）28号。

（3）《抗菌药物临床应用指导原则》。

（4）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》一一卫办医政发（2009）38号文件。

（5）《普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》。

（6）《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》。

（7）《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）》。

（8）《麻醉药品和精神药品管理条例》——2005年8月3日国务院令第442号。

（9）《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》——卫医发（2005）438号。

（10）《关于做好麻醉药品、精神药品使用和管理工作的通知》——浙卫发（2005）320号。

（11）《浙江省医疗机构麻醉药品、精神药品管理实施细则》——浙药质字[2008]第2号。

（12）《麻醉药品临床应用指导原则》——卫医发[2007]138号。

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（13）《精神药品临床应用指导原则》——卫医发[2007]139号。

6．医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会指导下，由医疗质量管理部门和药剂科共同组织实施。

7．在药物与治疗学委员会（组）下建立由药学、临床医学、临床微生物学、医疗质量管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

8．药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，定期收集门诊处方、病区医嘱在日常工作中遇到的不合理处方。

9．每月上、下半月分别抽查一天的门诊处方，将典型的不合理处方进行登记，汇总分析后上报门诊办公室。

10．病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1％，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。

11．每季度对不合理用药的处方进行点评，结果及时上报职能部门。

十八、药物咨询制度

1．医院药物咨询服务是临床药学工作的重要组成部分。

药剂科应通过提供优质药学服务、解答药学疑问、提供合理用药信息来树立药学人员良好的形象。

2．药物咨询窗口应配备专职或兼职药学人员及必要的设施。

3．工作人员要认真负责，努力掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。

4．主动向患者、医师、护士和公众发放合理用药宣传材料，面对面或通过电话向相关人员解答有关药物咨询的问题。

5．针对不同咨询对象，从不同角度有侧重地向其提供合理用药信息，即有针对、有侧重地回答不同人群的问题，对特殊人群应提示其用药过程中需注意的问题。

回答问题应认真、仔细，通俗易懂；

注意交流技巧；

尊重咨询者及其隐私权。

6．严禁对于咨询问题推诿，对不能确切回答的问题，应积极寻求答案，进行恰当地回答。

当面不能回答时，充分利用信息资源或在请教临床医学专家或其他药学专家后，通过电话尽快给予回复。

十九、药品效期管理制度

1．编制近效期药品进货计划的原则应分次少量，对用量小、效期短的药品，其存量不宜超过一个月用量。

按规定在醒目位置悬挂效期药品标示牌。

2．加强验收，应特别注意其外观是否正常，有效期是否清楚，包装是否完整、规范。

3．指定责任心强、经验丰富的专业人员管理，按其性质须分别贮存于常温下，阴凉处或冰箱内，每月全面检查一次。

4．近效期药品应有明显标记，领发及使用原则应掌握“近期先出，陈货不尽，新货不出”的原则。

5．药品效期在十二个月内的，须对应有效期药品标示牌；

药品效期在6个月内的，每月10日前填报效期药品监控表，各部门之间相互调整，效期内尽早使用或药剂科统一退库处理；

药品效期在三个月内的，应及时向各科室发出近期失效药品通知单，报科主任以便及时处理。

6．超过有效期的药品或在有效期限内怀疑有质量问题者，停止发出，或送当地药检部门检查合格后方可使用。

对过期药品及送检报告为不合格的，按规定手续处理，不得随便丢弃。

二十、药品经济管理制度

医院药品应按卫生部的要求，实行“金额管理，数量统计，实领实销”。

具体要求为

1．药品应做好进出库的统计，做到正确、及时，按时送报。

2．药品入库通过验收入库单（附发票）、出库通过领单，做好进、销、存的统计，有关金额核算由财务部门负责。

3．药品调价填写调价单。

单价调高、调低作为政策性盈利或亏损处理。

5．药库对库存药品应随时核对，按双月盘点，账物应相符。

如有差错应查明原因及时处理。

6．药品库存量一般不超过二个月消耗，药品的入库验收应货到至次日内完成，以便质量等问题的及时处理，避免经济损失。

二十一、药品价格管理制度

1．凡在本医院销售的药品必须严格执行国家及省市价格分管部门制定的药品价格政策，切实维护患者的合法利益。

2．对集中招标、挂网、备案采购的药品，按照浙江省医疗机构药品作价办法执行。

3．对国家、省市相关物价部门调整的药品价格，按照《浙江药品价格》及相关法定调价依据，接到通知后，及时更新药品价格，并将调价品种、数量制表汇总上报。

4．为了增加药品价格的透明度，除了病区打印每日清单外，对药品价格实行公示。

5．药品价格管理实行部门负责制，药品价格出现差错，视情况给予有关部门负责人及直接责任人批评和经济处罚。

二十二、药品调剂质量监控制度

1．药剂科建立药品调剂质量管理小组。

小组人员包括：

药剂科主任、药房组长、质控员。

实行药品从请领、贮