云南昆钢医院病历书写质量监控考核办法版Word下载.docx

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第四条打印病历统一用小四号宋体字、A4纸打印，按病历书写规范的格式排版。

打印字迹为黑色，手写签名应清楚易认。

第五条病历使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等才可以使用外文。

第六条病历书写必须使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条医师在病历书写过程中出现错字时，用病历书写笔在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，在空白处书写修改后的内容，并紧随其后用括号注明修改时间，修改人签名。

上级医师以相同方法用红墨水笔修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任和权力，修改方式同上，但必须用红墨水笔在规定的时限内修改。

第八条实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院医务人员在病人入院24小时内审阅、修改并签名。

第九条　病历记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，时间采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，由其书面授权人员签字。

必须有填写完整的《患者授权委托书》。

第十一条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当有《对患者实施保护性医疗家属申请书》，并将《对患者实施保护性医疗家属申请书》置于病历夹首页，让全科医务人员、医务科、病案室都知道此申请书内容，并对患者保密。

第十二条患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第十三条为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签署意见的情况下，可由医院负责人或者授权人批准实施相应诊疗救治措施，病历内必须收集填写完整的《患者紧急情况领导批准实施救治书》。

第十四条病人入院24小时内必须有患者或授权人签字确认的《患者基本信息》。

第十五条因受伤住院的患者，入院3个工作日内必须有患方填写完整的《患者受伤经过说明》并签名认可。

第十六条辅助检查资料收集及时完整、归类整齐、项目标识清楚。

第十七条病历填写无空格、病历资料内病人信息必须始终保持一致。

第二章入院记录书写质量监控考核条款

（共7条单项否决条款）

第十八条入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；

24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条　入院记录要求及内容。

（一）患者一般信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者）完整并与整份病历记录信息相一致。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉罗列症状不能超过2个，字数不超过25个汉字，能导致第一诊断，主诉使用医学术语，不用诊断名称代替主诉。

（三）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，有与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：

记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，应在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况评价、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是病人提供入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，并请患方提供辅助检查报告原件或其签名确认的复印件。

（九）初步诊断为多项时，应当主次分明。

对症状或体征原因（性质）待查的病例应列出可能性较大的诊断。

（十）入院记录完成时间应记录到分钟。

（十一）书写入院记录的医师签名并注明职称，字迹必须清楚、可辨。

第二十条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构同一科室时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；

现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史，我院一般不主张写此记录，仅限科室相对长期住院需办理出院周转的病人可写再次或多次入院记录。

第二十一条24小时内入出院记录。

内容应包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十二条24小时内入院死亡记录。

内容应包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第三章病程记录书写质量监控考核条款

（共32条单项否决条款）

第二十三条　病程记录内容应包括患者的病情变化情况、重要的辅助检目的，检查结果及临床意义分析、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等，病情变化必须用客观体征进行描述，禁止单纯使用判断、评价性语言，如“病情好转”、“病情明显好转”、“加重”、“危重”、“减少”等。

（一）首次病程记录必须在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容应包括病例特点、拟诊讨论（诊断及诊断依据；

鉴别诊断及鉴别依据）、诊疗计划等。

首次病程记录应另起一页书写，第一行居中书写“首次病程记录”字样；

另起一行顶格书写首次病程记录时间到分钟；

第三行缩进两字书写患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、诊查时间（或抢救时间）、诊查地点（病床、医生办公室、抢救室等）。

必须注意入院时间与诊查时间的逻辑关联性，与护士体温单记载的入院时间的一致性。

1.病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断名称及诊断依据；

鉴别诊断名称及鉴别依据）:

①根据病例特点，可得出初步诊断的就书写初步诊断病名，并在初步诊断病名后按病史、阳性体征、阳性辅助检查资料的顺序罗列诊断该病的依据。

疾病诊断名称、手术及各种治疗操作的名称必须符合ICD-10、ICD-9-CM-3标准和编码原则。

②鉴别诊断：

将需要进行鉴别的诊断病名按倾向大小顺序逐一罗列，在罗列的每一个病名后面分析：

“提出该诊断进行鉴别的原因和该诊断不能成立的理由”；

并提出为排除该诊断需进行的检查项目。

③对诊断不明的病例直接写出×

×

症状（或体征）原因（或性质）待查，并将最可能的诊断病名罗列在第一位，在罗列的每一个诊断病名后面分析提出该诊断的原因和不能诊断的理由；

并提出为协助该诊断的下一步检查计划。

3.诊疗计划：

提出具体的检查及治疗措施的安排。

（二）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须有经治医师在24小时内审核、用红墨水笔修改并签名。

书写日常病程记录时，首先顶格标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，每天至少记录1次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。

新入病人头3天每日至少有1次病程记录。

手术及各种有创操作后的病人3天内至少每日有1次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

1.患者入院48小时必须有科室质控医师或科主任、副主任医师的查房记录。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

2.每周不少于一次质控医师或科主任、或具有副主任医师以上职称医师的查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

格式为在记录时间后用红笔注明查房上级医师的姓名及职称（或职务），查房上级医师必须在72小时内审核自己的查房记录，用红墨水笔在空白处修改并保持原记录清楚、可辨。

上级医师在记录医师签名前空白处用红墨水笔注明审核修改日期签全名。

（四）疑难病例讨论记录由科主任（质控医师）或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；

接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在接到会诊申请后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见采纳执行情况，具体按《云南昆钢医院会诊管理暂行规定》（医字【2009】1号）执行。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

须另页书写，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

麻醉术后访视与麻醉前访视记录同在一页记录。

内容包括患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录（或出院证）是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、可操作执行的出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后6小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任（质控医师）或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）危重病患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟（由护理部另行制订考核细则）。

第四章履行告知义务，尊重患者（方）知情选择条款

（共11项单项否决条款）

第二十四条　护士工作站办理入院手续时必须请患者签两份《云南昆钢医院病房管理同意书》一份留存病历，一份交患者收阅。

第二十五条　在患者入院24小时内，必须有书面告知患者入院诊断、诊疗计划、疾病的危险和诊治可能的风险。

从他科转入的病人亦必须在24小时内将转科诊断、诊疗计划、疾病的危险和诊治可能的风险书面告知患者（方）。

第二十六条对患者进行任何有创诊疗操作，都必须具有患者（方）签字的书面知情同意书；

必须具有患者（方）签字的书面知情同意书方可进行化疗。

第二十七条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十八条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十九条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第三十条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第三十一条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第三十二条《植入异物知情同意书》，应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、植入指征、植入方式、植入物名称、生产企业、价格、医保承担费用比例、产品识别码等。

第三十三条贵重药品使用知情同意书，应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、贵重药品使用必要性、风险、价格、医保承担费用比例等。

第三十四条出院病历必须有病人签字的《出院通知书》，死亡病人必须有患者家属签字的《死亡通知书》。

第五章辅助检查报告单条款

（共2条单项否决条款）

第三十五条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员手写签名等。

患者提供的辅助检查资料如系复印件，须经患者签名确认并注明提供日期。

化验检查报告单按时间顺序呈叠瓦状粘贴，在左上角标注化验项目及日期，结果正常用病历书写笔填写，异常用红墨水笔填写。

第三十六条辅助检查申请单填写病人信息（姓名、性别、年龄、住院病历号、医保卡号、诊断等）必须准确，检查项目（部位、方式）和检查目的书写明确。

辅助检查申请单应有本院医师审核签名方为有效。

第六章其他条款

（2条单项否决）

第三十七条　医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱开具时间与病人入院时间、病情变化时间、诊查病人时间、处治时间必须有逻辑关联性，并能反映诊查、处治的及时性。

医嘱内容应当准确、清楚，用药医嘱符合处方书写规范。

每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时，在需要取消的医嘱上用红色墨水笔标注“取消”字样并签名，具体格式由护理部规定并考核。

各种检查、治疗收费记录必须与医嘱一致。

第三十八条体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等，体温单信息应每页保持一致并与其他记录信息一致（由护理部考核）。

第三十九条一类手术切口患者预防使用抗菌药物、危重患者使用特殊抗菌药物必须记录使用指征。

抗菌药物品规选择、联合用药的适应症及联合方式、用药时机、输液载体、速度、频度、疗程均应符合抗菌药物临床应用指导原则与病情诊断。

第四十条住院病案首页按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《云南省卫生厅关于印发住院病案首页附页的通知》（云卫发〔2012〕407号）的规定书写。

1.准确理解填写首页各项目，不能空项。

（特殊情形不能填写的除外）。

2.转科病人在他科的诊断作为其他诊断填写，不能漏填诊断。

3.对主要诊断（只能有一个）及其他诊断正确进行ICD-10编码，对诊疗操作进行ICD-9-CM-3编码。

4.必须有科主任及