福安湾坞镇330Word格式文档下载.docx

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（一）事故相关单位基本情况

1.福安市水利投资有限公司（以下简称福安水投公司），成立于2015年11月12日，位于福安市棠兴路806号17层，法定代表人、总经理：

林桂安，董事长：

陈祥基。

注册资本：

叁仟玖佰陆拾壹万肆仟捌佰圆整；

营业期限：

2015年11月12日至2035年11月11日；

统一社会信用代码：

91350981MA344E129W；

登记机关：

福安市市场监督管理局；

经营范围：

水利投资管理，水的生产与供应，水力发电，水利资源综合利用开发，水利工程设计、施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.山东安澜工程建设有限公司（以下简称山东安澜公司），成立于1999年4月26日，位于聊城市东昌府区昌润北路59号，法定代表人、董事长：

杨德生。

壹亿叁仟贰佰万圆整；

9137150026714212019-2；

聊城市工商行政管理局；

水利水电工程、市政工程、房屋建筑工程、水利水电工程的维修、养护，公路桥涵工程施工，建筑材料、建筑工程机械购销（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2018年11月22日，取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《水利水电工程施工总承包壹级建筑业企业资质证书》。

3.福建天水工程管理有限公司（以下简称福建天水公司），成立于2003年7月23日，位于厦门现代物流园区港中路1690号万翔国际商务中心33#楼8楼806室，法定代表人、董事长：

陆淑文。

贰仟万圆整；

91350200751393423U；

厦门市市场监督管理局；

商事主体的经营范围、经营场所、投资人信息、年报信息和监管信息等请至厦门市商事主体登记及信用信息公示平台（网址：

）查询，经营范围中涉及许可审批经营项目的，应在取得有关部门的许可后方可经营。

（二）事故现场基本情况

事故现场位于福安市湾坞镇的湾坞二期垦区中闸除险改建工程项目建设工地，事故地点为该工程建设工地东侧临时替代堤北段，临时替代堤西侧为在建水闸，北侧为该工程建设工地进场道路，临时替代堤以土方回填的方式填筑而成，高为5米，宽为3米，坡比为1∶2，事故车辆重型自卸货车（闽A39179）侧翻滚落在临时替代堤底部。

（详见图1）

图1事故现场照片

（三）建设项目概况

湾坞二期垦区中闸除险改建工程建设单位为福安水投公司，施工单位为山东安澜公司，监理单位为福建天水公司，建设内容为：

内港铺盖、闸室、外海消力池、海漫及抛石防冲槽、上部结构及启闭房、管理房等建筑物，闸室段全长14米，水闸共3孔，单孔宽4米，总过水净宽12米、总宽度16.8米。

2018年2月25日，福安水投公司与山东安澜公司签订《湾坞二期垦区中闸除险改建工程施工合同》；

2018年4月1日，福安水投公司与福建天水公司签订《湾坞二期垦区中闸除险改建工程监理合同》。

（四）抢救记录情况

患者陈光兴，男，44岁，以“车外伤后人事不省40分钟”为代诉求诊“120”。

16时10分，“120”到达现场，查体：

P，R，SPO2均测不出，意识丧失，双侧瞳孔散大固定约6.0mm，对光反射消失，颈动脉搏动消失，无呼吸。

胸骨塌陷，胸腹部皮肤青紫，于16时13分描记心电图呈一直线，告知患者同事，宣布死亡。

（摘自《闽东医院急诊科急诊抢救记录单》部分）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年3月30日上午，湾坞二期垦区中闸除险改建工程参建三方（建设单位福安水投公司、施工单位山东安澜公司、监理单位福建天水公司）召开专题会议，商议决定采用黄土混砂填筑的方式填筑一道高5米、宽3米的临时替代堤。

3月30日14时许，开始运土填筑作业；

15时30分许，陈光兴驾驶重型自卸货车（闽A39179）进场准备卸土方时，车辆左侧后轮（车头方向为前）下陷，车辆往左侧倾斜，驾驶员陈光兴打开驾驶室门（车身左侧）跳车逃生，被翻倒的车子压住受伤；

16时13分，经闽东医院“120”医务人员现场抢救无效，宣布死亡。

（二）事故救援及评估情况

1.事故救援情况

事故发生后，现场人员刘立周、郑锦塘、罗添贤等人马上跑到翻倒的车辆周边寻找陈光兴，发现陈光兴被压在车下，立即拨打“120”急救电话和“110”报警电话，并向项目部向项目经理沈培、福安水投公司项目负责人、监理单位总监等人报告事故情况，接到报告后，众人立即赶到现场，指挥现场的挖掘机抬起重型自卸货车（闽A39179），将受伤的陈光兴救出进行急救，同时将事故情况上报湾坞镇和福安市应急局。

接到事故报告后，福安市委市政府高度重视，立即批示，妥善做好善后处置，尽快查明事故原因。

福安市应急局接报后立即组织人员赶赴现场，会同福安市公安局、湾坞镇等单位的工作人员开展应急处置和事故调查。

2.事故应急救援评估

此次事故救援先期响应及时，事故救援比较迅速，现场处置得当，救援开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成陈光兴1人死亡，直接经济损失120万元（截至2019年7月15日）。

死者：

陈光兴，男，汉族，身份证号35222619********31，户籍地址：

福建省福安市湾坞镇徐江村，系重型自卸货车（闽A39179）驾驶员。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

湾坞二期垦区中闸除险改建工程临时替代堤土方填筑未采取分层铺土、分层碾压的作业方式，作业车辆在未压实的回填土上方作业发生下陷倾倒，驾驶员陈光兴往车辆倾倒方向跳车逃生时被翻倒的车辆压住受伤，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.山东安澜公司落实安全生产主体责任不到位，未制定湾坞二期垦区中闸除险改建工程临时替代堤土方填筑作业专项施工方案；

施工现场安全管理不到位，对施工现场安全隐患分析不到位，未落实有效安全防护措施；

未对重型自卸货车（闽A39179）驾驶员陈光兴进行进场作业前的安全教育培训，未签订安全生产责任状；

未向陈光兴等从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，是造成事故发生的间接原因之一。

2.福安水投公司落实安全生产主体责任不到位，未与山东安澜公司签订建设项目补充协议和安全管理协议，在未落实安全施工措施的情况下增加临时替代堤土方填筑项目；

未健全本单位的安全生产责任制；

未制定生产安全应急预案管理制度和外委（外包）工程安全管理制度；

未制定2018年和2019年度安全生产教育培训计划；

主要负责人未经过安全教育培训并取得安全合格证，是造成事故发生的间接原因之一。

3.福建天水公司，未督促山东安澜公司制定湾坞二期垦区中闸除险改建工程临时替代堤土方填筑作业专项施工方案，是造成事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

事故调查组通过对事故进行调查、取证和分析，认定福安市湾坞镇“3·

30”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

陈光兴，安全意识淡薄，自我保护意识不强，在车辆发生倾倒时逃生自救方式不当，往车辆倾倒方向跳车逃生，导致其被倾倒的车辆压住受伤死亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）有关责任人员的处理建议

1.林桂安，男，汉族，户籍地：

福建省福安市城北街道公园路，身份证号：

35222619********36，福安水投公司法定代表人、总经理，作为福安水投公司法定代表人、总经理、主要负责人，履行法定的安全生产工作职责不到位，未健全本单位的安全生产责任制；

未经过安全教育培训并取得安全合格证，对本起事故的发生负有领导责任。

2019年5月8日，福安市人民政府对福安水投公司林桂安进行安全生产工作约谈，建议：

由福安市城市建设投资集团有限公司按照企业内部相关规定予以处理。

2.陈祥基，男，汉族，户籍地：

福建省福安市城南街道东大路，身份证号：

35222619********31，福安水投公司董事长，作为福安水投公司实际控制人，履行法定的安全生产工作职责不到位，未健全本单位的安全生产责任制；

2019年5月8日，福安市人民政府对福安水投公司陈祥基进行安全生产工作约谈，建议：

3.沈培，男，汉族，户籍地：

山东省聊城市东昌府区昌润北路，身份证号：

64032219********5X，山东安澜公司施工处处长，作为湾坞二期垦区中闸除险改建工程项目部的项目经理、主要负责人，落实安全生产“一岗双责”和督促检查本单位的安全生产工作不到位；

落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则不到位，对本起事故的发生负有领导责任，建议：

由山东安澜工程建设有限公司按照企业内部相关规定予以处理。

4.陆淑文，男，汉族，户籍地：

福建省厦门市海沧区沧林东一里，身份证号：

36252519********19，福建天水公司法定代表人、总经理，作为湾坞二期垦区中闸除险改建工程总监，未督促山东安澜公司制定湾坞二期垦区中闸除险改建工程临时替代堤土方回填施工方案，对本起事故的发生负有责任，建议：

由福安市水利局对其进行安全生产工作约谈。

（三）对有关责任单位实施行政处罚及问责建议

1.山东安澜公司，落实安全生产主体责任不到位，未制定湾坞二期垦区中闸除险改建工程临时替代堤土方填筑作业专项施工方案；

临时替代堤土方填筑时未采取分层铺土、分层碾压的作业方式；

未对重型自卸货车（闽A39179）驾驶员陈光兴进行进场作业前安全教育培训和签订安全生产责任状；

未向陈光兴等从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对本起事故的发生负有责任，建议：

由福安市应急局对其进行罚款的行政处罚。

2.福安水投公司，落实安全生产主体责任不到位，未和安澜公司签订建设项目补充协议和安全管理协议，落实安全施工措施的情况下，增加临时替代堤土方填筑项目；

主要负责人未经过安全教育培训并取得安全合格证，对本起事故的发生负有责任，建议：

由福安市应急管理局对其进行罚款的行政处罚。

3.福建天水公司，未督促山东安澜公司制定湾坞二期垦区中闸除险改建工程临时替代堤土方填筑作业专项施工方案，对本起事故的发生负有责任，建议：

由福安市水利局依据有关规定对其进行处理。

4.湾坞镇人民政府，实行安全生产“属地管理”和“一岗双责”分解落实不够到位，对辖区内建设项目的安全生产工作监督检查不够深入，建议其向福安市人民政府做出书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）山东安澜公司。

应深刻吸取本起事故的教训，一是健全本单位的安全生产责任制；

二是及时制定安全生产教育培训计划，加强对从业人员的安全生产教育培训，特别是建设项目从业人员的安全生产教育培训；

三是加强在建工程项目部的管理，加强安全管理和监护，做到有方案、有措施、有培训、有监护，防止类似事故发生。

（二）福安水投公司。

要深刻吸取本起事故的教训，进一步健全安全生产责任制，一是制定生产安全应急预案管理制度和外委（外包）工程安全管理制度；

二是及时制定安全生产教育培训计划，加强对从业人员的安全生产教育培训；

三是主要负责人参加安全教育培训并取得安全培训合格证，防止类似事故发生。

（三）福建天水公司。

要深刻吸取本起事故的教训，进一步完善本单位的监理机制，加强落实对本单位所负责的在建工程的监理工作职责，防止类似事故发生。

（四）福安市水利局。

要深刻吸取本起事故的教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，落实安全生产“一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加大辖区内建设项目的安全排查检查,避免类似事故发生。

（五）湾坞镇人民政府。

要深刻吸取本起事故的教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，落实安全生产“一岗双责”和实行“属地管理”、“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加大辖区内建设项目的安全排查检查，避免类似事故发生。

附件：

30”一般车辆伤害事故调查组签名表

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30”一般车辆伤害事故

调查组签名表